黃 巧，曹 奕，楊 蓉

(重慶市婦幼保健院：1.產(chǎn)科門診；2.群體保健部 400013)

剖宮產(chǎn)是處理異常妊娠，挽救母嬰生命的重要手段，但其對母體帶來的傷口反復感染、出血量大、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率往往高于自然分娩，可達3%～15%；同時胎兒未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，可能會出現(xiàn)新生兒濕肺、末梢神經(jīng)刺激不良的問題，將來容易發(fā)生感覺功能較差，免疫力功能低下及呼吸窘迫綜合征[1-2]。近期數(shù)據(jù)顯示，我國剖宮產(chǎn)率為36.7%[3]，高于世界衛(wèi)生組織推薦的標準[4]，其中助推剖宮產(chǎn)率增高的重要原因——非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)約占12%[1,5]。非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)作為有條件自然分娩的替代法，其原因主要是社會因素，具有一定的可逆性[6]，早期識別有該傾向的顯性特征并及時干預，有助于減少因剖宮產(chǎn)帶來的新生兒及母體相關疾病的發(fā)生。目前已有開展非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)的研究[7-8]，本研究通過調(diào)查重慶市三大區(qū)域內(nèi)不同性質(zhì)醫(yī)療機構非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀并分析影響因素，提出改進對策，以期為制訂科學的干預措施及管理策略提供實證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年7月至2021年5月，采用分層隨機抽樣法對重慶市主城都市區(qū)(24個)中的江津區(qū)(3所)、南岸區(qū)(3所)、南川區(qū)(3所)、長壽區(qū)(3所)，渝東北三峽庫區(qū)城鎮(zhèn)群(11個)中的開州區(qū)(3所)、萬州區(qū)(3所)，渝東南武陵山區(qū)城鎮(zhèn)群(6個)中的黔江區(qū)(3所)提供助產(chǎn)服務的綜合醫(yī)院、婦幼保健院及民營機構共21所2 067例產(chǎn)婦進行調(diào)查。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)妊娠情況良好，沒有剖宮產(chǎn)醫(yī)學指征；(3)產(chǎn)后6個月內(nèi)；(4)具有閱讀和理解能力，能獨立完成問卷填寫；(5)自愿參加本次研究。排除標準：(1)患有嚴重身體及心理疾病。

1.2 方法

1.2.1研究工具

調(diào)查內(nèi)容：(1)一般人口學信息，包括年齡、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療保險類型；(2)孕產(chǎn)相關信息，包括以往的分娩情況、對妊娠及分娩知識的了解情況、了解的途徑和選擇剖宮產(chǎn)的原因等。

1.2.2資料收集

在征得被調(diào)查醫(yī)院管理者同意及經(jīng)倫理委員會審核通過后，由研究者將調(diào)查資料導入“問卷星”進行調(diào)查，問卷使用統(tǒng)一指導語介紹問卷的填寫方法和注意事項并告知電子問卷不記名，承諾調(diào)查資料僅用于本研究。調(diào)查對象直接通過微信掃描二維碼進行填寫，作答完畢點擊“提交”即可。若有漏填項會出現(xiàn)提示，必須填寫完整才能成功提交。為防止一機多答,根據(jù)IP地址及答題時間,僅選取有效的第一次答題數(shù)據(jù)。符合本次調(diào)查的產(chǎn)婦共2 109例，發(fā)放問卷2 109份，回收有效問卷2 067份(25例未按時提交問卷，17例年齡填寫明顯錯誤)，有效回收率為 98.0%。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗。二分類logistic回歸分析影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

2 067例產(chǎn)婦中，初產(chǎn)婦1 234例(59.7%)，經(jīng)產(chǎn)婦833例(40.3%)，平均年齡(28.09±5.05)歲，文化程度以大專及以下為主(74.2%)，有職業(yè)的產(chǎn)婦居多(74.6%)，家庭人均月收入大多不超過8 000元(87.8%)，多數(shù)產(chǎn)婦有醫(yī)療保險(91.0%)，一半以上產(chǎn)婦知曉孕產(chǎn)相關知識(52.8%)。產(chǎn)婦孕產(chǎn)相關知識來源途徑見表1。

表1 產(chǎn)婦孕產(chǎn)相關知識來源途徑(n=2 067)

