張海峰 朱翰林 張梅花 余日勝 馮 波

胰腺癌是最常見(jiàn)的胰腺惡性腫瘤，約占胰腺外分泌腫瘤的85%；胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤居第二位，發(fā)病率占胰腺腫瘤的1%～2%[1]。腫瘤的強(qiáng)化程度是鑒別胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（PNET）與胰腺癌（PDAC）的重要影像征象。PNET 典型的影像表現(xiàn)是動(dòng)脈期高強(qiáng)化，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道41.5%的PNET 未表現(xiàn)為動(dòng)脈期高強(qiáng)化，尤其是G2、G3 級(jí)具有惡性征象時(shí)更難以與PDAC 鑒別[2-4]。MRI 灰階比值可以反映信號(hào)強(qiáng)度的差異，目前已應(yīng)用于腎上腺、腎臟腫瘤等方面，但是在胰腺方面的研究較少，并且多數(shù)研究是從DWI 圖像及非強(qiáng)化模式下研究[5-6]。本研究采用MRI 灰階比值鑒別PNET 與PDAC 在T1 平掃及增強(qiáng)各期的差異，為兩者精準(zhǔn)鑒別診斷提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 搜集2015 年1 月至2021 年10 月經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院病理證實(shí)并行MRI檢查的PNET G2、G3 級(jí)和PDAC 病例，除外運(yùn)動(dòng)偽影大、圖像顯示欠清的病例，最后納入PNET 37 例，其中G2 級(jí)31 例，G3 級(jí)6 例；PDAC 52 例。PNET 患者男19 例，女18 例，年齡23～81 歲；PDAC 患者男性28 例，女性24 例，年齡40～82 歲。

1.2 檢查方法 患者采用GE Signa Excite 3.0 T磁共振掃描儀檢查。所有病例均行MR 平掃后多期增強(qiáng)掃描。掃描范圍：自膈頂切線水平致腎臟上緣水平。常規(guī)軸位壓脂LAVA T1WI、FSE T2WI、SE-EPI DWI 掃描及LAVA 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)對(duì)比劑為釓噴替酸葡甲胺Gd-DTPA（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10860002），劑量0.2 mL/kg 體質(zhì)量，速率2 mL/s，肘靜脈推注后16～20 s 行第一次掃描，重復(fù)掃描3～4 次，每次掃描間歇5～10 s，120 s 行延遲期掃描。

1.3 圖像分析 由兩名高年資主治醫(yī)師診斷后共同對(duì)圖像進(jìn)行測(cè)量，當(dāng)意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，分析討論達(dá)成一致。分別測(cè)量T1 平掃及增強(qiáng)各期相同層面、相同位置的瘤體與正常胰腺組織的MRI 灰階值。取病灶近胰頭側(cè)正常胰腺組織，避免由于腫瘤引起的遠(yuǎn)端胰腺的慢性炎癥的影響，并且測(cè)量時(shí)避開(kāi)病灶的囊變和壞死區(qū)，取感興趣區(qū)（ROI）面積3～20 mm2，并測(cè)量2 次取均值。見(jiàn)圖1-2。

圖1 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的灰階比值測(cè)量

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t 檢查，不符合正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗(yàn)，P 值＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用受試者工作特征曲線（ROC）分析各期灰階比值鑒別PNET 與PDAC 的差異的效能。用二元Logistics 回歸預(yù)測(cè)聯(lián)合影響因子，并用ROC 診斷其效能。

2 結(jié)果

2.1 兩組各期MRI 灰階比值及比較 PNET T1 平掃與各期的灰階比值從0.76 到1.20。PDAC T1 平掃及各期的灰階比值從0.65 到1.01。（見(jiàn)表1）PNET 呈快速持續(xù)強(qiáng)化的強(qiáng)化方式，PDAC 呈緩慢漸進(jìn)性強(qiáng)化的強(qiáng)化方式。T1 平掃，PNET 和PDAC 兩組數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），增強(qiáng)各期的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 T1 平掃及增強(qiáng)各期PNET 與PDAC 的灰階比值

2.2 各期灰階比值的診斷效能 各期灰階比值的曲線下面積從0.678 到0.863。各期灰階比值具有良好的診斷效能，其中動(dòng)脈期曲線下面積最大。見(jiàn)表2，圖2。

