莫 凡 陸 振 李海娟 黃 智 翁大亮

中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合集束化護(hù)理對(duì)重癥急性胰腺炎患者影響的Meta分析

莫 凡1陸 振2李海娟1黃 智1翁大亮1

（1.廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530021；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

：系統(tǒng)評(píng)價(jià)中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)重癥急性胰腺炎（SAP）患者的影響。：檢索8個(gè)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，收集關(guān)于中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)SAP公開發(fā)表的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。檢索時(shí)間：建庫(kù)至2022年4月。用RevMan 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。：共納入8篇文獻(xiàn)共530例患者，其中：試驗(yàn)組265例，對(duì)照組265例。結(jié)果顯示：應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)SAP患者后，總有效率[RR=1.29，95%CI(1.18, 1.41)，＜0.01]、護(hù)理滿意度[RR=1.19，95%CI(1.12, 1.26)，＜0.01]、住院時(shí)間[WMD =-3.42，95%CI(-4.55, -2.29)，＜0.01]、住院費(fèi)用[WMD =-1.33，95%CI(-1.80, -0.86)，＜0.01]及血脂肪酶[WMD =-3.02，95%CI(-3.25, -2.79)，＜0.01]、血淀粉酶復(fù)常時(shí)間[WMD =-2.94，95%CI(-3.31, -2.57)，＜0.01]、尿胰蛋白酶[WMD =-3.62，95%CI(-3.96, -3.28)，＜0.01]、白細(xì)胞 [WMD =-3.96，95%CI(-4.17, -3.74)，＜0.01]恢復(fù)至正常的時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。：中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合集束化護(hù)理的效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，能更好地促進(jìn)SAP患者康復(fù)。

中醫(yī)護(hù)理；集束化護(hù)理；重癥急性胰腺炎；Meta分析

引言

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的特點(diǎn)是并發(fā)癥多、進(jìn)展迅速，為臨床中較常見急腹癥，可造成多器官功能的衰竭，病死率極高，且SAP發(fā)病率日益上漲，嚴(yán)重威脅生命健康[1,2]。而有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)SAP患者極為重要，能提升臨床的療效，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善SAP患者生活質(zhì)量[3]。集束化護(hù)理，則是使一系列具有循證基礎(chǔ)的治療與護(hù)理措施，匯總綜合來解決處理特定的某種臨床疾病，能更好地提高預(yù)后水平[4]。在國(guó)外已大量應(yīng)用在危急重癥護(hù)理領(lǐng)域，但國(guó)內(nèi)尚位于探索階段[5]。近年發(fā)現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理在促進(jìn)SAP患者身體恢復(fù)、提高療效方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[6,7]。目前關(guān)于中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)SAP已有一定的研究，但現(xiàn)有研究樣本量尚為不足，缺乏明確結(jié)論。本研究對(duì)現(xiàn)已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，通過Meta分析以客觀評(píng)價(jià)其干預(yù)SAP的效果，并提供循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過檢索知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方、維普、PubMed、Cochrane Library、CINAHL、Embase等數(shù)據(jù)庫(kù)中，發(fā)表的關(guān)于中醫(yī)聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)SAP的中文和英文的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。中文檢索詞：“中醫(yī)護(hù)理/中醫(yī)”“集束化護(hù)理、重癥急性胰腺炎”“隨機(jī)”；英文檢索詞：“traditional Chinese medicine nursing/ traditional Chinese medicine”“cluster nursing, care bundle”“severe acute pancreatitis, random”。檢索時(shí)間：建庫(kù)至2022年4月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。（2）研究對(duì)象特征：年齡與男女等均不限，臨床中診斷為SAP患者。（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組使用與中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合的集束化護(hù)理，而對(duì)照組則為常規(guī)護(hù)理。（4）主要結(jié)局指標(biāo)：干預(yù)的總體有效率、護(hù)理滿意度、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等；次要結(jié)局指標(biāo)：血脂肪酶、血淀粉酶、尿胰蛋白酶和白細(xì)胞等恢復(fù)正常的時(shí)間。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）會(huì)議、綜述和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)；（2）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；（3）研究設(shè)計(jì)欠合理的文獻(xiàn)；（4）原始數(shù)據(jù)較粗糙，且無(wú)法獲取或難以進(jìn)行分析；（5）合并其他引起腹痛的疾病。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

參照cochrane handbook中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具，將所有符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)后的文獻(xiàn)，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，由2名評(píng)價(jià)者各自單獨(dú)完成，將其文獻(xiàn)質(zhì)量分別評(píng)級(jí)為A、B、C的三個(gè)級(jí)別，若不能決定時(shí)，則讓第3名評(píng)價(jià)者協(xié)商一致或決定[8]。

