吳春華

病案管理往往屬于一項(xiàng)較為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髂Ｊ?，隨著病案資料未來(lái)作用越來(lái)越大，醫(yī)院也需要加強(qiáng)病案管理，這具有重要作用和臨床實(shí)際意義。自從2002 年我國(guó)國(guó)務(wù)院頒布了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之后，病案管理工作也開(kāi)始得到了醫(yī)院的重視和關(guān)注，對(duì)于病案的形成、保管、利用，現(xiàn)如今醫(yī)院都有了全新的要求與限制，并且已經(jīng)提到了法律、法規(guī)的層面。在這一背景下，本文針對(duì)醫(yī)院病案管理進(jìn)行研究，主要目的在于打造出一整套更加適合醫(yī)院運(yùn)行的病案管理工作機(jī)制與工作模式，這對(duì)改善醫(yī)院運(yùn)行水平具有重要意義。本文首先針對(duì)病案管理進(jìn)行了分析，提出病案管理帶有的一定特殊性，隨后分析病案管理現(xiàn)如今存在的問(wèn)題與障礙。通過(guò)本文的研究，可以幫助我國(guó)一些醫(yī)院更好地發(fā)現(xiàn)病案管理現(xiàn)如今存在的問(wèn)題，從而使用有效的措施來(lái)進(jìn)行優(yōu)化與改進(jìn)。

1 病案管理的特殊性

站在法律的層面上來(lái)說(shuō)，醫(yī)院病案管理需要嚴(yán)格遵守相關(guān)的法律法規(guī)要求，包括隱私保護(hù)、患者權(quán)益等方面。病案信息的管理和使用需要符合法律法規(guī)的規(guī)定，確?；颊叩碾[私和信息安全。而站在學(xué)科的角度上來(lái)說(shuō)，病案管理需要涉及多個(gè)學(xué)科和部門(mén)的協(xié)作，包括醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、信息科技等，確保病案的完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。不同學(xué)科之間需要緊密配合，共同完成對(duì)病案的記錄、整理、歸檔和數(shù)據(jù)分析等工作。站在醫(yī)院數(shù)據(jù)的角度上來(lái)說(shuō)，病案管理需要保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量和準(zhǔn)確性。醫(yī)院需建立完善的病案質(zhì)量控制機(jī)制，對(duì)病案記錄進(jìn)行審核，確保記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確、完整和規(guī)范；同時(shí)推行標(biāo)準(zhǔn)化的病案記錄和編碼體系，提高數(shù)據(jù)的可比性和利用價(jià)值。病案管理工作在實(shí)際開(kāi)展的過(guò)程中，也需要做好結(jié)算與統(tǒng)計(jì)分析，病案管理在醫(yī)保結(jié)算和統(tǒng)計(jì)分析中具有重要作用。醫(yī)院需要按照醫(yī)保部門(mén)的要求，提供準(zhǔn)確的病案信息，以支持醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和統(tǒng)計(jì)分析工作。這涉及對(duì)診斷、手術(shù)、藥物等項(xiàng)進(jìn)行編碼和規(guī)范記錄。最后，可以說(shuō)隨著技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)如今醫(yī)院病案管理逐漸向信息化方向發(fā)展。通過(guò)建立電子病案系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)病案信息的數(shù)字化存儲(chǔ)、共享和查詢，提高工作效率和數(shù)據(jù)利用價(jià)值，并且方便醫(yī)務(wù)人員和管理者對(duì)病案信息進(jìn)行監(jiān)控和分析[1]。

