張明鈺 鄭先輝 徐藝?yán)?/p>

1 福建省建甌市立醫(yī)院口腔科 353100； 2 福建省福州市同道口腔醫(yī)院修復(fù)科

近年來，隨著各種牙科材料的廣泛臨床應(yīng)用，口腔黏膜接觸性過敏反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險較前升高，臨床上通常稱為牙科材料相關(guān)過敏性接觸性口炎[1]。該病主要表現(xiàn)為Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，即與牙科材料相關(guān)的細(xì)胞介導(dǎo)的延遲反應(yīng)或遲發(fā)反應(yīng)。其明確診斷的過程往往較為困難、復(fù)雜，一方面是其臨床癥狀體征和組織病理學(xué)都缺乏特異性，另一方面是其主要診斷手段斑貼試驗(yàn)也常存在假陰性或假陽性，造成這種不符的主要原因在于有些患者牙科材料成分信息缺失或不完整，以及牙科材料與患者口腔黏膜長期接觸后導(dǎo)致其中某些不明成分物質(zhì)沉積并成為致敏原[2]。因此臨床上該病診斷通常是假定，只有在停用或消除可疑致敏原后炎癥消退才能確診，甚至最終只能通過診斷性治療來明確。本文回顧分析近些年來收治的67例牙科材料相關(guān)過敏性接觸性口炎患者的臨床資料，旨在總結(jié)該病的臨床特征和診治體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2022年2月接診的67例牙科材料相關(guān)過敏性接觸性口炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中女43例、男24例，年齡34～76歲，平均年齡(52.1±9.6)歲，中位年齡51.0歲。所有患者均有明確的牙科材料植入史1～6個月，經(jīng)對癥治療處理后癥狀未見明顯改善，符合牙科材料相關(guān)過敏性接觸性口炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[3]，應(yīng)結(jié)合患者牙科材料植入史、口腔局部癥狀體征(局部口腔黏膜尤其是與牙科材料接觸部位病損呈苔蘚樣病變或糜爛、紅斑樣改變，伴有燒灼感、疼痛、干燥癥狀)、斑貼試驗(yàn)呈陽性或診斷性治療(拆除植入材料)后痊愈。

1.3 治療原則 患者一旦被考慮診斷牙科材料相關(guān)過敏性接觸性口炎，在與患者及家屬充分溝通告知基礎(chǔ)上，取得知情同意后建議進(jìn)行斑貼試驗(yàn)并首選診斷性治療，主要包括拆除植入材料，對癥治療基礎(chǔ)上隨訪觀察并記錄相關(guān)情況。

1.4 收集指標(biāo) 收集牙科材料相關(guān)過敏性接觸性口炎患者的一般資料，如性別、年齡、牙科材料(金屬、合成樹脂)、主觀癥狀(燒灼感、疼痛、干燥等)、客觀體征(苔蘚樣病變、糜爛、紅斑樣改變)，是否進(jìn)行斑貼試驗(yàn)及其結(jié)果，治療(是否行對癥治療和診斷性治療)和預(yù)后情況(過敏癥狀是否消退及消退時間，有無復(fù)發(fā)，痊愈定義為過敏癥狀消退且隨訪期間未見復(fù)發(fā))。根據(jù)不同牙科材料進(jìn)行分組，對比不同組別間患者主觀癥狀、客觀體征、斑貼試驗(yàn)陽性率、治療和預(yù)后情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 (1)性別、年齡：本組67例牙科材料相關(guān)過敏性接觸性口炎患者中女性占64.2%(43/67),中位年齡51.0(34～76)歲。(2)主觀癥狀：本組患者主觀癥狀為口腔燒灼感74.6%(50/67)、疼痛70.1%(47/67)、干燥40.3%(27/67)，其中80.0%(40/50)的患者主訴燒灼感位于舌頭和上顎，14.0%(7/50)的患者主訴燒灼感位于上顎，6.0%(3/50)的患者主訴燒灼感位于舌頭。(3)客觀體征：本組患者客觀體征為口腔黏膜苔蘚樣病變占52.2%(35/67)、糜爛和紅斑樣改變分別占29.9%(20/67)和17.9%(12/67)。本組患者中金屬類牙科材料致病占52.2%(35/67)，包括銀汞合金充填材料24例、金屬冠材料11例，另外，丙烯酸類合成樹脂牙科材料致病占47.8%(32/67)。(4)斑貼試驗(yàn)：本組患者全部進(jìn)行了斑貼試驗(yàn)，斑貼試驗(yàn)陽性率為53.7%(36/67)。(5)治療與預(yù)后：本組患者首選了診斷性治療，患者均在拆除原有牙科材料后4～12周痊愈，平均痊愈時間為(6.5±1.8)周。所有患者均未見復(fù)發(fā)。

