李濟(jì)民，吳金英，陳蘇杭，陳 玲，紀(jì)建松

1.浙江省麗水市中心醫(yī)院放射科，浙江 麗水 323000；2.浙江省影像診斷與介入微創(chuàng)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 麗水 323000；3.浙江省麗水市人民醫(yī)院放射科，浙江 麗水323000

鸚鵡熱俗稱鳥疫，是由鸚鵡熱衣原體引起的自然疫源性人獸共患傳染??；鸚鵡熱肺炎少見，其發(fā)病率僅占社區(qū)獲得性肺炎的1.03%［1］。目前，國內(nèi)對(duì)鸚鵡熱肺炎的報(bào)道較少，多為病例分析。隨著二代宏基因測(cè)序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）技術(shù)的應(yīng)用，越來越多的鸚鵡熱肺炎患者確診；mNGS 在診斷臨床罕見病原微生物方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，可作為一種早期診斷方法［2］。筆者分析6 例本地鸚鵡熱肺炎患者的影像表現(xiàn)、臨床特征及治療方案，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年9 月10 日至10 月8 日浙江省麗水市中心醫(yī)院收治的6 例鸚鵡熱肺炎患者的臨床資料，其中5 例通過mNGS 確診，另1 例經(jīng)臨床確診。6 例中，男3 例，女3 例；年齡42～70 歲，平均（60.1±10.7）歲。5 例入院前行首次CT 檢查（其中1 例入院后行床邊X 線平片檢查），另1 例因病情較重僅行床邊胸部X 線平片檢查且治療期間行多次復(fù)查。

1.2 儀器與方法

X 線平片檢查采用Siemens Mobilett XP Digital床邊X 線機(jī)，掃描參數(shù)：70～85 kV，200～340 mA?；颊咄墩站捎醚雠P前后位。CT 掃描采用Hitachi Eclos 16 CT 掃描儀，掃描參數(shù)：120 kV，120～150 mA，層厚2.5～5.0 mm。

1.3 臨床及影像學(xué)分析

對(duì)6 例患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及CT表現(xiàn)進(jìn)行分析。臨床表現(xiàn)包括肺外表現(xiàn)和呼吸系統(tǒng)相關(guān)表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查包括超敏C 反應(yīng)蛋白（CPR）、白細(xì)胞、血沉等?；驕y(cè)序獲取患者肺泡灌洗液送檢mNGS，采用Illumina HiSeq 2500/4000（上海生物工程有限公司）進(jìn)行測(cè)序。胸部影像表現(xiàn)包括X 線平片上的實(shí)變影、斑片影、肺門縱隔情況及胸腔積液等；CT 圖像上的病灶分布及密度、周圍暈征、空氣支氣管征、縱隔淋巴結(jié)腫大和支氣管壁增厚情況。影像學(xué)檢查還可動(dòng)態(tài)觀察病灶治療前后變化。由2 名主治醫(yī)師同時(shí)閱片，記錄上述征象例數(shù)及分布特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽3 例，咳痰2 例，胸悶2 例。肺外表現(xiàn)：發(fā)熱6 例，頭痛1 例，1 例納差伴腹泄。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示CPR 升高6 例；白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高1 例（伴基礎(chǔ)性疾?。?，其余患者白細(xì)胞正常；血沉升高5 例，1 例未測(cè)；血小板壓積5 例減少，1 例正常。5 例患者肺泡灌洗液及痰液標(biāo)本外送行mNGS，均檢出鸚鵡熱衣原體序列。

2.2 影像表現(xiàn)

床旁X 線攝影表現(xiàn)：2 例行X 線胸片檢查（包括1 例危重癥伴基礎(chǔ)性疾病老年死亡病例），均有不同程度的大片肺實(shí)變影，邊界模糊，鄰近肺野支氣管血管束明顯增粗、紊亂，形成不同程度白肺，病變分布廣泛，均累及多個(gè)肺野，兩膈面、肋膈角模糊。其中1 例發(fā)病早期未予重視，病程時(shí)間長，入院3、7 d 后復(fù)查X 線攝影進(jìn)展較快（圖1a～1c）。

CT 表現(xiàn)：5 例在入院前行胸部CT 檢查均發(fā)現(xiàn)非典型肺炎征象，表現(xiàn)為大小不等的片狀實(shí)變影及淡薄斑片影，以右肺為主，4 例為雙肺、1 例單肺（圖2a，2b）；5 例均可見空氣支氣管征，其中2 例可見局部肺葉膨脹不全（圖3a，3b）；周圍暈征2 例，病灶較局限，可見淡薄的云霧樣磨玻璃陰影環(huán)繞，進(jìn)展期范圍擴(kuò)大明顯（圖4a，4b）；支氣管壁增厚4 例；小葉間隔增厚4 例。5 例均有多肺葉累及情況。3 例可見雙側(cè)胸腔積液；縱隔淋巴結(jié)腫大4 例。