2.2 非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)發(fā)生率及原因

研究對象中非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)有385例，占18.6%。選擇剖宮產(chǎn)的原因中排在前3位的分別是：擔心無法自然分娩，試產(chǎn)后最后還要改剖宮產(chǎn)；害怕自然分娩疼痛；擔心分娩時間過長造成孩子的損傷，認為剖宮產(chǎn)較陰道分娩更安全，見表2。

表2 產(chǎn)婦非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)的原因(n=385)

2.3 非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)的單因素分析

非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦受年齡、文化程度、分娩史及是否知曉孕產(chǎn)相關知識的影響(P<0.05)，見表3。

表3 不同特征產(chǎn)婦非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)率的單因素分析[n(%)]

續(xù)表3 不同特征產(chǎn)婦非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)率的單因素分析[n(%)]

2.4 非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)的多因素分析

年齡、分娩史、是否知曉孕產(chǎn)相關知識均進入回歸方程(P<0.05)，見表4。

表4 產(chǎn)婦非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)影響因素的logistic回歸分析

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，重慶市產(chǎn)婦非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)率為18.6%，高于高振忠等[8]對濰坊市初產(chǎn)婦的研究結果(11.8%)。分析原因：(1)可能是本研究中包含大量經(jīng)產(chǎn)婦，年齡及身體機能相對呈弱勢，對順產(chǎn)過程中反復宮縮及開宮口所帶來的疼痛承受力及心肺負荷量相對較弱，因而傾向剖宮產(chǎn)；(2)可能是經(jīng)濟比較發(fā)達城市的醫(yī)療衛(wèi)生條件更佳，剖宮產(chǎn)技術更為成熟，且多數(shù)產(chǎn)婦家庭經(jīng)濟狀況較好，從而選擇剖宮產(chǎn)[9]。但低于施文瑤等[10]在2012年對樂清市婦幼保健院的調(diào)查結果(36.7%)，這可能是因為婦幼保健醫(yī)院?？苾?yōu)勢較為突出，分娩基數(shù)相對較大，導致剖宮產(chǎn)人數(shù)占比增加；另外可能與當時自然分娩相關設施設備較落后、醫(yī)療保健人員重視度不夠及分娩知識宣教較少有關。有研究指出[11]，醫(yī)院缺乏對剖宮產(chǎn)的監(jiān)督考評及培訓，醫(yī)護人員缺乏甚至不熟悉臨床指南，導致非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)的發(fā)生率增加。醫(yī)務人員的引導指向是產(chǎn)婦分娩方式選擇的重要因素，醫(yī)院應加強對剖宮產(chǎn)指征的嚴格界定和對醫(yī)護人員分娩專業(yè)知識的考評，從醫(yī)方控制非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)的發(fā)生。研究顯示[12]，產(chǎn)婦對孕產(chǎn)知識的了解情況是影響分娩的關鍵因素，而本研究中有47.2%的產(chǎn)婦不知曉孕產(chǎn)相關知識，由于對自然分娩的益處及剖宮產(chǎn)的弊端認識不清，使得產(chǎn)婦在有自然分娩條件的基礎上沒有更好地趨利避害；另外，從產(chǎn)婦孕產(chǎn)相關知識來源途徑中可知，孕婦學校學習僅占34.2%，這提示醫(yī)療相關機構孕產(chǎn)知識普及不到位，傳播力度有待加強，宣教方式及策略亟須改善。

