TBL 教學(xué)法在口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用*

謝瀟 呂晶 李穎 劉冰 朱曉茹 鄧天政

我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)自2013年實(shí)施以來，在各個(gè)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)均取得了豐碩的成果，不斷地在實(shí)踐中探索與前進(jìn)，目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量得到了很大提升。現(xiàn)有各規(guī)范化培訓(xùn)基地在規(guī)培過程中也積累了大量的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)與方法，逐漸形成了系統(tǒng)化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)體系?？谇蝗谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)具有實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)，涵蓋內(nèi)容廣，對(duì)于不同疾病的診斷與治療差異性較大，這就導(dǎo)致了很多規(guī)培生難以在短時(shí)間內(nèi)掌握口腔科不同常見病的診治。解決這一問題的關(guān)鍵在于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)潛能，提高學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，加強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力。

PBL 教學(xué)方法在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域早已確立，而TBL 是醫(yī)學(xué)教育中一種相對(duì)較新的教學(xué)方法［1］。PBL 和TBL 都是以學(xué)生為中心，基于問題的啟發(fā)式教學(xué)，吸引和激勵(lì)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)，但TBL 是以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，學(xué)生在醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)中與同伴共同自主學(xué)習(xí)來解決真實(shí)的臨床問題［2］。因此PBL 和TBL在準(zhǔn)備要求、學(xué)習(xí)策略和團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)與數(shù)量方面存在一定差異。本研究的目的就是探討規(guī)培生在進(jìn)行TBL 教學(xué)過程中他們的自主學(xué)習(xí)能力是否得到有效的激發(fā)與優(yōu)化，并對(duì)TBL 教學(xué)策略進(jìn)行總結(jié)分析，為口腔科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供新的思路與途徑，希望能進(jìn)一步提高規(guī)培生自主學(xué)習(xí)能力，提升規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量。

1.對(duì)象與方法

2021年7月至2022年2月期間，在我院參加規(guī)范化培訓(xùn)的口腔科住院醫(yī)師24名，平均年齡（25.3±2.1）歲，其中男性7名，女性17名，本科9名，碩士研究生15名。24名學(xué)生參與了口腔全科3個(gè)學(xué)習(xí)內(nèi)容的的門診教學(xué)，分別是頜面外科、牙體牙髓、口腔修復(fù)。每個(gè)學(xué)科均設(shè)計(jì)了6次課程，每個(gè)學(xué)科隨機(jī)抽取3 門課程完成3次PBL 教學(xué)，PBL 教學(xué)時(shí)將24名學(xué)生隨機(jī)分成4組，每組6名，在不同時(shí)間完成課程。剩余3次課程所有學(xué)生采用TBL 教學(xué)。2個(gè)PBL 小組合并成1個(gè)TBL 團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)12名學(xué)生。每周學(xué)習(xí)學(xué)科及課程內(nèi)容概述見表1。

表1 三門學(xué)科教學(xué)課程內(nèi)容

帶教教師及教學(xué)評(píng)價(jià)教師由3位頜面外科醫(yī)生（2名副主任醫(yī)師，1名主治醫(yī)師），3位牙體牙髓醫(yī)生（3名副主任醫(yī)師），3名口腔修復(fù)醫(yī)生（2名副主任醫(yī)師，1名主治醫(yī)師）組成。參與教學(xué)評(píng)價(jià)的老師3名均為副主任醫(yī)師且不參與帶教過程。

2.教學(xué)方法

2.1 PBL 教學(xué)（1）提出問題：帶教老師按照PBL 課程內(nèi)容，以口腔科臨床工作中常見病或常用技能為培訓(xùn)主題，設(shè)計(jì)出需要學(xué)習(xí)的問題。選擇合適病人并征得同意后帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行病史采集，專科檢查，全身狀況等相關(guān)信息獲取，教學(xué)過程中提出問題。

（2）學(xué)生準(zhǔn)備：學(xué)生每6人分為1 組，指定其中一人為組長，由組長給組員分配學(xué)習(xí)任務(wù)。所有學(xué)生利用業(yè)余時(shí)間查閱文獻(xiàn)資料等解答問題。

（3）組間討論：帶教老師召集并組織各小組學(xué)院，采用課堂教學(xué)模式，首先由各組長總結(jié)陳述問題答案，然后進(jìn)行組間討論。

（4）總結(jié)點(diǎn)評(píng)：帶教老師根據(jù)組間討論情況對(duì)提出的問題進(jìn)行分析與講解，并對(duì)各小組的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。討論及總結(jié)4個(gè)課時(shí)完成。