2.3 預(yù)后

5 例經(jīng)4～6 周藥物抗感染治療后病灶縮小吸收；1 例最終死亡。6 例患者均接觸過患病禽類，其中3 例為一家三口聚集性發(fā)病。2 例為重癥型；4 例為普通型。

3 討論

3.1 鸚鵡熱肺炎的臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

鸚鵡熱為革蘭陰性專性細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌，同時(shí)含有DNA 和RNA，屬衣原體目。病原體吸入后首先在呼吸道局部單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中繁殖，之后經(jīng)血液循環(huán)播散至肺及其他器官，引起肺部炎性病變及肝、脾、心、腎等損害，以肺部損害表現(xiàn)為主［3］。鸚鵡熱潛伏期一般為1～4 周［4］，大多數(shù)患者在接觸病原體后5～21 d 突然起病。鸚鵡熱感染人群中，可能有多種疾病表現(xiàn)，從無癥狀感染者到輕度流感樣發(fā)病，再到累及多個(gè)肺外部位的爆發(fā)性疾病。主要臨床癥狀有發(fā)熱、嚴(yán)重頭痛、肌痛、干咳，其他癥狀還包括意識(shí)改變、肝大、脾大［5］，重者可誘發(fā)心肌炎、心力衰竭，從而導(dǎo)致感染性休克引發(fā)死亡。鸚鵡熱患者發(fā)病期多表現(xiàn)出CPR 及血沉升高，白細(xì)胞多在正常范圍內(nèi)或略有升高。本組6 例鸚鵡熱肺炎患者均為中老年人，臨床表現(xiàn)相似，癥狀均以高熱為主，伴咳嗽、咳痰。實(shí)驗(yàn)室檢查提示CPR 升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常、血沉升高、血小板壓積減少或正常。

3.2 鸚鵡熱肺炎的影像特點(diǎn)

鸚鵡熱肺炎的X 線胸片多見不同程度肺實(shí)變，形成白肺。CT 典型表現(xiàn)為大片實(shí)變影伴空氣支氣管征，可見周圍暈征，可有不同程度灶周斑片狀滲出性改變。其肺部CT 表現(xiàn)有炎性病變非葉段分布，常累及多肺葉，周圍肺內(nèi)磨玻璃密度影邊界不清，病灶近胸膜分布，少見于肺門處發(fā)病，進(jìn)展迅速，短時(shí)間內(nèi)易出現(xiàn)重癥肺炎表現(xiàn)。值得注意的是，鸚鵡熱肺炎發(fā)病初期肺外癥狀較明顯，但影像表現(xiàn)較輕，非針對(duì)性治療易引發(fā)疾病進(jìn)展迅速，另伴多器官受損，因此鸚鵡熱肺炎較一般社區(qū)獲得性肺炎更易進(jìn)展為重癥。本組6 例均表現(xiàn)為不同程度的實(shí)變影，伴周圍磨玻璃滲出病灶，以右肺為主，病變常累及支氣管呈空氣支氣管征。早期影像多表現(xiàn)為局限性淡薄斑片影，進(jìn)展期擴(kuò)散明顯，多為大片實(shí)變影、偏實(shí)性磨玻璃病灶，病變不局限，常累及多個(gè)肺段甚至整個(gè)肺葉，另外據(jù)統(tǒng)計(jì)本組發(fā)現(xiàn)背段病灶占80%。進(jìn)展期患者多伴縱隔淋巴結(jié)腫大、少量胸腔積液、支氣管壁增厚、小葉間隔增厚等。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，鸚鵡熱肺炎影像表現(xiàn)多為肺實(shí)變伴周圍磨玻璃滲出性改變，小葉間隔增厚，且病程進(jìn)展迅速，易發(fā)展為雙肺彌漫性病變，病灶背段分布較多見［6-7］，也與本研究相符。徐歡等［6］報(bào)道的11 例鸚鵡熱肺炎中9 例出現(xiàn)胸腔積液，其樣本癥狀、比例基本與本研究一致；但其單側(cè)肺累及多于雙肺與本研究不符，可能與樣本量過小有關(guān)。

3.3 鸚鵡熱肺炎的診斷

圖1～4 鸚鵡熱肺炎胸部X 線片及CT 圖像 注：圖1 患者，男，64 歲。圖1a 為床旁X 線胸片，示右肺中上野、左肺大片狀密度增高影，右肺下野內(nèi)帶見少許淡薄斑片影；圖1b 為3 d 后復(fù)查，示左肺及右肺上葉實(shí)變影密度有所降低，右肺上葉體積有所縮小，右肺中下野淡薄斑片影范圍增大；圖1c 為7 d 后復(fù)查，示原兩側(cè)肺野大片狀高密度影明顯變淡，但右肺中下野淡薄影范圍進(jìn)展，呈兩肺野彌漫對(duì)稱性改變。圖2 患者，女，63 歲。圖2a 為胸部CT，示右肺下葉局部實(shí)變，可見周圍暈征；圖2b 為間隔3 d 后復(fù)查，示右下肺實(shí)變影較前進(jìn)展迅速，其內(nèi)可見空氣支氣管征。左肺舌段及下葉新增少許斑片、條片狀影。圖3 患者，女，70 歲。圖3a 為胸部CT，示雙肺大片肺實(shí)變，右肺為主，可見空氣支氣管征；圖3b 為經(jīng)四環(huán)素治療后20 d 復(fù)查，示病灶明顯吸收消散。圖4 患者，男，42 歲。圖4a 為胸部CT，示右肺上葉類圓形高密度影，可見空氣支氣管征及暈征；圖4b 為3 d 后復(fù)查，右肺上葉病灶明顯增大伴暈征加劇，且周邊新發(fā)多發(fā)斑片狀影