本研究顯示，年齡越大、經(jīng)產(chǎn)婦及不知曉孕產(chǎn)相關知識的產(chǎn)婦更愿意選擇剖宮產(chǎn)(P<0.05)，與其他研究結果一致[1,13-14]。產(chǎn)婦年齡越大，其代謝功能、身體機能及肌肉力量相對下降[15]，骨盆較僵硬，產(chǎn)時子宮伸縮性變差，容易導致產(chǎn)程延長，提高妊娠合并癥的發(fā)生率[16]，因而選擇剖宮產(chǎn)分娩。另外，產(chǎn)婦以往的分娩經(jīng)驗存在明顯導向作用，而剖宮產(chǎn)容易帶來一種控制生育的感覺[17]，一定程度上減輕了分娩恐懼感，從而導致產(chǎn)婦傾向剖宮產(chǎn)；同時，經(jīng)產(chǎn)婦直接選擇剖宮產(chǎn)，可能是因為誤以為剖宮產(chǎn)術后再次妊娠不能順產(chǎn)，且通常頭胎選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦主觀意愿上多數(shù)傾向二次剖宮產(chǎn)[18]。對孕產(chǎn)相關知識不了解的產(chǎn)婦，往往對分娩方式有錯誤認知，認為剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦和胎兒更安全[14]。但實際上剖宮產(chǎn)非生理過程，存在諸多不利影響，包括增加產(chǎn)婦發(fā)病或死亡及新生兒感覺綜合失調(diào)的風險，留下不良心理后遺癥及影響后續(xù)妊娠等[19]。此外，41.6%的產(chǎn)婦擔心無法自然分娩，試產(chǎn)后還要改剖宮產(chǎn)是影響產(chǎn)婦選擇非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)的主要原因。這可能是因為產(chǎn)婦對分娩的認知有偏差，對自然分娩沒有信心，尤其是在身邊發(fā)生過順轉剖的實例時，擔心自己也會承受雙重痛苦，而剖宮產(chǎn)作為一種有效、快速、相對安全的分娩方式，可以有效解決產(chǎn)科急危重癥，一定程度保障了母嬰安全。33.0%的產(chǎn)婦害怕自然分娩疼痛是促使產(chǎn)婦選擇非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)的重要因素，這可能是由于目前主要的分娩鎮(zhèn)痛麻醉方法硬膜外麻醉是在活躍期(宮口擴張3～5 cm)實施[20]，但在活躍期前基本無法有效分娩鎮(zhèn)痛，且麻醉陣痛后在第3產(chǎn)程中宮縮加強及胎頭壓迫，疼痛感會再次升級且持續(xù)時間較長。

本研究產(chǎn)婦非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)率較高，存在多種影響因素。筆者就降低產(chǎn)婦非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)率提出以下幾點建議：(1)線上傳播結合臨床宣教同步開展。本研究顯示，產(chǎn)婦主要通過手機、網(wǎng)絡(73.4%)及咨詢醫(yī)護人員(61.8%)獲取孕產(chǎn)知識，建議醫(yī)務人員通過情景扮演、知識小課堂等形式錄制幽默風趣的科普視頻定期推送到多家網(wǎng)絡媒體應用上[21]，同時以線上錄播、直播和線下授課等形式大力發(fā)展孕婦學校，增加產(chǎn)婦對順產(chǎn)的優(yōu)越性及剖宮產(chǎn)的風險性的認識，促進產(chǎn)婦掌握順產(chǎn)技巧，增強順產(chǎn)的信心和決心。(2)建立并完善分娩鎮(zhèn)痛服務體系。鎮(zhèn)痛是否有效是產(chǎn)婦選擇分娩方式的關鍵因素，醫(yī)務人員可聯(lián)合精神預防性鎮(zhèn)痛法、穴位鎮(zhèn)痛及水中分娩等非藥物鎮(zhèn)痛法和椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯法、吸入性鎮(zhèn)痛方式及局部神經(jīng)阻滯等藥物鎮(zhèn)痛法[20]為產(chǎn)婦帶來有效地全方位分娩鎮(zhèn)痛服務。(3)加強對非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)的監(jiān)督。醫(yī)院可成立管理小組，加強對產(chǎn)科醫(yī)務人員剖宮產(chǎn)的培訓，嚴格把握剖宮產(chǎn)指征，同時不定期督導檢查?？蓪⑵蕦m產(chǎn)率納入醫(yī)療機構綜合目標和孕產(chǎn)婦安全管理目標考核中，制訂并完善剖宮產(chǎn)指征相關制度文件，并監(jiān)督協(xié)調(diào)落實情況。

綜上所述，重慶市產(chǎn)婦非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)率較高，年齡越大、經(jīng)產(chǎn)婦及不知曉孕產(chǎn)相關知識的產(chǎn)婦更傾向于剖宮產(chǎn)分娩。醫(yī)院可開展多元化的孕產(chǎn)知識宣教模式，尤其是針對年齡較大的經(jīng)產(chǎn)婦，提高產(chǎn)婦對分娩的認知，以便更好地結合自我意愿，做出最佳的分娩方式選擇；相關醫(yī)療機構應進一步優(yōu)化分娩鎮(zhèn)痛服務體系，完善剖宮產(chǎn)指征相關制度文件，積極落實培訓、督導及檢查事項。隨著對非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)的深入研究，未來應病史結合問卷或量表對非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)的影響因素開展更深入、多中心的縱向研究，為制訂相應的干預措施及管理制度提供參考。