2 醫(yī)院無(wú)紙化病案管理的重要意義

第一，可以更好地提升工作效率，無(wú)紙化病案管理利用電子系統(tǒng)替代傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷，可以大大縮短查閱和整理病案的時(shí)間，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率。電子病歷可以實(shí)現(xiàn)快速檢索、自動(dòng)整理和遠(yuǎn)程訪問(wèn)，便于醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行信息交流和共享。第二，可以有效地完成空間與成本節(jié)約工作，采用無(wú)紙化病案管理可以節(jié)約大量的紙張和文件存儲(chǔ)空間，減少文件管理和保管的成本。電子存儲(chǔ)還可以防止文件損壞或丟失的風(fēng)險(xiǎn)，確保病案數(shù)據(jù)的長(zhǎng)期保存和安全性。第三，可以更好地開(kāi)展信息共享與協(xié)同工作，無(wú)紙化病案管理使得醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的信息共享更加便捷，不同科室之間可以實(shí)時(shí)地協(xié)同工作和共享病歷資料，提高醫(yī)療質(zhì)量和效果。同時(shí)也方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息互通，為患者提供更好的轉(zhuǎn)診和協(xié)作服務(wù)。第四，能夠有效維護(hù)醫(yī)院病案管理數(shù)據(jù)的安全與隱私保護(hù)工作，電子病歷通過(guò)權(quán)限設(shè)置和加密技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)病案數(shù)據(jù)的安全訪問(wèn)和傳輸。這有助于防止非授權(quán)人員獲取患者的個(gè)人隱私信息，并提供完整的審計(jì)跟蹤功能，對(duì)醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督和保護(hù)患者權(quán)益。第五，無(wú)紙化病案管理對(duì)于臨床決策可以起到重要的作用和意義，無(wú)紙化病案管理系統(tǒng)可以提供臨床決策支持工具、智能化的數(shù)據(jù)分析等功能，幫助醫(yī)生快速準(zhǔn)確地獲取患者相關(guān)信息，輔助醫(yī)學(xué)診斷和治療方案制訂。

3 醫(yī)院建立病案管理工作現(xiàn)狀

3.1 大部分醫(yī)院病案管理硬件設(shè)施欠缺

對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，現(xiàn)如今在規(guī)模、等級(jí)的角度上來(lái)說(shuō)，在設(shè)備投入、人才引進(jìn)、樓房建設(shè)方面投入了大量的資金與資源，但是對(duì)于一些病案管理部門(mén)缺乏投入，這已經(jīng)成為發(fā)展期間的主要問(wèn)題。尤其是隨著信息技術(shù)的發(fā)展，一些醫(yī)院對(duì)病案管理的要求已經(jīng)開(kāi)始走向了無(wú)紙化，但是一些醫(yī)院可能還在使用紙質(zhì)病歷，缺乏電子化的管理系統(tǒng)。這使得醫(yī)院難以高效地共享和查詢病歷信息，增加了工作量和存儲(chǔ)空間的需求。而在使用了無(wú)紙化病案之后，醫(yī)院需要大量的存儲(chǔ)設(shè)備來(lái)保存病案信息，并需要穩(wěn)定可靠的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備來(lái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的傳輸和訪問(wèn)。如果這些設(shè)備不足或不完善，會(huì)導(dǎo)致數(shù)據(jù)管理和交流的困難。對(duì)于醫(yī)院病案來(lái)說(shuō)，往往病案種類(lèi)較多，除了一些病歷之外，影像資料也屬于病案的重要資料。醫(yī)院病案管理中重要的一環(huán)是醫(yī)學(xué)影像資料的保存和管理。如果醫(yī)院缺乏先進(jìn)的醫(yī)學(xué)影像設(shè)備，如CT、MRI 等，就無(wú)法進(jìn)行高質(zhì)量的影像診斷，并且無(wú)法將影像資料與病案信息關(guān)聯(lián)起來(lái)進(jìn)行綜合管理。