2.2 TBL 教學(xué)（1）提出問題：帶教老師按照TBL 課程內(nèi)容，結(jié)合口腔科門診工作中的常見病，選擇具有代表性的臨床病例。帶教老師在征得患者同意的情況下，以真實(shí)患者身份供規(guī)培生現(xiàn)場問診及查體，并在復(fù)診過程也要求學(xué)生跟進(jìn)。在這一過程設(shè)置系列針對(duì)性問題如病因、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、需要進(jìn)一步行何種輔助檢查、采取什么樣的治療手段、復(fù)診時(shí)出現(xiàn)的主訴及癥狀的病因及處置方法等問題。

(2）學(xué)生準(zhǔn)備：每個(gè)TBL團(tuán)隊(duì)由12名學(xué)員組成，通過帶教老師在臨床教學(xué)過程中提出的問題以及學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)的問題，利用課后時(shí)間查閱教材及相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)真深入剖析臨床病例特點(diǎn)，進(jìn)行逐層深入的探討，做到思路清晰，抓住問題關(guān)鍵點(diǎn)，為小組討論做充分準(zhǔn)備。

(3）教學(xué)互動(dòng)：討論時(shí)帶教老師不參與討論內(nèi)容，不對(duì)討論內(nèi)容作出具體評(píng)價(jià)。讓每個(gè)學(xué)生以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度進(jìn)行病例分析，可以在組內(nèi)提出問題并盡可能解決問題。在團(tuán)隊(duì)討論過程中采用開放式討論，不選定組長負(fù)責(zé)總結(jié)或陳述最終觀點(diǎn)，在討論過程中由學(xué)生自己糾正錯(cuò)誤觀點(diǎn)并找到最有可能的診斷，以及最佳的治療方案。在團(tuán)隊(duì)討論與分析過程中，有效地開拓了規(guī)培生對(duì)于該病例的認(rèn)知能力，增強(qiáng)了學(xué)生開拓性學(xué)習(xí)能力，對(duì)于問題的深度及廣度的探究能力具有更深層次的理解，此外還能夠加強(qiáng)學(xué)生“三基”的培養(yǎng)。老師僅在學(xué)生討論過程中出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤時(shí)及時(shí)予以提醒或糾正。

(4）總結(jié)點(diǎn)評(píng)：帶教老師在學(xué)生討論結(jié)束后進(jìn)行病例點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生所提供的的各種病例資料、檢查資料、文獻(xiàn)資料、處置方案等進(jìn)行總結(jié)，提取精華，提出要點(diǎn)，去偽存真，給學(xué)生一個(gè)明晰的診斷分析思路。此外對(duì)于學(xué)生討論中的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)分析并分享經(jīng)驗(yàn)。另外，帶教老師還要進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生拓展范圍，提出更深層次問題，培養(yǎng)規(guī)培生的臨床邏輯思維能力。

3.教學(xué)效果評(píng)估

美國內(nèi)科學(xué)會(huì)于1995 年發(fā)展出的迷你臨床演練評(píng)估［3］(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)，是一套較為科學(xué)、先進(jìn)且穩(wěn)定的評(píng)估住院醫(yī)師能力的方法。我們采用Mini-CEX 量表讓考核及帶教教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)估。此外我們參考國內(nèi)外較為經(jīng)典的自主學(xué)習(xí)理論以及學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測量表，設(shè)計(jì)自主學(xué)習(xí)能力量表讓學(xué)生進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。我們按照現(xiàn)行口腔科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱提出的要求，對(duì)學(xué)生進(jìn)行理論與臨床技能考核。

3.1 教師Mini-CEX 量表評(píng)估 每名帶教老師及教學(xué)評(píng)價(jià)老師根據(jù)學(xué)生表現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行Mini-CEX 量表評(píng)估，用于教師對(duì)兩種教學(xué)方法的評(píng)價(jià)見表2。

表2 Mini-CEX量表評(píng)估不同教學(xué)方法

3.2 學(xué)生問卷調(diào)查 給每個(gè)學(xué)生提供一份學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)量表，以調(diào)查問卷形式讓學(xué)生填寫，量表內(nèi)容及評(píng)分見表3。調(diào)查問卷用于學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)。