1.5 資料提取

由2名評(píng)價(jià)者，單獨(dú)閱讀全文后，提取文獻(xiàn)中的資料并制作成文獻(xiàn)的特征表，其內(nèi)容則包括：第一署名作者、發(fā)表年份、研究的樣本量、干預(yù)的時(shí)長(zhǎng)、干預(yù)的措施、測(cè)評(píng)的指標(biāo)及評(píng)價(jià)的工具和時(shí)間等。并對(duì)納入研究的文獻(xiàn)，進(jìn)行療效標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一：痊愈、顯效、有效、臨床控制等均視為有效。若意見出現(xiàn)不一致，則通過探討或讓第3位評(píng)價(jià)者來研究決定。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

用RevMan 5.4進(jìn)行Meta分析，以及制作相應(yīng)的森林圖。總有效率、護(hù)理滿意度以相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）來合并；其中，住院時(shí)間、住院費(fèi)用和血脂肪酶、血淀粉酶、尿胰蛋白酶、白細(xì)胞復(fù)常時(shí)間用均數(shù)差（mean difference，MD）作為治療效應(yīng)；采用Q檢驗(yàn)和2值，來進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。（1）當(dāng)＞0.10，2＜50%，異質(zhì)性小，則用固定效應(yīng)模型；（2）當(dāng)2＞50%，異質(zhì)性大，則用隨機(jī)效應(yīng)模型。假如存在著明顯臨床的異質(zhì)性，則僅進(jìn)行描述性的定性分析。若納入文獻(xiàn)數(shù)≥10篇，則進(jìn)行倒漏斗圖制作，以進(jìn)行評(píng)估是否存在著發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果和納入文獻(xiàn)的基本特征

共納入8篇RCTs，共530例患者，患者類型均為SAP；其中，試驗(yàn)組265例，對(duì)照組265例。納入文獻(xiàn)的基線情況基本相似，所有研究均未提供具體干預(yù)時(shí)長(zhǎng)。文獻(xiàn)篩選的流程和結(jié)果可見圖1，文獻(xiàn)的基本特征可見表1[9-16]。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)基本特征

注：①總有效率；②護(hù)理滿意度；③住院時(shí)間；④住院費(fèi)用；⑤血脂肪酶復(fù)常時(shí)間；⑥血淀粉酶復(fù)常時(shí)間；⑦尿胰蛋白酶復(fù)常時(shí)間；⑧白細(xì)胞復(fù)常時(shí)間。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的8篇文獻(xiàn)都提及隨機(jī)，其中3篇?jiǎng)t使用了隨機(jī)數(shù)字表法，1篇運(yùn)用了完全隨機(jī)分組，為B級(jí)，其余研究未提及具體隨機(jī)方式或者方法風(fēng)險(xiǎn)較高，為C級(jí)。所有納入的研究，均未見提及分配隱藏方案與盲法；病例數(shù)均未有失訪或脫落等情況；均未有選擇性報(bào)告，結(jié)局的數(shù)據(jù)基本完整（見圖2、圖3）。文獻(xiàn)總體的質(zhì)量較為一般。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率

有7篇[9-11,13-16]報(bào)告了總有效率。異質(zhì)性檢驗(yàn)：=0.94，2=0%，異質(zhì)性小，應(yīng)用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示（見圖3），中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合集束化護(hù)理對(duì)SAP總有效率優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.29，95%CI（1.18, 1.41），＜0.01]。

圖3 兩組患者總有效率的Meta分析

2.3.2 護(hù)理滿意度

納入的8篇文獻(xiàn)均報(bào)告了護(hù)理滿意度。異質(zhì)性檢驗(yàn)：=0.43，2=0%，異質(zhì)性小，應(yīng)用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示（見圖4），中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合集束化護(hù)理組對(duì)SAP患者的護(hù)理滿意度優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.19，95%CI（1.12, 1.26），＜0.01]。

圖4 兩組患者護(hù)理滿意度的Meta分析

2.3.3 住院時(shí)間

有5篇[9,12,13,15,16]報(bào)告了住院時(shí)間。異質(zhì)性檢驗(yàn)：＜0.01，2=89%，異質(zhì)性高，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示（見圖5），中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合集束化護(hù)理對(duì)SAP患者住院時(shí)間低于常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD =-3.42，95%CI（-4.55, -2.29），＜0.01]。

圖5 兩組患者住院時(shí)間的Meta分析

2.3.4 住院費(fèi)用

有4篇[9, 13, 15, 16]報(bào)告了住院費(fèi)用。異質(zhì)性檢驗(yàn)：＜0.01，2=0%，異質(zhì)性高，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示（見圖6），中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合集束化護(hù)理對(duì)SAP患者住院費(fèi)用低于常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD =-1.33，95%CI（-1.80, -0.86），＜0.01]。