3.2 缺乏各個(gè)科室的配合與幫助

病案不僅包括病歷，更包括多方面的資料與內(nèi)容，在實(shí)際病案管理的過(guò)程中，不僅需要檔案管理工作人員的支持與幫助，更多時(shí)候還需要各個(gè)科室的幫助與支持。而從現(xiàn)狀來(lái)說(shuō)，一些醫(yī)院檔案管理工作缺乏各個(gè)科室的幫助與支持。尤其是各科室在診治患者后，需要提供完整的病歷和相關(guān)資料供病案管理部門(mén)記錄和整理。如果科室沒(méi)有將這些資料及時(shí)提供，或者提供的內(nèi)容不完整、不準(zhǔn)確，會(huì)給病案管理工作帶來(lái)困擾，影響信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。除此之外，醫(yī)院一些不同科室不配合病案編碼工作，這也是各個(gè)科室工作的主要漏洞，病案編碼是保障醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、統(tǒng)計(jì)分析等重要環(huán)節(jié)。如果科室對(duì)病案編碼工作不予配合，如未能提供詳細(xì)的診斷和手術(shù)操作記錄，或者提供的診斷信息不清晰、不準(zhǔn)確，就會(huì)增加編碼人員的工作難度和錯(cuò)誤率。最后，則是一些科室不積極參與到病案質(zhì)量評(píng)審當(dāng)中，醫(yī)院定期進(jìn)行病案質(zhì)量評(píng)審，旨在發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題以提高病案質(zhì)量。如果科室對(duì)病案質(zhì)量評(píng)審缺乏足夠的重視和參與，例如不認(rèn)真反饋問(wèn)題和改進(jìn)意見(jiàn)，就會(huì)影響病案管理的整體效果和質(zhì)量改進(jìn)的效果?？剖以谑褂貌v和患者相關(guān)資料后，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行及時(shí)的歸檔和保管。如果科室不按要求進(jìn)行歸檔、整理和保管工作，可能導(dǎo)致病案資料丟失、混亂或無(wú)法追溯，給病案管理帶來(lái)困擾[2]。

3.3 難以篩選不合格的醫(yī)療病案

醫(yī)院在進(jìn)行病案管理時(shí)可能面臨資源有限的情況，包括人力、時(shí)間和技術(shù)設(shè)備等方面。在這種情況下，病案管理部門(mén)可能無(wú)法對(duì)所有病案進(jìn)行全面的審核和篩選，導(dǎo)致一些不合格的病案未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。某些病案可能存在信息缺失、錯(cuò)誤或遺漏的情況[3]，如患者的診斷信息、手術(shù)操作記錄或醫(yī)囑等有可能沒(méi)有被正確記錄或提供。這樣的情況會(huì)影響病案的質(zhì)量，使得病案管理人員難以準(zhǔn)確地篩選出不合格的病案。在一些情況下，醫(yī)院可能缺乏明確的、統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷病案的合格性。這樣就很難對(duì)病案進(jìn)行客觀、一致的評(píng)估，導(dǎo)致篩選出不合格病案的難度增加。如果醫(yī)院病案管理的流程監(jiān)管和反饋機(jī)制不健全，病案管理部門(mén)可能沒(méi)有足夠的控制力和反饋渠道來(lái)篩選和整改不合格的病案。這可能導(dǎo)致一些不合格的病案被忽視或延誤處理[4]。

3.4 病案借閱和利用行為不規(guī)范

病案近些年來(lái)越發(fā)得到關(guān)注和重視，但是一些醫(yī)院在實(shí)際開(kāi)展管理的過(guò)程中，對(duì)于病案的借閱以及利用和管理明顯不到位。尤其是，經(jīng)常出現(xiàn)一些未經(jīng)授權(quán)的人員查閱病案問(wèn)題，非相關(guān)醫(yī)務(wù)人員或未經(jīng)授權(quán)的人員擅自查閱病案，泄露患者的個(gè)人隱私信息[5]。其次，還有一些病案信息因此被盜用和濫用，醫(yī)院內(nèi)部人員將病案信息用于非法目的，例如出售給他人、散布疾病信息等。除此之外，一些病案管理人員并未按照規(guī)定的要求來(lái)對(duì)病案進(jìn)行操作，未嚴(yán)格執(zhí)行病案保密措施，導(dǎo)致病案信息的泄漏風(fēng)險(xiǎn)增加，如未妥善保存或處理紙質(zhì)病歷、未加密的電子病歷等。最后，甚至一些醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際工作期間，沒(méi)有權(quán)限依舊要查詢病案，甚至對(duì)病案進(jìn)行篡改，也屬于一種比較常見(jiàn)的問(wèn)題。沒(méi)有建立明確的權(quán)限層級(jí)制度，導(dǎo)致未經(jīng)授權(quán)的人員獲得了查閱或使用病案的權(quán)力。有關(guān)人員故意篡改患者病歷資料，造成醫(yī)療事故或其他不良后果[6]。