表3 學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)量表

3.3 教學(xué)考核 全部課程結(jié)束后，針對(duì)PBL 及TBL 教學(xué)內(nèi)容分別進(jìn)行階段考核?？己藘?nèi)容按口腔科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱要求，包括理論測試（30分）及臨床技能測試（70分）如病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷與診斷依據(jù)鑒別診斷、診療方案等內(nèi)容（各10分)。由3名教學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)師分別對(duì)考核內(nèi)容打分，評(píng)價(jià)醫(yī)師采用單盲法。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，若呈正態(tài)分布則用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；若資料服從非正態(tài)分布，則用［P50，四分位數(shù)間距（Q25，Q75)，P95］進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。正態(tài)分布的2 組均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05；若不服從正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.結(jié)果

(1）教師Mini-CEX 量表顯示TBL教學(xué)法學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力總體優(yōu)于PBL 教學(xué)法（P＜0.01），但體格檢查方面兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.01），其他6 項(xiàng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明從教師角度看兩種教學(xué)方法，TBL教學(xué)法提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力總體優(yōu)于PBL教學(xué)，但體格檢查需要更多臨床實(shí)踐才能有較明顯的提高（表4）。

表4 Mini-CEX量表評(píng)估不同教學(xué)方法學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力

(2）學(xué)生調(diào)查問卷顯示，TBL 教學(xué)法總體滿意度要優(yōu)于PBL 教學(xué)法（P＜0.01），除臨床技能方面兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其他9 項(xiàng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明TBL 教學(xué)法優(yōu)于PBL 教學(xué)。臨床技能還是需要更多臨床實(shí)踐才能有較明顯的提高（表5）。

表5 學(xué)生問卷調(diào)查評(píng)估不同教學(xué)方法

(3）教學(xué)考核結(jié)果顯示，理論測試與臨床技能測試TBL教學(xué)法理論考核、技能考核以及總成績均優(yōu)于PBL教學(xué)法，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表6）。

表6 教學(xué)考核成績比較

5.討論

本研究旨在探索口腔全科規(guī)范化培訓(xùn)過程中學(xué)生和教師參與PBL 和TBL 兩種教學(xué)方法過程中，哪種教學(xué)方式更能提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。結(jié)果顯示教師認(rèn)為TBL 組的綜合能力優(yōu)于PBL組，TBL 教學(xué)與PBL 教學(xué)方法相比，兩種方法都能獲得良好的教學(xué)效果。但兩種方法存在一定的差別，根據(jù)我們的師生教學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果我們認(rèn)為，采用TBL教學(xué)方法，能夠更積極有效地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性、此外在創(chuàng)造性學(xué)習(xí)方面也具有優(yōu)勢。TBL教學(xué)法可以提高住培生對(duì)患者主訴、病史等歸納總結(jié)能力，提高病歷書寫質(zhì)量，更能提高多學(xué)科知識(shí)應(yīng)用拓展能力、對(duì)病例的討論分析判斷能力以及團(tuán)隊(duì)參與能力等，有效提升了規(guī)培生的自主學(xué)習(xí)能力及綜合素質(zhì)［4］。

本研究采用了三種評(píng)估方法：1 Mini-CEX 量表，2 學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)量表，3 理論測試及臨床技能測試。Mini-CEX 是美國內(nèi)科委員會(huì)于1995 年開發(fā)的評(píng)估綜合臨床技能的方法，是基于工作場所的評(píng)估。我們將其應(yīng)用于規(guī)范化培訓(xùn)中，來評(píng)估規(guī)培生臨床技能的水平，包括技術(shù)技能和軟技能［5］。該量表可以使評(píng)價(jià)教師能夠在短時(shí)間內(nèi)對(duì)不同的領(lǐng)域給出范圍更廣的反饋話題，且更傾向于解決評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)的問題［6］。許多研究報(bào)告了Mini-CEX 對(duì)于臨床技能評(píng)估的有效性［7,8］，認(rèn)為這種方法更側(cè)重于臨床實(shí)踐中軟技能的評(píng)估，對(duì)于臨床思辨、溝通能力、專業(yè)態(tài)度等方面評(píng)估更為全面。國內(nèi)也有部分文獻(xiàn)也報(bào)道了Mini-CEX 評(píng)估方法聯(lián)合應(yīng)用于口腔住院醫(yī)師出科考核［9］，也得出了類似的結(jié)論。學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)量表是根據(jù)國內(nèi)外較為經(jīng)典的自主學(xué)習(xí)理論進(jìn)行了歸納整理簡化，包括“學(xué)習(xí)和研究策略調(diào)查表［10］”，“學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)策略問卷［11］”，“自主學(xué)習(xí)面談表［12］”以及醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評(píng)指標(biāo)體系［13］制訂了十項(xiàng)內(nèi)容讓學(xué)生進(jìn)行自我評(píng)估。表中內(nèi)容簡單易懂，涵蓋自我評(píng)估內(nèi)容較為全面，不需要進(jìn)行專門講解培訓(xùn)即可由學(xué)生自行完成。同時(shí)考慮了規(guī)培生自身特點(diǎn)和各評(píng)價(jià)指標(biāo)的導(dǎo)向作用，能夠完成規(guī)培生自主學(xué)習(xí)能力測評(píng)，具有一定的代表性與可評(píng)價(jià)性。理論及技能考核是傳統(tǒng)的評(píng)估方法，在目前的教學(xué)體系中相對(duì)客觀且具有不可替代性。本研究針對(duì)上述特點(diǎn)選用了這三種評(píng)估方法，從學(xué)生角度、教師角度以及客觀評(píng)價(jià)角度分別對(duì)兩種教學(xué)方法進(jìn)行了比較，獲得了相同的結(jié)果，即TBL 在提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力方面具有更好的效果。

