李 萌，熊 航

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科，北京 100000）

2021 年11 月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院對1 例心肺復(fù)蘇（CPR）后昏迷患者通過及時、規(guī)范的治療及中西醫(yī)護理，于10 d 后使其成功撤掉有創(chuàng)呼吸機，患者目前雖仍處于植物狀態(tài)，但生命體征平穩(wěn)?，F(xiàn)將病例報道如下。

1 病例簡介

患者女，59 歲。患者主因“家人發(fā)現(xiàn)記憶力嚴(yán)重下降1 年”于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科住院治療。入院后第3 天，患者突然出現(xiàn)雙目上視，無四肢抽搐，無意識喪失，無發(fā)熱，無角弓強直，未見明顯喘憋，問答不配合，查體亦不配合。首先考慮急性腦血管病，遂于CT 室急查頭顱CT。檢查完畢返回病房后突發(fā)口唇紫紺，呼吸停止，意識喪失，雙目向右凝視，伴四肢抽搐。立即搶救，再予氣管插管、CPR、建立兩條靜脈通路及電除顫等措施搶救20 min 左右，患者心率、血壓逐漸恢復(fù)，但此后仍持續(xù)昏迷，格拉斯哥（GCS）評分為3 分。查體雙側(cè)瞳孔等大、等圓（直徑約3 mm），對光反射遲鈍，初步診斷為缺氧性腦病[1]。由于患者家屬拒絕而未對患者行氣管切開術(shù)，予以患者氣管插管有創(chuàng)呼吸機維持呼吸。通過腦保護、吸氧、促醒藥物靜脈輸入等對癥治療及在西醫(yī)護理基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥治療、中醫(yī)護理10 d 后，患者成功脫離有創(chuàng)呼吸機，意識轉(zhuǎn)為去皮層狀態(tài)，可自主睜、閉眼，有肢體不自主活動。

2 臨床治療

2.1 神經(jīng)電生理評價首先通過腦電圖（EEG）對患者進行評價，結(jié)合臨床表現(xiàn)及各種生化檢查，初步判讀并預(yù)測昏迷患者的預(yù)后[1]?；颊呋杳云诘哪X電圖顯示大腦皮層功能受損嚴(yán)重，結(jié)合患者其他理化檢查綜合分析，提示該患者促醒的生理基礎(chǔ)可能性不大。

2.2 基本生命的支持

①營養(yǎng)支持。營養(yǎng)是患者生命體征恢復(fù)和維持的基礎(chǔ)條件。經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院營養(yǎng)科會診，根據(jù)會診結(jié)果，予患者腸外營養(yǎng)支持和腸內(nèi)營養(yǎng)液，使患者熱量保持在約8 000 kJ/d。在患者每次鼻飼前應(yīng)注意須對其胃內(nèi)容物進行抽吸，對患者胃內(nèi)容物的殘留量進行直觀地觀察，若抽吸胃內(nèi)容物>150 mL 則需要暫停鼻飼或推遲1 次鼻飼，以防止胃食管反流與誤吸。護理人員應(yīng)詳細(xì)記錄患者24 h 出入量，以確保患者水、電解質(zhì)等平衡，盡量提高患者的機體抵抗力。注意監(jiān)測患者的血清白蛋白，以防止患者白蛋白過低從而導(dǎo)致免疫力下降，預(yù)后不良。隨著近年來臨床研究的不斷深入，低蛋白血癥已被公認(rèn)為眾多危重疾病的重要預(yù)后危險因素。因此，需要對危重患者補充白蛋白，從而達到較快糾正此類患者的低白蛋狀態(tài)的目的，可使得患者機體內(nèi)血漿滲透壓維持在穩(wěn)定的范圍內(nèi)，并使患者的循環(huán)血容量和局部動脈血流得到增加和改善，從而進一步改善心、腦等重要臟器的功能[2]。臨床研究認(rèn)為，上述營養(yǎng)支持治療方案，對嚴(yán)重感染與感染性休克患者的早期液體復(fù)蘇有著尤為重要的臨床意義[2]。

②呼吸支持。由于該患者家屬拒絕為其行氣管切開術(shù)，故暫經(jīng)口插管進行持續(xù)有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。這一措施的重要意義在于，保持氣道通暢，有利于及時、有效地排除氣管內(nèi)分泌物。由于設(shè)備條件有限，當(dāng)時尚無高頻振動排痰儀，故每天指定2 名醫(yī)護人員配合為患者翻身拍背，促進痰液排出，約每2 h 翻身拍背1 次，翻身時勿過于用力，以免管道脫出或?qū)е職獾蜡d攣；在予患者氣道內(nèi)吸痰時，注意吸痰時間不超過15 s，且吸痰前、后立即給予純氧吸入至少2 min，以避免出現(xiàn)血氧過低從而影響患者盡快康復(fù)。一定要注意保持呼吸機管路通暢，護士每小時巡視時，注意觀察冷凝水的量并及時傾倒冷凝水，以避免冷凝水液體倒灌導(dǎo)致患者嗆咳。