4 醫(yī)院病案管理未來(lái)優(yōu)化策略

4.1 優(yōu)化醫(yī)院病案管理硬件設(shè)施

為了更方便地開(kāi)展管理工作，現(xiàn)如今大部分的醫(yī)院都開(kāi)始將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)變成為無(wú)紙化病案，這種病案從管理上來(lái)說(shuō)更加輕松簡(jiǎn)單，同時(shí)具有方便利用、存儲(chǔ)空間小等多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)[7]。但是從源頭上的角度上來(lái)說(shuō)，醫(yī)院無(wú)紙化病案對(duì)于管理的硬件設(shè)施也有了更高的要求，在這一過(guò)程中，醫(yī)院必須對(duì)病案管理硬件設(shè)施進(jìn)行改進(jìn)與加強(qiáng)。在這一過(guò)程中，首先需要建立完善的電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷信息的數(shù)字化存儲(chǔ)和管理。通過(guò)電子病歷系統(tǒng)，可以方便快捷地錄入、查詢和共享病歷數(shù)據(jù)，提高工作效率和信息安全性。其次，則是需要確保醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定可靠，并配備高性能的服務(wù)器設(shè)備，以支持大規(guī)模的病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和處理需求。再次，還需要建立定期的數(shù)據(jù)備份機(jī)制，將重要的病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，以防止數(shù)據(jù)丟失或意外情況發(fā)生。同時(shí)，采取災(zāi)備措施，如設(shè)立備用服務(wù)器、使用云存儲(chǔ)等，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性[8]。除此之外，加強(qiáng)對(duì)病歷數(shù)據(jù)的安全保護(hù)，包括加密傳輸、權(quán)限管理、防火墻設(shè)置等措施，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問(wèn)和數(shù)據(jù)泄漏風(fēng)險(xiǎn)。最后，還需要定期對(duì)硬件設(shè)備進(jìn)行檢修、更新和維護(hù)，確保設(shè)備的正常運(yùn)行和性能優(yōu)化，提高整體系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可用性。

4.2 構(gòu)建多科室病案管理協(xié)同工作制度

站在運(yùn)行模式上來(lái)說(shuō)，醫(yī)院屬于一個(gè)整體，各個(gè)科室僅僅是擁有各自的職責(zé)，而非處于互相分類(lèi)的狀態(tài)。醫(yī)院病案管理也是如此，這一工作并不僅僅是檔案管理部門(mén)的工作內(nèi)容，更多的時(shí)候必須多個(gè)科室共同參與其中，這對(duì)醫(yī)院病案管理可以起到重要的作用和意義[9]。首先，醫(yī)院需要明確定義各個(gè)科室在病案管理中的職責(zé)和任務(wù)，例如病歷書(shū)寫(xiě)、歸檔整理、數(shù)據(jù)錄入等，并明確責(zé)任主體。其次，還需要為病案管理設(shè)立專(zhuān)門(mén)的工作人員或團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各個(gè)科室之間的工作流程和信息溝通，提供必要的培訓(xùn)和支持。再次，還需要通過(guò)會(huì)議、工作報(bào)告、郵件等形式，定期召開(kāi)跨科室的病案管理協(xié)商會(huì)議，分享經(jīng)驗(yàn)、解決問(wèn)題，促進(jìn)各科室之間的溝通和合作。另外，還需要制定出標(biāo)準(zhǔn)工作規(guī)范與要求，制訂統(tǒng)一的病案管理操作規(guī)范，明確各項(xiàng)工作的具體要求和流程，包括病歷填寫(xiě)規(guī)范、病案歸檔標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確性要求等，確保工作的規(guī)范性和一致性[10]。

