趙光強(qiáng) 王睿雯 邢惠 邢貞泉 林容

類鼻疽(melioidosis)缺乏特異性，以肺部感染最常見，常合并敗血癥，通常病情危重，不及時救治病死率較高。而伴有支氣管肉芽增生堵塞的病人罕有報(bào)道，本文報(bào)道我院救治的1例支氣管新生物堵塞并重癥類鼻疽肺炎致敗血癥的診治過程，以期提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識及診療。

1 臨床資料

病人男，71歲，退休干部，因“尿急尿頻尿痛發(fā)熱3 d”于 2020-08-27入住我院泌尿外科。病人于入院前3 d開始出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛，無尿失禁，伴有低熱。外院給予口服抗感染治療，效果欠佳(具體不詳)。查體：體溫：38.2 ℃；脈搏：83次/min；呼吸：20次/min；血壓：120/70 mmHg；消瘦，神志清,急病面容，自主體位。兩肺呼吸音弱，未聞及干濕性啰音。入院當(dāng)天血常規(guī)：WBC 為14.98 ×109/L， Hb為 155 g/L，中性粒細(xì)胞為14.01×109/L，PLT為 299×109/L；尿常規(guī)：白細(xì)胞(-)，蛋白質(zhì)(3+)，尿酮體(-)， 葡萄糖(4+)，尿隱血(3+)，鏡檢白細(xì)胞為 1個/UL，管型 為3個/UL；生化：葡萄糖為24.50 mmol/L，hs-CRP為 401.00 mg/L，降鈣素原為 2.14 ng/mL。2020-08-28血?dú)夥治觯禾妓釟涓鶠?7.7 mmol/L，PaO2為57.4 mmHg，pH為7.356，SpO2為88.5%，PaCO2為31.7 mmHg，乳酸為4.7 mmol/ L，氧合指數(shù)為71.8，吸氧濃度為80%； BNP為661.61 pg/mL，血酮體為0.59 mmol/L。泌尿外科診斷：(1)泌尿道感染；(2)2型糖尿??；(3)高血壓。給予氟氯西林針抗感染、補(bǔ)液、調(diào)節(jié)血壓及降糖等治療。2020-08-28病人14:00活動時出現(xiàn)氣喘、寒戰(zhàn)，心電監(jiān)護(hù)：房顫律，SpO2為80%。胸片提示：左肺炎癥，左側(cè)胸腔少量積液；病人16：20轉(zhuǎn)入呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)行氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。轉(zhuǎn)入診斷：(1)重癥社區(qū)獲得性肺炎；(2)Ⅰ型呼吸衰竭；(3)膿毒血癥；(4)泌尿系感染；(5)2型糖尿病 ；(6)高血壓；(7)快速型心房纖顫。轉(zhuǎn)入后給予亞胺培南/西司他丁鈉粉針聯(lián)合左氧氟沙星針抗感染治療。經(jīng)有創(chuàng)呼吸機(jī)(氧濃度100%)支持治療病人血氧仍持續(xù)下降，氧合指數(shù)達(dá)46.6。病人23：00急診行支氣管鏡檢查，支氣管鏡下見左支氣管下段新生物完全堵塞管腔；經(jīng)冷凍治療儀多次凍切后可見左側(cè)支氣管下段黏膜粗糙充血，管腔狹窄(圖1)。術(shù)后病人氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣下經(jīng)皮血氧達(dá)100%。多次血培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)及藥敏：類鼻疽伯克霍爾德氏菌，對亞胺培南、頭孢他啶、復(fù)方新諾明敏感。2020-09-02左主支氣管下段新事物病理：炎癥壞死伴肉芽。2020-09-07胸部CT：雙肺感染并右肺上葉小空洞形成，左側(cè)胸腔積液(圖2A,2B)；支氣管鏡檢查：左肺四級以內(nèi)支氣管管腔通暢可見少許白色黏液痰，黏膜稍充血、水腫。病人經(jīng)積極治療后無發(fā)熱、氣促，2020-09-08成功脫機(jī)拔除氣管插管套管，亞胺培南/西司他丁鈉粉針使用2周后改用頭孢哌酮舒巴坦針+復(fù)方新諾明片序貫治療，多次血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后病情穩(wěn)定出院。出院后給予“多西環(huán)素片0.1 g口服2次/d+復(fù)方新諾明片0.96 g口服2次/d”，2020-09-30 胸部CT示：兩肺炎癥；兩側(cè)胸腔少量積液，左肺病灶明顯吸收(圖2C，2D)，規(guī)律門診隨訪12周穩(wěn)定，未復(fù)發(fā)。