圖2 胰腺癌的灰階比值測(cè)量

圖2 增強(qiáng)各期灰階比值及聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的ROC

表2 增強(qiáng)各期ROC

2.3 聯(lián)合診斷模型 聯(lián)合動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期、延遲期灰階比值診斷PDAC 的準(zhǔn)確度79.5%，曲線下面積0.863，敏感性88.9%，特異性72.7%，具有較好的診斷效能。

3 討論

本研究通過(guò)MRI T1 平掃及增強(qiáng)各期灰階比值鑒別G2、G3 級(jí)PNET 和PDAC。由于部分PNET 與PDAC 沒(méi)有典型的裸眼可區(qū)分的影像學(xué)表現(xiàn)，如何客觀精準(zhǔn)評(píng)估腫瘤強(qiáng)化程度是影像診斷的關(guān)鍵。MRI灰階比值目前研究較少，本研究嘗試用MRI 灰階比值量化兩者的強(qiáng)化程度差異，為鑒別診斷提供更多的依據(jù)。

Park 等應(yīng)用MRI T2 圖像的灰階值鑒別腎臟乏脂性血管平滑肌脂肪瘤和腎癌，發(fā)現(xiàn)具有良好的診斷效能[7]。Yamada 等[8]發(fā)現(xiàn)MRI 增強(qiáng)灰階比值能預(yù)測(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤的生長(zhǎng)。顏春龍等[9]研究發(fā)現(xiàn)MRI 灰階比值在腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤和乏脂性腺瘤鑒別中具有重要意義。

PNET 起源于胰腺內(nèi)腸嗜鉻細(xì)胞，是富血供腫瘤，能在動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期明顯強(qiáng)化，部分腫瘤由于富含纖維成分，導(dǎo)致延遲期強(qiáng)化[10-11]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)G3期PNET 呈等或低強(qiáng)化[12-13]。PDAC 來(lái)源于胰腺上皮組織的導(dǎo)管腺癌，是乏血供腫瘤，強(qiáng)化程度相對(duì)低于周圍正常實(shí)質(zhì)，但是部分表現(xiàn)不典型[14-15]。這對(duì)鑒別PNET 與PDAC 帶來(lái)一定困難。本研究結(jié)果顯示PNET的灰階比值T1 平掃和動(dòng)脈期的差值最大，四期比值均數(shù)為1.03～1.20，說(shuō)明動(dòng)脈期腫瘤明顯強(qiáng)化，且增強(qiáng)后腫瘤強(qiáng)化程度高于正常的胰腺實(shí)質(zhì)，并呈持續(xù)強(qiáng)化，符合PNET 的強(qiáng)化方式。PDAC 四期比值為0.65～1.01 逐漸遞增，說(shuō)明增強(qiáng)早期低于正常胰腺組織，直到延遲期腫瘤強(qiáng)化高于正常實(shí)質(zhì)，說(shuō)明腫瘤呈延遲性漸進(jìn)性強(qiáng)化，符合腫瘤的強(qiáng)化方式?；译A比值的數(shù)據(jù)能精確反映兩者強(qiáng)化的差異。

在診斷效能方面，灰階比值在增強(qiáng)四期中具有良好的診斷意義，其中動(dòng)脈期灰階比值曲線下面積最大0.863，診斷效能最佳。說(shuō)明G2、G3 級(jí)PNET 與PDAC 在動(dòng)脈期強(qiáng)化程度方面具有明顯的差異性。聯(lián)合動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期、延遲期灰階比值診斷PNET 的準(zhǔn)確度79.5%，曲線下面積0.863，敏感性88.9%，特異性72.7%，具有較好的診斷效能?；译A比值能更精準(zhǔn)地辨別MRI 信號(hào)的細(xì)微差距，為精準(zhǔn)診斷提供依據(jù)。本研究方法通過(guò)日常閱片系統(tǒng)就能實(shí)現(xiàn)，無(wú)需其他軟件和平臺(tái)，較放射組學(xué)簡(jiǎn)單易行，更適于臨床應(yīng)用。

本研究不足為單中心研究，樣本量有限，并且是回顧性研究，不可避免存在選擇偏移。今后將聯(lián)合多中心，擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。