③精神心理支持。給予患者感知喚醒干預(yù)，具體操作如下：首先充分予以患者聽覺喚醒刺激。護理人員每日巡視及進行床旁操作時，均與患者進行語言交流，其中包括輕聲呼喚患者的姓名，簡單告知患者將要進行的操作內(nèi)容及操作目的；同時對患者家屬充分告知語言喚醒的重要性及具體如何操作，鼓勵患者家屬不要怕麻煩，每天要多用輕柔和鼓勵的言語和患者進行溝通，多與患者訴說既往患者熟悉的或印象深刻的人和事，還可以根據(jù)患者的興趣愛好多為患者讀雜志、書籍、報紙等。其次是對患者進行充分地音樂喚醒，通過播放舒緩愉快的音樂以刺激患者，如選取患者喜歡聽的鳥叫聲、流水聲等大自然的聲音，讓患者盡量多地感受到家庭的關(guān)愛與期盼，以從親情支持方面使患者盡早恢復(fù)[3]。

2.3 腦復(fù)蘇的治療

①注重早期復(fù)蘇。腦缺氧昏迷的患者應(yīng)盡早采取腦復(fù)蘇措施，以免導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)不可逆的損傷。主要復(fù)蘇措施包括以下幾點：密切觀察神志、瞳孔、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度及血氣分析，在患者昏迷、氣管插管成功后，一直給予呼吸機輔助呼吸，同時心電監(jiān)護持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，對患者每天至少進行1 次血氣分析，避免患者出現(xiàn)過度通氣或通氣不足。冰毯及冰帽的使用可以將患者的腦組織氧消耗和代謝通過低溫的方式進行一定程度的降低，以達到保護腦細(xì)胞的目的；一般情況下，應(yīng)使患者的體溫持續(xù)保持在35～37 ℃，但同時要注意避免患者皮膚凍傷。在用藥過程中注意監(jiān)測藥效及不良反應(yīng)，詳細(xì)記錄24 h 出入量，同時監(jiān)測血常規(guī)、生化等指標(biāo)[4]。

②注重醒腦開竅。該患者體胖，結(jié)合舌脈之象，考慮痰熱瘀阻，故患者昏迷期間，予其每天靜脈注射醒腦靜20 mL以清熱化痰、醒腦開竅。靜脈給予腦復(fù)康等注射液以保護腦細(xì)胞、促進腦代謝?；颊呔貌?，考慮正氣虧虛，故每日靜脈注射生脈注射液60 mL 以益氣回脫，促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。通過四診合參、辨證論治，考慮該患者為氣虛血瘀，同時每天予該患者鼻飼補益氣血、醒腦開竅之中藥，早、晚各1 次，每次50 mL。此外，在與患者家屬充分溝通的基礎(chǔ)上，盡早進行床旁康復(fù)，由康復(fù)師對患者進行徒手和肢體功能鍛煉，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮，每天康復(fù)約30 min，每周康復(fù)5 d。每周辨證取穴針刺或中頻電刺激穴位，如內(nèi)關(guān)穴、百會穴等以醒腦開竅，每周3～5 次，每次刺激至少20 min。

③注重通腑?；杳曰颊弑旧碚龤獠蛔?、身體虛弱，加之患者臥床少動，導(dǎo)致腑氣不通，大便不暢，而大便不暢又是誘發(fā)心腦血管疾病或?qū)е缕浼又氐闹匾蛩?，因此保持患者大便通暢非常重要。由于該患者久病氣血虧虛，故予其益氣通腑之中藥灌腸以助排便。灌腸前先將中藥液加溫至39～41 ℃，灌腸液高于肛門40～60 cm，待患者排氣后將肛管插入肛門7～10 cm，灌液過程中仔細(xì)觀察患者的生命體征變化。

2.4 安全護理主要通過以下幾點進行護理：①針對患者的危險因素，責(zé)任護士應(yīng)每天對其進行評估，并用警示卡進行記載明示。②使用人工口咽通氣道要注意防止患者口舌破潰，對已出現(xiàn)的破潰處可外用中成藥潰瘍散以斂瘡止?jié)?。③使用氣墊床及包有床套的床檔以防止患者發(fā)生墜床，同時對患者肢體進行適當(dāng)?shù)募s束并置其于功能位。④密切觀察患者病情變化等情況。

