周秋香，唐國(guó)熙，楊永煌，鄭建敏

福建省莆田市第一醫(yī)院 (福建莆田 351100)

呼吸窘迫綜合征是一種臨床較為常見(jiàn)的早產(chǎn)兒并發(fā)癥。患兒若未得到及時(shí)有效的救治，隨著呼吸困難癥狀的加重，其生存率會(huì)不斷降低。機(jī)械通氣是目前臨床治療該病的重要方法，可有效改善患兒呼吸困難的癥狀，但若通氣模式選擇不當(dāng)，可對(duì)患兒機(jī)體功能造成一定的損傷，影響其預(yù)后[1]。壓力控制通氣模式和容量保證通氣模式是臨床較為常見(jiàn)的兩種機(jī)械通氣方案。其中，壓力控制通氣模式的通氣壓力較為穩(wěn)定，可在一定程度上降低氣壓傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但由于早產(chǎn)兒氣道的阻力和順應(yīng)性會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生較大的變化，進(jìn)而可導(dǎo)致潮氣量不斷增加，增加容量傷的發(fā)生率[2]；而容量保證通氣模式可有效彌補(bǔ)壓力控制通氣模式的不足，通過(guò)調(diào)節(jié)吸氣峰壓的方式，預(yù)設(shè)合適的潮氣量，進(jìn)而確保機(jī)械通氣治療期間，潮氣量處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，降低患兒容量傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]?；诖耍狙芯恐荚谶M(jìn)一步探討容量保證通氣模式在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征患兒中的應(yīng)用效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2021年2月我院收治的80例呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，根據(jù)機(jī)械通氣模式的不同將患兒分為對(duì)照組與觀察組，各40例。對(duì)照組男22例，女18例；胎齡28～31周，平均(29.63±0.75)周；出生體質(zhì)量1 500～2 400 g，平均(1 963.25±173.55)g。觀察組男21例，女19例；胎齡28～31周，平均(29.68±0.79)周；出生體質(zhì)量1 500～2 400 g，平均(1 963.33±173.64)g。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《兒科學(xué)》(第9版)[4]中早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；胎齡≤32周，出生體質(zhì)量≤1 500 g；出生后72 h內(nèi)必須接受機(jī)械通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性心臟病、代謝性疾病、先天畸形、胎糞吸入綜合征、敗血癥等疾??；圍生期出現(xiàn)重度窒息情況；接受機(jī)械通氣治療期間，氣管導(dǎo)管漏氣程度超過(guò)30%；治療期間需轉(zhuǎn)換為高頻振蕩機(jī)械通氣模式；氣管拔管失敗，需二次插管上機(jī)。

1.2 方法

兩組均采用常規(guī)治療措施，即出生后12 h內(nèi)，經(jīng)氣管滴入100 mg/kg注射用牛肺表面活性劑(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052128，規(guī)格：70 mg)；同時(shí)用呼吸機(jī)(南京晨偉醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：CWH-2020)對(duì)兩組進(jìn)行機(jī)械通氣治療；初始模式均為同步間歇正壓通氣，將吸氣時(shí)間設(shè)置在0.3～0.4 S，呼吸頻率控制在50～60次/min，吸氣峰壓≤25 cmH2O，呼氣末正壓控制在5～7 cmH2O，呼氣流速控制在8～10 L/min。

兩組進(jìn)入撤機(jī)階段后，對(duì)照組轉(zhuǎn)換為壓力控制通氣模式，直至成功拔管撤機(jī)；設(shè)置最低吸氣峰壓，將潮氣量維持在4～5 ml/kg之間；設(shè)置最低吸入氧濃度，將脈搏氧飽和度維持在90%～95%。

觀察組轉(zhuǎn)換為容量保證機(jī)械通氣模式，直至成功拔管撤機(jī)；根據(jù)患兒出生體質(zhì)量設(shè)置潮氣量，如超過(guò)1 000 g，則設(shè)置為4 ml/kg；如在800～1 000 g之間，則設(shè)置為5 ml/kg；將25 cmH2O設(shè)置為吸氣峰壓報(bào)警上限，設(shè)置最低吸入氧濃度，將脈搏氧飽和度維持在90%～95%。

兩組均需根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，確保以最低呼吸機(jī)參數(shù)將患兒動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)維持在正常范圍內(nèi)，即酸堿度為7.25～7.40，二氧化碳分壓為40～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧分壓為50～70 mmHg；當(dāng)患兒吸入氧濃度下降至0.3，吸氣峰壓下降至15 cmH2O，呼氣末正壓下降至5 cmH2O，且動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)維持在正常范圍內(nèi)時(shí)，可考慮進(jìn)入撤機(jī)階段。