圖6 兩組患者住院費(fèi)用的Meta分析

2.3.5 血脂肪酶復(fù)常時(shí)間

有5篇[10,11,13-15]報(bào)告了血脂肪酶復(fù)常時(shí)間。異質(zhì)性檢驗(yàn)：=0.99，2=0%，異質(zhì)性小，應(yīng)用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示（見圖7），中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合集束化護(hù)理對(duì)SAP患者血脂肪酶復(fù)常時(shí)間少于常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD =-3.02，95%CI（-3.25, -2.79），＜0.01]。

圖7 兩組患者血脂肪酶復(fù)常時(shí)間的Meta分析

2.3.6 血淀粉酶復(fù)常時(shí)間

有5篇[10,11,13-15]文獻(xiàn)報(bào)告了血脂肪酶復(fù)常時(shí)間。異質(zhì)性檢驗(yàn)：=0.007，2=72%，異質(zhì)性高，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示（見圖8），中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合集束化護(hù)理對(duì)SAP患者血淀粉酶復(fù)常時(shí)間少于常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD =-2.94，95%CI（-3.31, -2.57），＜0.01]。

圖8 兩組患者血淀粉酶復(fù)常時(shí)間的Meta分析

2.3.7 尿胰蛋白酶復(fù)常時(shí)間

有3篇[11,13,15]文獻(xiàn)報(bào)告了血脂肪酶復(fù)常時(shí)間。異質(zhì)性檢驗(yàn)：=0.68，2=0%，異質(zhì)性小，應(yīng)用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示（見圖9），中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合集束化護(hù)理對(duì)SAP患者尿胰蛋白酶復(fù)常時(shí)間少于常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD =-3.62，95%CI（-3.96, -3.28），＜0.01]。

圖9 兩組患者尿胰蛋白酶復(fù)常時(shí)間的Meta分析

2.3.8 白細(xì)胞復(fù)常時(shí)間

有5篇[10,11,13-15]文獻(xiàn)報(bào)告了白細(xì)胞復(fù)常時(shí)間。異質(zhì)性檢驗(yàn)：=0.47，2=0%，異質(zhì)性小，應(yīng)用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示（見圖10），中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合集束化護(hù)理組對(duì)SAP患者白細(xì)胞復(fù)常時(shí)間少于常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD =-3.96，95%CI（-4.17, -3.74），＜0.01]。

圖10 兩組患者白細(xì)胞復(fù)常時(shí)間的Meta分析

2.4 敏感性分析

對(duì)全部納入的文獻(xiàn)，分別采取逐一剔除、更換隨機(jī)效應(yīng)模型的方法，可發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果均未發(fā)生改變，表示本研究的結(jié)果比較穩(wěn)健可靠。

3 討論

當(dāng)前SAP治療措施，主要囊括有內(nèi)科保守治療、手術(shù)治療和內(nèi)鏡治療等，早期則以補(bǔ)液、有效的血容量維持、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染和對(duì)癥治療為主[6,17]。近年來，患者預(yù)后得到逐漸改善，除了臨床治療外，有效的護(hù)理方案對(duì)SAP患者也極為重要。然而，常規(guī)護(hù)理的干預(yù)措施，僅作為對(duì)患者的病情進(jìn)行觀察和提供飲食的護(hù)理、用藥方面指導(dǎo)與常規(guī)宣教等，尚未能滿足患者的訴求，護(hù)理的效果不理想[18]。

集束化護(hù)理，關(guān)注患者的心理與生理的狀態(tài)，重視個(gè)體化、全方面、針對(duì)性的護(hù)理方案，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通關(guān)系，提高治療依從性，及減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，并提升護(hù)理質(zhì)量[19,20]。中醫(yī)護(hù)理，則是基于中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，開展的一系列護(hù)理干預(yù)措施，有利于發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，如有將中藥進(jìn)行胃管注入的護(hù)理、鼻飼護(hù)理和灌注護(hù)理，以及情志護(hù)理等基于中醫(yī)的護(hù)理措施開展，有助于減輕SAP患者的臨床不適癥狀，同時(shí)降低并發(fā)癥的出現(xiàn)概率，規(guī)范合理的中醫(yī)護(hù)理措施的運(yùn)用，可以顯著地提高SAP患者對(duì)于治療的依從性，提高其臨床療效與SAP患者生活的質(zhì)量[21-24]。

