機器人胸腔鏡解剖性肺段切除術治療小兒肺疾病: 5例報告

李 帥 李 康 鄭 芳 雷 萍 楊德華 曹國慶 毛永忠 王 勇 湯紹濤

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科，武漢 430022)

小兒先天性肺發(fā)育畸形，常見的有先天性肺氣道畸形、肺隔離癥、先天性大葉性肺氣腫、肺實質血管畸形等，總體發(fā)病率低，約1/10 000[1]。除先天性大葉性肺氣腫外，大部分疾病的病灶集中在肺段水平，隨著手術器械的進步和手術經(jīng)驗的積累，胸腔鏡小兒解剖性肺段切除已經(jīng)被證實安全有效[2]。2008年Meehan等[3]國際上首次報道機器人小兒肺切除，之后國內(nèi)先后有機器人小兒肺手術的報道[4，5]，但解剖性肺段切除術技術細節(jié)和安全性報道較少。我們2020年11月報道1例機器人胸腔鏡下解剖性背段切除術[6]，2020年11月～2021年12月我科采用機器人胸腔鏡解剖性肺段切除術治療小兒肺疾病5例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，男2例，女3例。平均年齡5.5歲(1～12歲)。5例一般情況見表1。

病例選擇標準：診斷為先天性肺氣道畸形、葉內(nèi)型隔離肺及肺實質脈管畸形，病灶范圍局限于單個或相鄰多個肺段內(nèi)。排除標準：懷疑惡性病變；病變滿布肺葉；胸腔嚴重粘連；多器官功能不全。

表1 5例一般情況

1.2 方法

靜吸復合全身麻醉+氣管插管，12歲以上采用雙腔管單肺通氣，12歲以下單腔管，低潮氣量雙肺通氣。人工氣胸：壓力4～6 mm Hg，流量2～4 L/min。常規(guī)操作孔布局(特殊位置可略有不同)：采用前側入路“5-7-8-9” 三臂四孔技術，即腋前線第7肋間為輔助孔，鎖骨中線第5肋間及肩胛線第9肋間為操作孔，腋后線第8肋間為觀察孔。10 kg以下患兒采用“4-6-9-10” (圖1)。機器人系統(tǒng)進入方向：自頭側從患者背后沿斜裂方向進入。血管離斷方式：直徑10 mm以下采用雙重夾閉、剪刀離斷；直徑10 mm以上采用直線切割閉合器閉合離斷。支氣管閉合方式：支氣管病變剪斷后縫合；肺實質病變支氣管直徑5 mm以下夾閉后剪刀離斷；支氣管直徑5 mm以上直線切割閉合器閉合離斷。離斷順序：背段及后外基底段游離靜脈-動脈-支氣管，離斷動脈-支氣管-靜脈；全基底段及內(nèi)側段游離靜脈-動脈-支氣管，離斷動脈-靜脈-支氣管(圖2)。切割平面判斷：鼓肺法或膨脹萎陷法。肺實質切割方式：電鉤離斷后創(chuàng)面縫合或直線切割閉合器離斷。

1.3 隨訪

出院后第1、3、6、12個月門診復查，之后每年門診復查一次，第3個月和術后1年復查時行CT檢查，其余拍胸片，6歲以上患者術后半年進行肺功能檢查。

2 結果

5例均采用三臂加輔助孔的方法完成手術，無中轉傳統(tǒng)胸腔鏡或開放手術。連機時間(切皮開始至機器人系統(tǒng)連接完成的時間)平均17.8 min(12～23 min)，手術時間(機器人連接后至機器人拆除的時間)平均134.0 min(60～180 min)，術中出血量(術后手術醫(yī)生估計量)平均25.0 ml(5～50 ml)，胸管保留時間平均2.0 d(1～3 d)，術后住院時間平均6.8 d(5～9 d)。第5例患兒拔胸管后復查胸片發(fā)現(xiàn)氣胸，肺壓縮40%，無咳嗽、胸悶等癥狀，床邊套管針穿刺抽吸氣體約100 ml，2周后再次復查胸片，未見氣胸。5例隨訪時間平均13個月(9～19個月)，無胸腔積液、肺部感染、病灶殘留等并發(fā)癥。5例術中、術后情況見表2。

表2 5例術中、術后情況

圖1 患兒體位及trocar布局 患兒健側臥位，標記腋前線、腋中線、腋后線及肩胛下角。C：鏡頭孔；A：輔助孔；1：機器人1臂孔；2：機器人2臂孔 圖2 機器人解剖性肺段切除主要步驟(以RS9+10切除為例) A.解剖下肺靜脈，游離V9+10，IPV：下肺靜脈；B.解剖斜裂，游離A9+10，PA：肺動脈主干；C.解剖肺實質，游離B9+10；D.膨脹萎陷法確定段間平面(虛線) 圖3 術后病理(HE染色 ×100) A.病例1：纖維組織增生、肺泡內(nèi)血管內(nèi)皮嵌入；B.病例2：肺組織蜂窩狀、囊狀改變；C.病例3：肺組織內(nèi)毛細血管瘤樣改變；D.病例4：慢性肉芽腫性炎癥伴壞死，周邊多發(fā)囊腔；E.病例5：肺泡腔擴張，部分間隔斷裂

3 討論

胸腔鏡解剖性肺段切除術治療先天性肺疾病，如先天性肺氣道畸形、葉內(nèi)型隔離肺、肺血管畸形等良性病變的安全性及有效性已得到小兒普胸外科領域專家的認可，優(yōu)勢有微創(chuàng)、保肺、快速康復等[2，7，8]。胸腔鏡解剖性肺段切除術也被認為是非常有挑戰(zhàn)性的手術，需要術者有豐富的處理經(jīng)驗，較強的術前影像與術中解剖結構的辨識能力，血管處理能力，手術操作的穩(wěn)定及冷靜。機器人手術系統(tǒng)具有放大倍數(shù)更大的3D視野，過濾操作抖動及器械可多自由度活動等優(yōu)勢[9]，理論上講對于開展解剖性肺段切除極其有利。