TBL教學(xué)由淺入深，在教學(xué)過程中不斷引導(dǎo)并增強(qiáng)學(xué)生對(duì)專業(yè)學(xué)習(xí)的興趣，注重讓學(xué)生主動(dòng)提出具有拓展性及開拓性的專業(yè)問題，通過問題引導(dǎo)促使學(xué)生深入探討疾病本身特點(diǎn)及發(fā)展規(guī)律，包括治療方法的選擇等。進(jìn)而在老師的引導(dǎo)下，通過團(tuán)隊(duì)內(nèi)部積極深入的討論分析，試圖有效地解決問題［14］。教師認(rèn)為學(xué)生的專業(yè)態(tài)度、臨床判斷能力在TBL組態(tài)度更積極，判斷力更強(qiáng)。學(xué)生調(diào)查問卷結(jié)果顯示，學(xué)生們認(rèn)為TBL 比PBL 在教學(xué)方面更加積極，TBL 的結(jié)構(gòu)有助于學(xué)生為團(tuán)隊(duì)合作、詢證和學(xué)習(xí)做好準(zhǔn)備進(jìn)而相互交流，這一過程確保學(xué)生對(duì)接觸內(nèi)容的衡量有了他們自己的理解［15］。調(diào)查問卷可以看出學(xué)生們認(rèn)為TBL 能夠使學(xué)生對(duì)于問題有更多的參與、討論、合作、并達(dá)成共識(shí)［16］，與PBL相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由6名學(xué)生組成的PBL 小組與12名學(xué)生組成的TBL 小組相比，學(xué)生在參與度、相互幫助、討論前準(zhǔn)備過程等方面更具有自主性，而且TBL會(huì)有更多的機(jī)會(huì)讓學(xué)生討論他們所完成的整個(gè)診療過程［17］。這種團(tuán)隊(duì)內(nèi)討論以及教師啟發(fā)式教學(xué)模式是一種相對(duì)開放的教學(xué)模式，教師并不會(huì)限定學(xué)習(xí)范圍以及討論范圍，只要是與患者疾病相關(guān)的問題都可以提出并進(jìn)行討論，這種開放式教學(xué)為學(xué)生提供了更為寬闊的學(xué)習(xí)環(huán)境，在調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性及創(chuàng)造性方面具有更積極的作用［18］。在TBL 中，學(xué)生們在一個(gè)整體團(tuán)隊(duì)中相互之間存在著良性競爭，這增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力，因?yàn)榕R床問題存在很多不確定性，因此討論前準(zhǔn)備更加充分，競爭意識(shí)更為強(qiáng)烈。同樣的教師也認(rèn)為TBL 的組織效能更高，更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。在PBL中所有學(xué)生都有相同的課前要求，統(tǒng)一意見后由組長集中回答老師提出的問題，這種固定模式不容易增強(qiáng)學(xué)習(xí)動(dòng)力，學(xué)生間幾乎不存在良性競爭關(guān)系。