拔除氣管插管指征：當(dāng)患兒吸入氧濃度逐漸下降至0.3，平均氣道壓逐漸下降至8 cmH2O，且能維持8 h以上無(wú)呼吸費(fèi)力情況，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)維持在正常范圍內(nèi)，則可拔除氣管導(dǎo)管，并更換為經(jīng)鼻間歇正壓通氣；同時(shí)，可根據(jù)患兒實(shí)際情況逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)氣道正壓通氣，以高流量鼻導(dǎo)管進(jìn)行吸氧；最后，逐漸停氧。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)比較兩組氣管拔除前呼吸機(jī)參數(shù)，包括平均氣道壓及吸入氧濃度。(2)比較兩組氣管拔除前動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，包括酸堿度、二氧化碳分壓及氧分壓。(3)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括氣胸、支氣管肺發(fā)育不良(broncho pulmonory dysplasia，BPD)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis of newborn，NEC)及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)等。(4)比較兩組病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 氣管拔除前呼吸機(jī)參數(shù)及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)

觀察組平均氣道壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組吸入氧濃度、酸堿度、二氧化碳分壓及氧分壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組氣管拔除前呼吸機(jī)參數(shù)及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率

兩組氣胸、BPD、ROP、NEC、VAP發(fā)生率及病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較[例(%)]

3 討論

早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)病原因?yàn)榛純悍闻荼砻娴幕钚晕镔|(zhì)缺乏，導(dǎo)致肺泡塌陷，誘發(fā)呼吸困難等癥狀。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)吐沫、呻吟、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重危及其生命安全，故臨床提倡應(yīng)盡快使用外源性肺表面活性物質(zhì)及機(jī)械通氣療法對(duì)患兒進(jìn)行治療[5-6]。近年來(lái)，臨床對(duì)機(jī)械通氣的研究不斷深入，有研究人員發(fā)現(xiàn)，該治療方式可挽救早產(chǎn)呼吸窘迫綜合征患兒的生命，但在治療過(guò)程中不同的通氣模式可在一定程度上增加患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。

目前，在機(jī)械通氣治療中，壓力控制通氣模式較為常見(jiàn)，可有效改善患兒的自主呼吸功能，但通氣效果會(huì)受到氣道阻力、呼吸頻率、肺泡順應(yīng)性等因素的影響；容量保證通氣模式是臨床較為常見(jiàn)的肺保護(hù)性通氣手段，可彌補(bǔ)壓力控制通氣模式的不足，有效減輕呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，保證患兒在機(jī)械通氣治療中的通氣效果[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組平均氣道壓明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組吸入氧濃度、酸堿度、二氧化碳分壓及氧分壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該結(jié)果表明容量保證通氣模式可有效降低早產(chǎn)呼吸窘迫綜合征患兒的平均氣道壓，穩(wěn)定其動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。其原因?yàn)?，容量保證通氣模式可提高患兒肺順應(yīng)性，自動(dòng)調(diào)節(jié)其在機(jī)械通氣治療過(guò)程中的送氣流速，不斷延長(zhǎng)其吸氣時(shí)間，當(dāng)其目標(biāo)潮氣量達(dá)到合理范圍時(shí)，再根據(jù)設(shè)定的壓力上限值調(diào)節(jié)吸氣峰壓，從而可使整個(gè)機(jī)械通氣過(guò)程更為平緩、穩(wěn)定，改善患兒腦氧合，降低平均氣道壓，穩(wěn)定動(dòng)脈血?dú)鈁9-10]。本研究結(jié)果顯示，兩組氣胸、BPD、ROP、NEC、VAP發(fā)生率及病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？芍萘勘ＷC通氣模式在早產(chǎn)呼吸窘迫綜合征患兒中具有一定的安全性。其原因?yàn)椋萘勘ＷC通氣模式具有定時(shí)、限壓、持續(xù)氣流、容量控制等優(yōu)點(diǎn)，可充分應(yīng)用最低的氣道壓力，維持潮氣量的穩(wěn)定，進(jìn)而降可低患兒容量傷和壓力傷等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后[11-12]。此外，容量保證通氣模式還可根據(jù)患兒實(shí)際情況設(shè)定目標(biāo)潮氣量，并進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，以確保預(yù)設(shè)的潮氣量與實(shí)際潮氣量相符，從而減少患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生率，保障其治療安全。

綜上所述，容量保證機(jī)械通氣模式在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征患兒中的應(yīng)用效果確切，且具有一定的安全性，可顯著降低患兒平均氣道壓。