圖1 支氣管鏡

圖2 胸部CT

2 討論

類鼻疽是由類鼻疽伯克霍爾德菌(簡稱類鼻疽菌)感染所致的人獸共患的一種熱帶醫(yī)學(xué)傳染病[1]。類鼻疽菌主要棲息于熱帶地區(qū)的土壤、水體和稻田中[2]。最常見于東南亞和澳洲北部流行，我國海南、廣東、香港、臺灣等地為主要疫源地，其中海南是主要高發(fā)地區(qū)。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，又稱“類百病”，病情通常較危重，嚴(yán)重感染時迅速發(fā)展為敗血癥，病死率高達(dá)40%，每年有超過9萬人死于該病[3-4]。類鼻疽好發(fā)于季風(fēng)雨季[5]，可有畏寒、發(fā)熱、頭痛、胸痛、 腹痛、尿頻、尿急、尿痛等非特異性表現(xiàn)[6]，病原體分離培養(yǎng)是診斷類鼻疽的“金標(biāo)準(zhǔn)”。該菌為條件致病菌，免疫功能低下者為類鼻疽的易感人群，常見于糖尿病、慢性心肺疾病、慢性腎臟疾病、惡性腫瘤、酗酒及長期使用皮質(zhì)醇治療的病人，特別是有基礎(chǔ)疾病的老年人。

本例病人處于類鼻疽疫區(qū)，老年人，有糖尿病，免疫功能低下，正值海南的季風(fēng)雨季8月發(fā)病，以尿頻、尿急、尿痛等非特異性表現(xiàn)診治，病人所屬地區(qū)連續(xù)2周的暴雨，考慮可能為接觸了類鼻疽菌氣溶膠引起了類鼻疽菌肺炎繼而入血引起敗血癥。起病后給予口服抗生素及氟氯西林針抗感染治療，病情迅速惡化，積極地有創(chuàng)機(jī)械通氣后，氧合指數(shù)仍急劇下降，命懸一線，急診支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)左主支氣管新生物堵塞，經(jīng)內(nèi)鏡介入綜合治療氧合穩(wěn)定，為之后的抗感染治療爭取到寶貴時間，其新生物活檢病理證實(shí)為炎癥壞死及肉芽。類鼻疽引起的支氣管壞死肉芽堵塞罕有報(bào)道。國內(nèi)的類鼻疽感染最常見的為類鼻疽肺炎多合并敗血癥，病情常處于急危重癥，有條件的應(yīng)該入住重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行綜合監(jiān)護(hù)救治。在早期病原學(xué)未明的情況下，經(jīng)支氣管鏡無菌操作獲取的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)敏感度高、特異度好，可盡早明確病原學(xué)診斷，為精準(zhǔn)治療提供較強(qiáng)的指導(dǎo)作用；類鼻疽感染常見于免疫功能低下人群，衰弱和有基礎(chǔ)疾病的老年人，自主排痰無力，痰液引流不暢，嚴(yán)重時可堵塞支氣管造成病情急劇惡化，而支氣管鏡可以進(jìn)入下呼吸道，一般可以到達(dá)亞段支氣管開口進(jìn)行吸痰、清除痰栓、痰痂等，甚至可以給予局部鹽水或藥物灌洗治療[7]。

類鼻疽菌存在莢膜和多藥外排系統(tǒng)，對多種抗菌藥物具有天然耐藥性[8]，針對類鼻疽菌，目前國內(nèi)藥敏實(shí)驗(yàn)參照標(biāo)準(zhǔn)為美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(CLSI)，該標(biāo)準(zhǔn)抗類鼻疽菌的抗生素推薦頭孢他啶、阿莫西林/克拉維酸鉀、亞胺培南、多西環(huán)素、四環(huán)素及復(fù)方磺胺甲惡唑[9]。類鼻疽能選擇的藥物非常有限，首選為碳青霉烯類藥物。該病人轉(zhuǎn)入RICU后給予亞胺培南/西司他丁鈉粉針為基礎(chǔ)的抗感染治療，是治療有效的關(guān)鍵。有研究表明，絕大多數(shù)的死亡與初始抗生素選擇及抗生素治療不足有關(guān)，未治愈的病例可能與誤治及延遲治療相關(guān)[10]。類鼻疽菌屬細(xì)胞內(nèi)寄生菌，有低治愈率、高復(fù)發(fā)率、高致死率的特征，治療療程長。目前我國沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的類鼻疽規(guī)范化治療方案，臨床上一般采用前期敏感藥物強(qiáng)化抗感染治療14 d，待病情穩(wěn)定后繼續(xù)口服敏感抗生素治療達(dá)3～6個月的病原體清除治療方案，出院后做好定期隨訪觀察，但即使如此治療，類鼻疽的復(fù)發(fā)率仍在10%～30%[11]。

醫(yī)務(wù)人員對類鼻疽的認(rèn)識不足，尤其在非流行區(qū)域，使國內(nèi)各地區(qū)類鼻疽的診治水平參差不齊。國內(nèi)沒有類鼻疽相關(guān)專家共識及指南，沒有規(guī)范化的類鼻疽臨床管理，CLSI的類鼻疽藥敏實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)是否適合我國類鼻疽的臨床治療需要，以上問題亟待國內(nèi)多中心合作共同探討類鼻疽相關(guān)的診療，以解決類鼻疽這個棘手的臨床疾病。