梁逍雪，侯巧茹，王鳳燕

（1.濱州醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，山東 煙臺 264003；2.威海市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東 威海 264400；3.威海市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 威海 264400）

原發(fā)性肝癌是我國多發(fā)的惡性腫瘤，其中以小肝癌居多。隨著近年來世界范圍內(nèi)小肝癌發(fā)病率不斷上升，已成為嚴(yán)重威脅患者生命安全的疾病之一[1-2]。若不早期診治，可對患者正常工作與生活產(chǎn)生不利影響[3-4]。因此，對小肝癌進(jìn)行早期篩查，是利于盡早采取治療對策的重要手段之一。肝膽特異性MRI 對比劑（釓塞酸二鈉）可以被肝細(xì)胞攝取，然后分泌排入膽道，從而進(jìn)行肝、膽道成像，通過增強(qiáng)前后肝臟強(qiáng)化程度的變化對肝功能進(jìn)行評價(jià)，有利于準(zhǔn)確地提供解剖學(xué)資料[5]。但對基于肝膽特異性MRI 對比劑（釓塞酸二鈉）在小肝癌患者中的診斷價(jià)值仍需進(jìn)一步研究?；诖耍疚耐ㄟ^對100 例小肝癌患者的診斷結(jié)果進(jìn)行分析，從而探討肝膽特異性MRI 對比劑（釓塞酸二鈉）對小肝癌患者肝功能評價(jià)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1 月至2022 年5 月就診于威海市中心醫(yī)院的小肝癌患者100 例，將患者依據(jù)肝功能是否正常分為肝功能正常組（36 例）和肝硬化組（64例）。將肝硬化組根據(jù)Child-Pugh 分級評分[6]不同，再分為Child-Pugh A 組（18 例）、Child-Pugh B 組（33 例）、Child-Pugh C 組（13 例）。肝功能正常組患者中男性20例，女性16 例；年齡20～65 歲，平均年齡（43.08±4.52）歲。Child-Pugh A 組患者中男性10 例，女性8 例，年齡21～65 歲，平均年齡（43.21±4.37）歲。Child-Pugh B 組患者中男性18 例，女性15 例，年齡20～64 歲，平均年齡（43.52±4.46）歲。Child-Pugh C 組患者中男性7 例，女性6 例；年齡21～64 歲，平均年齡（43.12±4.28）歲。四組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比較。本研究經(jīng)威海市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過手術(shù)或穿刺病理診斷確診，手術(shù)包括肝癌擬行全身化療、手術(shù)治療、肝癌熱消融治療術(shù)與肝癌經(jīng)動脈導(dǎo)管化療栓塞術(shù)后滿1 個(gè)月的患者；②認(rèn)知功能正常，依從性良好；③治療前均接受特異性對比劑（釓塞酸二鈉）增強(qiáng)，并于計(jì)劃MRI 診斷前1 周內(nèi)完成吲哚氰綠清除率試驗(yàn)和肝功能血清指標(biāo)檢測；④具有完整的臨床，特別是影像資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神病病史；②門靜脈主干和分支有栓子形成；③配合不好與屏氣不佳者；④腎功能不全；⑤膽道系統(tǒng)阻塞性疾?。虎藓喜?yán)重感染性疾?。虎吒我浦残g(shù)后的患者。

1.2 檢查方法采用MRI 掃描儀（GE Discovery MR750，型號：3.0 T）呼吸門控設(shè)備導(dǎo)航。在檢測之前，禁食6～8 h，靜息30 min，不做劇烈運(yùn)動；取仰臥位，對脾臟與肝臟進(jìn)行全面掃描，對比劑使用釓塞酸二鈉[湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213742，規(guī)格：10 mL：1 814.3 mg（以釓塞酸二鈉計(jì)）]，掃描序列為同、反相位T1WI 序列、T2WI（冠狀位）、T2WI（橫軸位）脂肪抑制序列、DWI（b=800）序列和肝膽期掃描。后處理采用GE Healthcare ADW4.6 工作站進(jìn)行，獲取平掃及肝膽期肝實(shí)質(zhì)的信號強(qiáng)度SI（見圖1）。具體的測量方法如下：對圖像中的某一個(gè)特定區(qū)域感興趣，則區(qū)域稱為感興趣區(qū)域（ROI），選取肝門上方層面，分別置于肝左葉、肝右前葉、肝右后葉，ROI 取平均值。面積約為1 cm2，ROI 的放置應(yīng)避開肝臟病灶、血管及膽管，同一患者平掃及肝膽期ROI 盡量在同一層面。計(jì)算相關(guān)的影像學(xué)指標(biāo)包括肝臟相對強(qiáng)化比、釓塞酸二鈉增強(qiáng)20 min 肝臟-脾臟信號強(qiáng)度比提升占比、肝臟-脾臟信號強(qiáng)度比。