在日益復(fù)雜的醫(yī)療系統(tǒng)中，優(yōu)秀的溝通和團(tuán)隊(duì)合作對(duì)醫(yī)療保健和患者安全至關(guān)重要。教師認(rèn)為醫(yī)療面談以及醫(yī)患溝通技巧方面TBL 組可以更好的獲得有用的醫(yī)療及人文信息，醫(yī)患溝通更順暢有效，這就為后面的討論以及治療過程提供了更多有效信息。同樣的大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為在TBL中，真實(shí)病例出現(xiàn)的問題以及帶教老師提出的問題均可以提高學(xué)生對(duì)疾病的分析能力，自學(xué)能力以及發(fā)現(xiàn)新問題的能力［19］。在TBL 中，學(xué)生們由于更主動(dòng)的參與到病例中，討論內(nèi)容更廣泛，使學(xué)生們也成為了問題的提出者，一定程度上參與了課程的準(zhǔn)備，從而提高了團(tuán)隊(duì)和課堂討論的質(zhì)量。TBL 教學(xué)的病例討論過程包含了對(duì)患者及所患疾病的陳述、發(fā)現(xiàn)、鑒別、排除、分析、歸納、拓展等方法，積極發(fā)掘疾病本質(zhì)，增強(qiáng)辯證思維［20］。其主要特點(diǎn)包括：①臨床真實(shí)患者，對(duì)主訴及病史詳盡詢問記錄與總結(jié)歸納，逐步推進(jìn)對(duì)疾病的精準(zhǔn)認(rèn)知與掌握過程［21］；②TBL教學(xué)法的重中之重是團(tuán)隊(duì)討論［22］，學(xué)生要從患者實(shí)際問題出發(fā)，從疾病表現(xiàn)及特點(diǎn)等具體情況進(jìn)行有目的性有針對(duì)性地準(zhǔn)備，包括文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、最新進(jìn)展等資料，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極認(rèn)真思考，提出問題與質(zhì)疑，表明自己觀點(diǎn)，結(jié)合其他學(xué)科相關(guān)內(nèi)容，進(jìn)行綜合考量，形成較為完善的思辨能力，并試圖解決問題。團(tuán)隊(duì)內(nèi)討論可以取長補(bǔ)短，做到互補(bǔ)性學(xué)習(xí)，對(duì)于疾病的診斷、治療可以更加全面具體。可以培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，更重要的是建立團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，促進(jìn)每個(gè)人的更快成長；③TBL教學(xué)通過團(tuán)隊(duì)討論過程，還可以增強(qiáng)每個(gè)學(xué)生的表現(xiàn)力，每個(gè)學(xué)生都被要求進(jìn)行病例討論發(fā)言，這有助于他們展現(xiàn)自己，發(fā)現(xiàn)自己。在這一過程中他們的心理素質(zhì)、思辨能力、應(yīng)變能力均能獲得提升，而這些素質(zhì)對(duì)于臨床工作都是極為重要的。帶教老師在這一過程中起著非常關(guān)鍵的作用，老師可以給于他們自信心，給于他們專業(yè)上極為有益的補(bǔ)充，對(duì)于重點(diǎn)難點(diǎn)問題可以不斷加強(qiáng)鞏固，并盡可能地解決學(xué)生的疑惑［23］。