2.2 不同牙科材料分組患者癥狀、體征和斑貼試驗(yàn)情況比較 兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，金屬材料組患者主訴為口腔灼熱感88.6%(31/35)顯著高于樹脂材料組的59.4%(19/32)，金屬材料組患者中斑貼試驗(yàn)陽性率65.7%(23/35)顯著高于樹脂材料組患者40.6%(13/32)(P<0.05)。兩組患者客觀體征表現(xiàn)為苔蘚樣病變及拆除原有牙科材料后的痊愈時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 不同牙科材料分組患者臨床特征

3 討論

口腔可因接觸食物、化妝品、牙科材料等物品立即或延遲發(fā)生過敏反應(yīng)，可表現(xiàn)為多種類型的變態(tài)反應(yīng)。牙科材料相關(guān)過敏性接觸性口炎是指因各種口內(nèi)消耗材料(如金屬填充材料、合成樹脂材料)長期植入口腔內(nèi)所導(dǎo)致的過敏性接觸性口腔炎癥性反應(yīng)，主要表現(xiàn)口腔黏膜苔蘚樣病變、糜爛或紅斑樣改變，患者可出現(xiàn)口腔灼熱感、疼痛、干燥或味覺異常癥狀[4]。由于致敏原(牙科材料)的長期存在，患者癥狀常遷延反復(fù)出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至還可導(dǎo)致患者抑郁、焦慮等心理情緒的改變[5]。隨著臨床上各種各類的牙科材料的不斷涌現(xiàn)，如何選擇安全穩(wěn)定、生物相容性好的牙科材料，盡力避免牙科材料相關(guān)過敏性接觸性口炎的發(fā)生成為擺在牙科醫(yī)生面前的重要問題之一。

3.1 病例一般資料分析 既往研究報道顯示，牙科材料相關(guān)過敏性接觸性口炎臨床相對少見，除了少數(shù)樣本量較多的數(shù)個研究之外，國內(nèi)外大多以個案形式報道[6]。因此，該病的臨床特征和風(fēng)險因素認(rèn)識上尚不完整。隨著近年來各類牙科材料在臨床上的應(yīng)用日益增多，該病的發(fā)生率較以期有明顯升高的跡象，有必要進(jìn)一步總結(jié)和歸納該病的臨床特征，以期為臨床診斷和治療提供可借鑒經(jīng)驗(yàn)。本研究總結(jié)了近年來收治的67例牙科材料相關(guān)過敏性接觸性口炎患者的臨床診治資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本組患者中女性多見,中位年齡51.0歲，不同性別患者的平均年齡相似。國外臨床病例研究也發(fā)現(xiàn)，該病女性多見，這可能與雌激素在各類過敏性疾病的發(fā)生中起到一定作用有關(guān)，這在其他多種過敏性疾病中也被證實(shí)具有女性好發(fā)的特點(diǎn)[7]。該病好發(fā)年齡為中老年人，可能與該年齡段人群是牙科材料植入的主要對象有關(guān)。