圖1 小肝癌患者M(jìn)RI 平掃及肝膽期肝實(shí)質(zhì)的信號強(qiáng)度SI

1.3 觀察指標(biāo)①四組影像學(xué)參數(shù)值差異：記錄四組間肝臟相對強(qiáng)化比、增強(qiáng) 20 min 肝臟-脾臟信號強(qiáng)度比提升占比、肝臟-脾臟信號強(qiáng)度比及Child-Pugh 分級，其中Child-Pugh 分級是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)[肝性腦病（期）、腹腔積液]及血清學(xué)指標(biāo)[血清白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時(shí)間]進(jìn)行評分，相應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)為Child-PughA級（得分5～6 分），Child-PughB 級（得分7～9 分），Child-PughC 級（得分10～15 分）。②四組吲哚菁綠15 min 滯留率（ICG-R15）差異：記錄四組間ICG-R15，在受檢者注射ICG 15 min 后，檢測受檢者肝細(xì)胞內(nèi)滯留 ICG 所占注射總量的比例，其中百分比超過10%，則表示肝功能異常。③術(shù)前影像學(xué)參數(shù)和ICG-R15 值的關(guān)系使用Spearman 相關(guān)性檢驗(yàn)分析術(shù)前影像學(xué)參數(shù)和ICG-R15的關(guān)系。④影像學(xué)參數(shù)鑒別肝功能的受試者工作特征（ROC）曲線：使用ROC 曲線分析影像學(xué)參數(shù)鑒別肝功能的價(jià)值。以Child-Pugh 分級為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算不同影像學(xué)參數(shù)在鑒別肝功能正常與否和鑒別不同分級之間的曲線下面積（AUC）值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究數(shù)據(jù)由SPSS 20.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以() 表示，采用方差分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組間影像學(xué)參數(shù)值差異分析肝功能正常組與Child-Pugh A 組肝臟相對強(qiáng)化比對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Child-Pugh B 組肝臟相對強(qiáng)化比高于肝功能正常組，Child-Pugh C 組肝臟相對強(qiáng)化比低于肝功能正常組，Child-Pugh C 組肝臟相對強(qiáng)化比低于Child-Pugh A 組、Child-Pugh B 組（均P<0.05）；Child-Pugh A、B、C 組增強(qiáng)20 min 肝臟-脾臟信號強(qiáng)度比與肝臟-脾臟信號強(qiáng)度比提升占比均低于肝功能正常組，Child-Pugh B 組、Child-Pugh C 組增強(qiáng)20 min 肝臟-脾臟信號強(qiáng)度比與肝臟-脾臟信號強(qiáng)度比提升占比低于Child-Pugh A 組，且Child-Pugh C 組增強(qiáng)20 min 肝臟-脾臟信號強(qiáng)度比與肝臟-脾臟信號強(qiáng)度比提升占比低于Child-Pugh B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 四組間影像學(xué)參數(shù)值差異分析（%，）

表1 四組間影像學(xué)參數(shù)值差異分析（%，）

注：和肝功能正常組比較，#P<0.05；與Child-Pugh A 組比較，*P<0.05；與Child-Pugh B 組比較，&P<0.05。

2.2 四組間ICG-R15 差異分析Child-Pugh A、B、C 組ICG-R15 高于肝功能正常組，Child-Pugh B 組、Child-Pugh C 組ICG-R15 高于Child-Pugh A 組，且Child-Pugh C 組ICG-R15 高于Child-Pugh B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 四組間ICG-R15 差異分析（%，）

表2 四組間ICG-R15 差異分析（%，）

注：和肝功能正常組比較，#P<0.05；與Child-Pugh A 組比較，*P<0.05；與Child-Pugh B 組比較，&P<0.05。ICG-R15：吲哚菁綠15 min 潴留率。

2.3 術(shù)前功能性參數(shù)和ICG-R15 的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，肝臟相對強(qiáng)化比與ICG-R15 無相關(guān)性（P>0.05），肝臟-脾臟信號強(qiáng)度比和肝臟-脾臟信號強(qiáng)度比提升占比與小肝癌患者ICG-R15 值呈負(fù)相關(guān)（r=0.557、0.423，P<0.05），見表3。

表3 術(shù)前功能性參數(shù)和ICG-R15 的相關(guān)性分析

2.4 影像學(xué)參數(shù)鑒別肝功能的ROC 曲線分析根據(jù)ROC 曲線，以影像學(xué)參數(shù)區(qū)分肝功能正常與否和鑒別Child-Pugh 不同分級的曲線均位于參考線之上，AUC 為0.921，鑒別肝功能正常、Child-Pugh A、B、C 級的特異度與敏感度均高于80%，見圖2。