2.5 并發(fā)癥的處理預(yù)防

①肺炎。避免誤吸是應(yīng)首要注意的問題，所以護理人員須定時、定量利用營養(yǎng)泵予患者泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液。鼻飼前，為避免患者發(fā)生嘔吐從而誤吸，應(yīng)將患者頭部抬高15°～30°。由于氣管內(nèi)插管、保留胃管等治療措施，會導(dǎo)致患者呼吸道防御功能下降，使得上呼吸道的微生物可能通過這些治療措施進入下呼吸道而繁殖，進一步誘發(fā)肺部感染[5]。建立針對性護理可以大大降低患者反流誤吸的發(fā)生率，提高護理效果[6]。具體包括以下幾點：首先要挑選經(jīng)驗豐富的護理人員，根據(jù)患者具體情況選擇合適的胃管，胃管深度需控制在55～65 cm，患者營養(yǎng)液量控制在500～2 000 mL。其次在日常護理工作中，護理人員要定期檢查患者的胃管深度，并在胃管穿出鼻孔處做標(biāo)記，同時護理人員要對患者的口鼻腔進行清潔消毒，用20 mL 溫水沖洗胃管。鼻飼過程中，還要幫助患者處于正確的體位，往往是取半臥位，且鼻飼完成后，保持當(dāng)前姿勢約30 min，再用溫水沖洗胃管；包裹胃管末端，防止空氣進入。鼻飼后1 h 內(nèi)不要翻身、吸痰，以避免誘發(fā)患者反流和嘔吐。由于該患者長期臥床并使用有創(chuàng)呼吸機，且患者抵抗力低，曾出現(xiàn)過雙側(cè)肺下葉的炎癥感染灶，所以根據(jù)患者痰培養(yǎng)結(jié)合藥敏的結(jié)果選擇其敏感的抗生素治療。同時結(jié)合患者的實際情況，給予針對性護理，注意為患者定時翻身、叩背、霧化吸入、吸痰等，并通過鼻飼加用清熱化痰、養(yǎng)陰潤肺之中藥以改善患者肺部感染的情況。經(jīng)中西醫(yī)治療及護理后，患者肺部聽診體征、血常規(guī)檢查結(jié)果均明顯好轉(zhuǎn)。

②應(yīng)激性潰瘍。鼻飼前，予胃管抽吸并監(jiān)測是否存在胃內(nèi)容物。若有咖啡樣回抽物，則予胃內(nèi)容物潛血試驗檢查，并預(yù)防性使用奧美拉唑40 mg 靜脈注射以抑酸護胃，1 次/d?；颊咴霈F(xiàn)過應(yīng)激性潰瘍，除靜點抑酸護胃等西藥外，同時鼻飼中藥并根據(jù)臨證化裁加用和胃止血之品，應(yīng)激性潰瘍目前已治愈。

③壓瘡及深靜脈血栓?；颊呋杳裕L期臥床和機體的消耗等因素容易導(dǎo)致其皮膚受損。故予患者氣墊床等保護措施，同時根據(jù)相關(guān)文獻予紅花酒外擦患者皮膚紅腫處，直至紅腫消散，避免患者再次受壓出現(xiàn)皮膚破潰，患者至今未再出現(xiàn)壓瘡等皮膚破損問題[7]。另外，患者長期臥床，容易導(dǎo)致下肢靜脈血流淤滯，從而出現(xiàn)下肢深靜脈血栓（lower extremity deep vein thrombosis，LEDVT），所以要及時給予相應(yīng)的正確護理以預(yù)防LEDVT的發(fā)生[8-9]。也有相關(guān)報道，患者因昏迷臥床可導(dǎo)致腘窩部靜脈瘀血從而誘發(fā)深靜脈血栓[10]。另外結(jié)合陳敏的文獻報道：在基礎(chǔ)常規(guī)護理上結(jié)合Caprini 血栓風(fēng)險評估量表，對患者進行分級護理，可降低昏迷患者皮下淤血、LEDVT 的發(fā)生率，從而提高患者家屬對護理的滿意度[11]。因此，護理時對該患者進行了分級，考慮該患者目前屬于低風(fēng)險，對患者搖高床頭30°～40°，給患者枕靠墊背，多采取靠坐位，同時監(jiān)測患者下肢的皮溫、顏色，為患者量腿圍等。囑患者家屬定時為患者進行下肢按摩，從患者小腿遠(yuǎn)端開始按摩，從下至上，每次按摩15 min，2 次/d；讓患者家屬根據(jù)患者腿圍購買合適的加壓彈力襪，穿戴過程中注意襪子與腿部的貼合性。在這些基礎(chǔ)措施上，還予該患者早、晚各行1 次雙下肢空氣波治療，并定期復(fù)查床旁雙下肢血管彩超，患者至今尚未出現(xiàn)下肢動靜脈血栓。

3 小結(jié)

大量研究證實，規(guī)范化、人性化及標(biāo)準(zhǔn)化的護理干預(yù)，可以盡可能有效地挽救患者生命并改善其生活質(zhì)量[12-13]。結(jié)合既往文獻，給予本文所舉例患者及時、正確的腦復(fù)蘇措施，以及在此基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥治療及護理，最終使患者獲得了較好的預(yù)后。由此得出，中西醫(yī)結(jié)合治療及護理可能降低患者的致殘率及減少并發(fā)癥的發(fā)生[14-16]。雖然CPR 后昏迷患者救治難度較大，而且本文病例接受治療的是普通病房，某些客觀救治條件受限，但只要醫(yī)護人員及時給予正確的治療及護理，尤其是依據(jù)中醫(yī)理論進行四診合參、辨證施治和施護，這些措施均可以為預(yù)防與控制并發(fā)癥提供重要保障，為CPR 后昏迷患者盡快恢復(fù)自主呼吸提供了更有利的條件。由此也提示今后中醫(yī)院尤其需要重視危重急癥中醫(yī)藥治療和中醫(yī)護理的應(yīng)用與研究。