3.2 病因分析 在牙科材料中，最常見的過敏原是金屬類合金材料，其次是橡膠材料、聚合物和丙烯酸酯。對含有鎳、鈷和汞合金的牙科合金的過敏反應(yīng)在臨床上最為常見。不同牙科材料的生物安全性和生物相容性并不相同，由于植入牙科材料后口腔黏膜長期暴露在具有潛在的刺激性和致敏性風(fēng)險的牙科材料之中，因此牙科醫(yī)生臨床上必須為患者選擇具有良好的生物相容性的填充、固定材料或可拆卸的替代物。研究發(fā)現(xiàn)金屬類和合成樹脂類牙科材料是導(dǎo)致過敏性接觸性口炎的主要致敏源。口腔內(nèi)唾液、食物分解、細(xì)菌等相互作用可產(chǎn)生酸性環(huán)境，腐蝕金屬材料析出金屬離子并與內(nèi)源性蛋白結(jié)合生成過敏源。合成樹脂類牙科材料致敏的機(jī)制可能與甲基丙烯酸酯這一常用的粘接物質(zhì)有關(guān)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)金屬類牙科材料致病最為常見占52.2%，其次是丙烯酸類合成樹脂牙科材料致病占47.8%。

3.3 診斷和治療 牙科材料相關(guān)過敏性接觸性口炎的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常表現(xiàn)為口腔局部黏膜苔蘚樣反應(yīng)、糜爛、紅斑樣改變、灼燒感、疼痛等。其中，主觀癥狀為口腔燒灼感、疼痛、干燥，客觀體征為口腔黏膜苔蘚樣病變、糜爛和紅斑樣改變。本組中金屬類牙科材料致病患者主訴為口腔灼熱感的比例更高，金屬類牙科材料和樹脂類牙科材料致病患者呈現(xiàn)為苔蘚樣病變的比例相似。斑貼試驗(yàn)在診斷和識別致敏原方面至關(guān)重要，因?yàn)樗沂玖私佑|性過敏，并且在區(qū)分過敏性和刺激性接觸反應(yīng)方面仍有優(yōu)勢。詢問患者既往史(牙科材料植入史)，并對后續(xù)治療中使用或計劃使用的特定牙科過敏原進(jìn)行過敏測試，這一點(diǎn)很重要。本組斑貼試驗(yàn)陽性率為53.7%，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)本組中金屬類牙科材料致病患者中斑貼試驗(yàn)陽性率顯著高于丙烯酸類合成樹脂牙科材料患者。該病明確診斷常較為困難，所有具有牙科材料植入史的出現(xiàn)長期口腔黏膜局限性苔蘚樣、糜爛或紅斑樣改變的患者均應(yīng)考慮該病的可能，但是臨床上首先要排除糖尿病、干燥綜合征、藥物繼發(fā)性病變、不良口腔衛(wèi)生習(xí)慣、口腔黏膜絲狀疣等病變引起的相似癥狀或體征[9]。對于疑似診斷該病的患者往往很難接受拆除植入的牙科材料，臨床上牙科醫(yī)生也可能因此面臨著醫(yī)患糾紛的風(fēng)險，因此診斷性治療的阻力通常較大。當(dāng)斑貼試驗(yàn)陽性，并確認(rèn)患者所植入牙科材料確實(shí)含有致敏成分時通常需要拆卸植入材料以消除致敏源，本組患者在拆除致敏源后口腔炎癥病變均在4～12周痊愈。但是也有文獻(xiàn)報道，拆除致敏的牙科材料后口炎癥狀僅部分緩解甚至無改善的情況[10]?？梢姡摬≡\斷和治療方面尚有很多未解難題，仍需今后開展系統(tǒng)性研究。

綜上所述，牙科材料相關(guān)過敏性接觸性口炎臨床相對少見，診斷上應(yīng)結(jié)合牙科材料植入史、癥狀體征和斑貼試驗(yàn)結(jié)果，治療上通常需要拆除致病牙科材料以消除致敏原，后續(xù)可由其他明確對患者本人無致敏反應(yīng)的牙科材料替換。臨床上，牙科醫(yī)生或牙科相關(guān)組織機(jī)構(gòu)應(yīng)注重收集、登記和報告此類過敏事件，以便于進(jìn)行匯總統(tǒng)計研究。另外，患者就診記錄中也要明確記錄過敏史，以防止患者后續(xù)再次遭受此類物質(zhì)材料相關(guān)的過敏反應(yīng)，這對避免患者經(jīng)歷更多痛苦以及潛在醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)患糾紛均具有重要意義。