圖2 影像學(xué)參數(shù)鑒別肝功能的ROC 曲線

3 討論

原發(fā)性肝癌位于國內(nèi)惡性腫瘤的第4 位，同時(shí)是第2位腫瘤死因，其中小肝癌占全部肝癌病例總數(shù)的20%，對于患者身心健康影響較大[7-8]。目前，小肝癌的主要臨床治療手段為手術(shù)切除，近幾年來，經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)與熱消融治療的應(yīng)用越來越多，但無論何種方法，術(shù)后肝功能衰竭仍是導(dǎo)致患者死亡的第1 位因素[9]。因此，準(zhǔn)確評價(jià)術(shù)前小肝癌患者的肝儲備功能，對于選擇治療方案具有重要意義。

現(xiàn)階段，評估肝功能的方式較多，其中實(shí)驗(yàn)室檢查可用于評估術(shù)前肝臟的代償功能，但不能用于預(yù)測肝臟術(shù)后肝功能衰竭[10]。而且單一生化學(xué)指標(biāo)的準(zhǔn)確性不高。Child-Pugh 分級采用5 個(gè)因素（血清白蛋白和膽紅素水平、凝血酶原活性、腹腔積液水平和有無肝性腦?。┑慕M合評價(jià)，能夠比任何其他單一參數(shù)更準(zhǔn)確地顯示患者的保留肝功能，但是該分級受到主觀因素的影響，主要用于對患者進(jìn)行初步評價(jià)。ICG-R15 是一種用于評價(jià)肝儲備功能的定量方法，在肝切除術(shù)前評價(jià)肝儲備功能的研究中應(yīng)用廣泛。但是，肝血流受阻或膽道梗阻可影響診斷的準(zhǔn)確性，同時(shí)也缺少肝組織的形態(tài)學(xué)信息[11]。MRI 是一種多參數(shù)成像技術(shù)，它不但能對局部及彌漫性病變進(jìn)行定位，而且能對肝臟體積進(jìn)行準(zhǔn)確檢測[12-13]。釓塞酸二鈉作為肝膽特異性MRl 對比劑，主要利用肝細(xì)胞表面的受體，被動轉(zhuǎn)運(yùn)至肝細(xì)胞，并排泄到膽道。約一半注射量的釓塞酸二鈉被肝細(xì)胞吸收，約20 min 后達(dá)到平臺期，持續(xù)約2 h。肝功能降低時(shí)，肝細(xì)胞內(nèi)釓塞酸二鈉減少，肝膽特異性MRI 信號強(qiáng)度下降，所以，釓塞酸二鈉有望用于肝功能的評估[14]。本研究結(jié)果顯示，Child-Pugh A 組、Child-Pugh B 組、Child-Pugh C 組增強(qiáng)20 min 肝臟-脾臟信號強(qiáng)度比與肝臟-脾臟信號強(qiáng)度比提升占比低于肝功能正常組，Child-Pugh B 組、Child-Pugh C 組增強(qiáng)20 min 肝臟-脾臟信號強(qiáng)度比與肝臟-脾臟信號強(qiáng)度比提升占比低于Child-Pugh A 組，且Child-Pugh C 組增強(qiáng)20 min 肝臟-脾臟信號強(qiáng)度比與肝臟-脾臟信號強(qiáng)度比提升占比低于Child-Pugh B 組。這提示肝膽特異性MRI對比劑釓塞酸二鈉肝臟增強(qiáng)掃描肝膽期可以反映小肝癌患者肝細(xì)胞功能，作為MRI 對比劑進(jìn)入小肝癌患者病灶組織后，能夠充分反映組織學(xué)信息，有助于評價(jià)肝功能。本研究結(jié)果還顯示，Child-Pugh A 組、Child-Pugh B 組、Child-Pugh C 組ICG-R15 高于肝功能正常組，提示ICG-R15 對于評估肝臟儲備功能具有良好效果，有利于疾病后續(xù)治療與預(yù)后。Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，肝臟相對強(qiáng)化比與ICG-R15 無相關(guān)性，增強(qiáng)20 min 肝臟-脾臟信號強(qiáng)度比提升占比、肝臟-脾臟信號強(qiáng)度比與小肝癌患者ICG-R15 呈負(fù)相關(guān)，提示不同影像學(xué)指標(biāo)與ICG-R15 具有良好的相關(guān)性，隨著各影像學(xué)參數(shù)的降低，ICG-R15提高。根據(jù)ROC曲線，以影像學(xué)參數(shù)區(qū)分肝功能正常與否和鑒別Child-Pugh不同分級的曲線均位于參考線之上，AUC 為0.921，鑒別肝功能正常、Child-Pugh A、B、C 級的特異度與敏感度均高于80%，提示Gd-EOB-DTPA 磁共振對評估肝臟儲備功能具有較高的敏感性、特異性，可作為小肝癌患者制訂治療方案的參考指標(biāo)。

綜上所述，在小肝癌患者診斷中，使用肝膽特異性MRI 對比劑實(shí)施增強(qiáng)掃描的診斷價(jià)值較高，有助于評價(jià)肝功能，值得臨床應(yīng)用。