相對于肺葉切除，肺段切除需要解剖更加深入[10]，段門結構游離出來后根據(jù)術前CT及相應的解剖知識判定各段所屬的血管和支氣管分支，分清需要保留和離斷的結構；相對固定解剖的順序對于提高手術效率，減少不必要反復翻動肺組織，減少術后肺水腫，加快術后康復極其重要。游離順序與醫(yī)生的個人偏好、病變位置和入路有關[11，12]。我們的經(jīng)驗是靜脈分支變異幾率最大，且靜脈主干的解剖位置相對固定，手術一般先從游離靜脈開始。支氣管的位置最深在，周圍有供應血管、炎癥增生組織和淋巴組織，易出血；支氣管往往伴行于同名動脈深面，最后游離；動脈相對靜脈位置較深，解剖位置也有一定變化，如右上葉動脈段級分支解剖一般自肺門開始，沿肺上溝向深面和后縱隔游離，右上葉動脈后段升支需要解剖右肺水平裂；左上葉動脈舌段分支需要解剖左肺斜裂。先天性疾病一般不考慮病變播散問題，因此，先離斷動脈，不僅可以避免肺淤血，還使以后対肺的操作更安全。我們曾遇1例被迫中轉：在離斷肺動脈前先離斷下肺靜脈，后來翻動肺葉時下肺靜脈遠端止血夾脫落，出血無法控制，如果當時動脈已離斷處理起來會更從容。至于靜脈和支氣管的離斷順序，根據(jù)手術時解剖的理想程度，如果支氣管已經(jīng)很清晰游離出來，可以直接離斷；如果炎癥組織增生明顯，可先離斷相應靜脈，處理肺實質，最后再離斷支氣管。

段間平面的顯示和離斷是解剖性肺段切除的關鍵技術。肺段切除段間平面的解剖學基礎是肺的換氣功能、血液供應及肺泡間Cohn孔交通，由此延伸的段間平面顯示方法有膨肺法、膨脹萎陷法、缺血線法、熒光法及染色法等[13，14]，其中最常用的是膨肺法和膨脹萎陷法。膨肺法即手術醫(yī)生夾閉計劃切除的段支氣管，麻醉師正壓通氣，膨脹的肺組織即需要保留的肺段，沿此線標記，結合段門解剖切除，該法簡捷，在Cohn孔尚未開放的年齡較小患者中較為準確。膨脹萎陷法指離斷動脈和支氣管后純氧鼓肺，10 min以后，動脈和支氣管完整的肺段氧氣被靜脈系統(tǒng)帶走而萎陷，計劃切除肺段保持膨脹狀態(tài)，該法耗時較長但較為準確，年長患兒較常用。斷面的處理器械有電鉤、超聲刀、LigaSure、Enseal、直線切割閉合器等[13]。我們的經(jīng)驗是年齡<2歲患兒，沿段門向標記線以電鉤或超聲刀精細切割，年長患兒采用直線切割閉合器自肺實質隧道離斷，均未發(fā)生術后漏氣、出血等并發(fā)癥。

有關肺段切除還是肺葉切除的指征，目前尚無定論，討論集中在病灶大小、完整切除、存在感染、手術時間、并發(fā)癥、遠期肺功能及病灶惡性變等方面[15]。肺段切除與肺葉相比并發(fā)癥似乎增加[7]，特別是術后氣胸及病灶殘留。2009年Stanton等[16]meta分析顯示，肺段切除發(fā)生病灶殘留的幾率為15%(9/60)。2011年Johnson等[17]報道單中心15例肺段手術后3例無癥狀氣胸，1例癥狀性氣胸需要延長胸管放置時間，6.7%(1/15)的病人因病灶殘留行再次手術切除，這些病例為保肺手術而不是解剖性肺段切除。2014年Rothenberg等[2]報道23例肺段切除，22例解剖性切除，1例術后氣胸需要延長放置胸管，無病灶殘留，1例非解剖性切除病灶殘留需要再次手術。本組5例均未發(fā)生術后漏氣及病灶殘留，1例胸管拔除后發(fā)生無癥狀氣胸，考慮拔出胸管時患兒不能配合鼓肺致空氣進入胸腔。至于肺段與肺葉遠期肺功能的影響，目前尚無統(tǒng)一認識，但兩方面報道均有[18～20]，有待更科學的實驗設計和引入更精準客觀檢查手段進一步觀察?？梢姡诓辉黾硬l(fā)癥的前提下避免切除正常肺組織的考慮是值得提倡的。

本研究有一定局限性：病例數(shù)量較少，沒有涵蓋所有的肺段切除，且屬于回顧性研究，隨訪時間偏短，數(shù)據(jù)質量有限。作為初期的探索性研究，手術步驟及技巧亦存在繼續(xù)優(yōu)化的空間。目前，國內(nèi)機器人輔助下小兒解剖性肺段切除術尚處于起步階段，因費用、操作器械尺寸、流程等問題[3]，廣泛應用尚存在爭議，但機器人操作系統(tǒng)的技術改進和設計理念恰好解決了傳統(tǒng)微創(chuàng)手術的部分桎梏，隨著器械改進、醫(yī)保覆蓋范圍等問題的解決，必將像現(xiàn)今的腔鏡手術一樣得到越來越多的推廣和普及。