現(xiàn)有研究表明：將中醫(yī)護(hù)理與集束化護(hù)理相結(jié)合，運(yùn)用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列護(hù)理方法能有效改善SAP患者的癥狀，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，提高護(hù)理滿意度[25-28]。目前中醫(yī)經(jīng)典方劑大承氣湯、大柴胡湯在臨床上有著顯著的療效，能夠有效地減輕SAP炎癥反應(yīng)[29]?，F(xiàn)代藥理的研究顯示：中藥之生大黃，有清熱瀉火、瀉下攻積和活血祛瘀之功效，能夠維持腸道中微生態(tài)的環(huán)境穩(wěn)定，并且促進(jìn)腸黏膜中內(nèi)杯狀細(xì)胞的增生，有利于腸腔內(nèi)黏液的分泌以保護(hù)腸黏膜，防止腸道菌群的移位，最終降低SAP的感染風(fēng)險(xiǎn)[30]。而中藥之芒硝，能夠同時(shí)促進(jìn)著腸腔內(nèi)部的積液吸收，以改善SAP患者預(yù)后和降低并發(fā)癥的發(fā)生率[31]。耳穴埋豆、針灸和中藥灌腸、鼻飼、胃管注入等多種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)綜合應(yīng)用，可提高療效，改善血液循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體康復(fù)進(jìn)程，縮短恢復(fù)時(shí)間[32]。

4 結(jié)束語(yǔ)

本Meta分析結(jié)果顯示，應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)，SAP患者的護(hù)理總有效率及滿意度均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，同時(shí)可以減少SAP患者住院的時(shí)間和費(fèi)用，有效地縮短血脂肪酶、血淀粉酶、尿胰蛋白酶和白細(xì)胞恢復(fù)至正常的時(shí)間。由于患者的治療方案存在個(gè)體化差異，均可能造成一定的異質(zhì)性存在。結(jié)果尚需要更高質(zhì)量的RCT以更進(jìn)一步地肯定其效果。綜上所述，中醫(yī)護(hù)理與集束化護(hù)理聯(lián)合的應(yīng)用效果，優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，能更好地加速SAP患者康復(fù)，在臨床上可值得進(jìn)行推行應(yīng)用。

局限性：（1）質(zhì)量高的RCT仍尚較缺乏；（2）未能分析最佳的綜合措施；（3）本次納入研究的總量小于10，尚未能排除發(fā)表性偏倚。

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Meta-Analysis of the Influence of Traditional Chinese Medicine Nursing Combined with Cluster Nursing on Patients with Severe Acute Pancreatitis

: To systematically evaluate the effect of traditional Chinese medicine nursing combined with cluster nursing intervention on patients with severe acute pancreatitis (SAP).: 8 Chinese and English databases were searched to collect the published randomized controlled the clinical randomized controlled trials published publicly on the combination of traditional Chinese medicine and intensive nursing intervention SAP. Retrieval time: from the establishment of the database to April 2022. Use RevMan5.4 software for data analysis.: 8 articles were included. A total of 530 patients were included, including 265 patients in the experimental group and 265 patients in the control group. The results showed that: after the application of traditional Chinese medicine nursing combined with cluster nursing intervention in SAP patients, the total effective rate [RR=1.29，95%CI(1.18, 1.41),＜0.01], nursing satisfaction [RR=1.19，95%CI(1.12, 1.26),＜0.01], duration of hospital stay [WMD =-3.42，95%CI(-4.55, -2.29),＜0.01], hospitalization expenses [WMD =-1.33，95%CI(-1.80, -0.86),＜0.01], and lipid lipase [WMD =-3.02，95%CI(-3.25, -2.79),＜0.01], recovery time of blood amylase [WMD =-2.94，95%CI(-3.31, -2.57),＜0.01], urinary trypsin [WMD =-3.62，95%CI(-3.96, -3.28),＜0.01] and leukocyte [WMD =-3.96，95%CI(-4.17, -3.74),＜0.01] the time of recovery to normal was better than that of routine nursing, and the difference was statistically significant.: The effect of traditional Chinese medicine nursing combined with cluster nursing was better than that of routine nursing, which can better promote the rehabilitation of SAP patients.

traditional Chinese medicine nursing; cluster nursing; severe acute pancreatitis; Meta-analysis

R473

A

1008-1151(2022)11-0087-05

2021-09-10

廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥管理局自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（GZZC2020156）；廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥管理局廣西中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科-中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)學(xué)科（GZXK-Z-20-30）。

莫凡（1993－），男（壯族），廣西桂林人，廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院護(hù)師，從事急危重癥護(hù)理工作。

翁大亮（1986－），男，廣西欽州人，廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院主管護(hù)師，從事重癥護(hù)理、中壯醫(yī)護(hù)理與科研工作。