TBL 還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)：TBL 學(xué)生人數(shù)多于PBL，相互間討論問題的深度及廣度范圍更大，也利于充分發(fā)掘帶教老師的臨床經(jīng)驗(yàn)與指導(dǎo)技能，對(duì)于帶教老師的提高也產(chǎn)生了積極作用，學(xué)生得到的反饋和指導(dǎo)也會(huì)相應(yīng)得到增加［24］。在PBL教學(xué)中，由于老師提出的問題相對(duì)固定且深度、廣度均有限，教師的專業(yè)知識(shí)被用來為學(xué)生提供更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。學(xué)生們對(duì)內(nèi)容的理解可能不會(huì)存在太多疑問，那么老師對(duì)問題的理解與老師的專業(yè)知識(shí)，指導(dǎo)能力相關(guān)。而由于缺少團(tuán)隊(duì)內(nèi)的討論，PBL 教學(xué)環(huán)節(jié)中經(jīng)常會(huì)缺乏學(xué)生的反饋，那么學(xué)生對(duì)其授課內(nèi)容的理解，對(duì)知識(shí)獲取程度等均具有不確定性。而在TBL中，這種反饋則更充分，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為自己有更多的問題反饋給老師，老師也能對(duì)學(xué)生的反饋給予足夠的評(píng)論［25］。這也說明，帶教老師不一定是某一方面的專家，帶教老師更應(yīng)該成為這個(gè)團(tuán)隊(duì)的顧問型導(dǎo)師，他應(yīng)該對(duì)學(xué)生的各種反饋問題及時(shí)指導(dǎo)，糾正錯(cuò)誤，引導(dǎo)學(xué)生探索新的學(xué)習(xí)內(nèi)容，讓學(xué)生覺得自己在這個(gè)領(lǐng)域認(rèn)知的越多那么“迷失”的感覺越大，那么就越有可能使學(xué)生深入學(xué)習(xí)，探索未知［26］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的基本培養(yǎng)目標(biāo)是引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生從道德、人文、知識(shí)技能等多方面領(lǐng)域?qū)W會(huì)自主學(xué)習(xí)，這種學(xué)習(xí)需要用科學(xué)的教學(xué)方法激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。激發(fā)他們主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和終生學(xué)習(xí)的能力，但這種激發(fā)并不意味著讓學(xué)生獨(dú)立承擔(dān)學(xué)習(xí)任務(wù)，而是通過合理的教學(xué)方法引導(dǎo)學(xué)生具備自主學(xué)習(xí)的能力?？谇会t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是口腔醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后以提高崗位勝任力為目的統(tǒng)一性培訓(xùn)項(xiàng)目。經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)使口腔醫(yī)師形成并具備良好的醫(yī)患、醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護(hù)溝通協(xié)調(diào)能力，在基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)技能方面有較大提升，具備較為理想的臨床思辨能力以及臨床診療及科研能力。此外通過規(guī)范化培訓(xùn)使學(xué)生逐漸理解醫(yī)生的職業(yè)特點(diǎn)及內(nèi)涵，成為一名具有高尚醫(yī)德良好職業(yè)素養(yǎng)的合格臨床醫(yī)生?？谇慌R床醫(yī)學(xué)涵蓋內(nèi)容廣泛，各專業(yè)之間相互聯(lián)系又相互區(qū)別，每個(gè)專業(yè)均具有較強(qiáng)的專業(yè)特點(diǎn)以及較為特殊的實(shí)踐操作特點(diǎn)，各臨床專業(yè)病例特點(diǎn)各不相同，患者訴求及疾病表現(xiàn)多種多樣，每個(gè)專業(yè)均需要足夠多的時(shí)間進(jìn)行培訓(xùn)才能掌握其中要點(diǎn)。而住培生在口腔臨床各專業(yè)的輪轉(zhuǎn)時(shí)間普遍不足，這就導(dǎo)致學(xué)生無法在短時(shí)間內(nèi)系統(tǒng)完善的掌握不同專業(yè)不同病種的診治過程及思維過程。因此，住培生自身具備主動(dòng)性學(xué)習(xí)能力并形成正確的臨床思辨能力就變得極為重要，這已成為住培生的一個(gè)必備素質(zhì)。理性、完善、全面的臨床思辨能力是一名合格臨床醫(yī)生終身具備且需要不斷優(yōu)化進(jìn)步的臨床技能，需要在實(shí)踐中不斷訓(xùn)練、積累、總結(jié)才能不斷發(fā)展、提高。TBL教學(xué)模式可通過帶教老師針對(duì)具體病例進(jìn)行啟發(fā)、講解并提出問題來激發(fā)規(guī)培生運(yùn)用所學(xué)進(jìn)行獨(dú)立思維，拓展對(duì)臨床病例深度及廣度的探究，同時(shí)強(qiáng)化對(duì)理論知識(shí)的掌握，真正做到自主學(xué)習(xí)，為將來的臨床工作奠定基礎(chǔ)［27］。

醫(yī)學(xué)實(shí)踐越來越具有團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向性和跨專業(yè)性，需要多學(xué)科的協(xié)調(diào)努力來為患者提供服務(wù)并獲得最佳結(jié)果［28］。這就需要通過課程和教學(xué)方法的改變來培養(yǎng)學(xué)生以滿足日益復(fù)雜的醫(yī)療系統(tǒng)的需求。規(guī)培生的能力應(yīng)該從獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)自主解決復(fù)雜問題的能力，同時(shí)應(yīng)該具有有效溝通與團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。我們的研究結(jié)果表明，TBL教學(xué)法是一種更能夠有效激發(fā)并提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的教學(xué)策略。但該模式仍存在一些不足，如帶教老師和學(xué)員均需要占用大量的業(yè)余時(shí)間進(jìn)行相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，投入較多的時(shí)間和精力。同時(shí)不同住培生學(xué)習(xí)能力及性格差異較大也會(huì)對(duì)教學(xué)效果產(chǎn)生較大影響。此外本研究納入的學(xué)生人數(shù)較少，還需要更大規(guī)模的學(xué)生人群進(jìn)行研究。以上問題需要在具體實(shí)施TBL教學(xué)過程中逐步完善。