醫(yī)院病案管理模式的多科室協(xié)同工作，不僅需要口號(hào)和制度，還需要建立起一個(gè)較為完善的信息平臺(tái)。在這一過(guò)程中，必須建立和維護(hù)一個(gè)集中的電子病歷管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病例信息的共享和交流。各個(gè)科室可以隨時(shí)查閱和更新病歷數(shù)據(jù)，協(xié)同完成病案管理工作。定期進(jìn)行病案質(zhì)量評(píng)審，對(duì)病案管理過(guò)程中存在的問(wèn)題和不足進(jìn)行分析和改進(jìn)，并及時(shí)向相關(guān)科室進(jìn)行反饋和指導(dǎo)，提高病案管理的質(zhì)量水平。另外，還需要加強(qiáng)病案數(shù)據(jù)的保密和安全工作，建立權(quán)限控制機(jī)制，限制只有相關(guān)人員能夠訪問(wèn)和修改病案信息，減少信息泄露的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

4.3 設(shè)立合理醫(yī)療病案篩選模式

首先，根據(jù)醫(yī)院的特點(diǎn)和需求，確定適合的篩選指標(biāo)，例如診斷信息、手術(shù)操作、住院時(shí)間等，并設(shè)置相應(yīng)的閾值或權(quán)重。其次，設(shè)計(jì)明確的病案篩選流程，包括初步篩選、進(jìn)一步評(píng)估和最終確定。明確各個(gè)環(huán)節(jié)的責(zé)任人和時(shí)間要求，確保篩選過(guò)程的規(guī)范性和及時(shí)性。再次，還需要建立起篩選工具與評(píng)估表，開(kāi)發(fā)或選擇合適的病案篩選工具和評(píng)估表，幫助醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案進(jìn)行全面的評(píng)估和分析，確保篩選的客觀性和準(zhǔn)確性。另外，對(duì)于一些復(fù)雜病例也需要建立起聯(lián)合工作機(jī)制，對(duì)于復(fù)雜病例或需要多科室協(xié)同治療的病案，建立聯(lián)合會(huì)診機(jī)制，邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行討論和決策，確保病例的準(zhǔn)確評(píng)估和合理治療。對(duì)于工作模式，還需要制定出聯(lián)合會(huì)診工作機(jī)制，建立定期評(píng)估和反饋機(jī)制，對(duì)醫(yī)療病案篩選模式的效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，通過(guò)持續(xù)改進(jìn)不斷提升篩選準(zhǔn)確率和效率[12]。

4.4 規(guī)范化病案借閱與利用

病案借閱工作現(xiàn)如今較為復(fù)雜。首先，需要制定詳細(xì)的病案借閱政策，包括借閱范圍、條件、流程、時(shí)間限制、責(zé)任等方面的規(guī)定。確保每位借閱人員都清楚了解和遵守相關(guān)規(guī)定。其次，還需要成立專(zhuān)門(mén)的病案借閱管理機(jī)構(gòu)或設(shè)立借閱管理崗位，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和管理病案借閱與利用工作。明確借閱申請(qǐng)和審批的流程，確保借閱行為的安全和合規(guī)性。再次，借閱過(guò)程中，必須建立起完善的借閱系統(tǒng)，建立健全的病案借閱登記和追溯系統(tǒng)，記錄借閱人員的身份信息、借閱目的、借閱時(shí)間等重要信息。通過(guò)系統(tǒng)管理實(shí)現(xiàn)對(duì)借閱行為的監(jiān)督和控制。最后，則是需要對(duì)病案管理職工進(jìn)行培訓(xùn)和教育，定期組織職工培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案借閱與利用工作的認(rèn)識(shí)和理解。加強(qiáng)對(duì)病案保密性和隱私權(quán)的培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員妥善處理病案信息，避免泄露和濫用。

綜上所述，對(duì)于一些醫(yī)院病案管理過(guò)程中存在的問(wèn)題，最佳的解決方式就是使用合理的措施開(kāi)展行政管理與約束。在醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中，督促病案管理進(jìn)行及時(shí)優(yōu)化與改善，能夠更好地利用病案工作，這對(duì)病案管理工作人員來(lái)說(shuō)，也意味著工作模式更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。本文針對(duì)病案管理工作進(jìn)行了分析討論，希望可以在未來(lái)發(fā)展過(guò)程中更好地利用病案數(shù)據(jù)，這對(duì)我國(guó)醫(yī)院的發(fā)展具有重要意義。