衣原體核酸檢測(cè)是鸚鵡熱肺炎較快速準(zhǔn)確的診斷方法，敏感度及特異度較高［8］。鸚鵡熱肺炎早期通過實(shí)驗(yàn)室檢查（包括病原學(xué)培育陽性、補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)或微量免疫熒光實(shí)驗(yàn)檢測(cè)雙份血清抗體滴度呈4 倍或更高程度升高、微量免疫熒光實(shí)驗(yàn)檢測(cè)IgM 抗體大于1∶16）進(jìn)行診斷［9］。不同于傳統(tǒng)的基于抗原的免疫測(cè)定或血清學(xué)檢測(cè)，mNGS 是一種新興技術(shù)，可支持病原體檢測(cè)［10-12］。mNGS 不僅能克服常規(guī)臨床微生物預(yù)培養(yǎng)方法的局限性，還可識(shí)別新的病原體。本研究6 例中5 例獲取肺泡灌洗液及痰液標(biāo)本行mNGS檢測(cè)，檢出患有鸚鵡熱衣原體感染，另外1 例通過臨床確診。

3.4 鸚鵡熱肺炎的鑒別診斷

鸚鵡熱肺炎與其他肺炎影像征象相似，表現(xiàn)為位于胸膜下的多發(fā)大片團(tuán)塊狀、斑片狀實(shí)性病灶，肺實(shí)變明顯。據(jù)Shi 等［13］文獻(xiàn)報(bào)道，鸚鵡熱肺炎的影像學(xué)特征不足以與其他社區(qū)獲得性肺炎區(qū)分；但鸚鵡熱肺炎的非典型性肺炎的特異性較明顯，約90%患者存在X 線胸片異常，出現(xiàn)不同程度滲出和實(shí)變；部分嚴(yán)重患者可出現(xiàn)單側(cè)肺大葉性肺炎、雙側(cè)彌漫性肺炎、胸腔積液等征象，需與常見隱球菌、曲霉菌、淋巴瘤、支原體、軍團(tuán)菌等鑒別。鸚鵡熱肺炎影像多見空氣支氣管征，其存在支氣管吸入性病變及周圍暈征可排除腫瘤性病變。隱球菌CT 圖像上范圍較局限，且患者全身癥狀較明顯，與之不符。而曲霉菌引起的病變常存在空洞，且空洞內(nèi)多有附壁結(jié)節(jié)，空洞周圍清晰，相對(duì)獨(dú)立，無明顯大片實(shí)變［14］。鸚鵡熱肺炎患者多病程較急，伴發(fā)熱畏寒、乏力納差、白細(xì)胞不高、CPR 及血沉升高，非典型肺炎癥狀明顯。與支原體肺炎不同的是，鸚鵡熱肺炎較少出現(xiàn)小葉中央型結(jié)節(jié)和支氣管血管束增粗的影像，胸腔積液發(fā)生率略高于支原體肺炎［15］。鸚鵡熱肺炎與軍團(tuán)菌引起的社區(qū)獲得性肺炎臨床癥狀相似，且影像上都存在多發(fā)肺葉斑片狀實(shí)變、大葉性肺炎等征象，較難鑒別。但軍團(tuán)菌患者影像上較常見肺膿腫和空洞，較易形成胸腔積液，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞及血小板壓積升高。而鸚鵡熱肺炎則趨于正常值或略高。文獻(xiàn)報(bào)道，軍團(tuán)菌多見低鈉血癥，也可通過軍團(tuán)菌IgM 抗體進(jìn)行微生物培養(yǎng)檢測(cè)；鸚鵡熱肺炎的影像診斷并非直接確診，應(yīng)通過臨床問診與相似影像及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相結(jié)合排除類似非典型性肺炎，了解患者旅居史、接觸史從而確診［4，16］。

綜上所述，鸚鵡熱肺炎的臨床及影像表現(xiàn)雖特異性較差，但存在一定特點(diǎn)，結(jié)合鳥類接觸史、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可確診，行mNGS 技術(shù)進(jìn)行快速診斷也是鑒別鸚鵡熱肺炎的重要方法。鸚鵡熱肺炎患病初期影像表現(xiàn)并不明顯，3～5 d 之后肺部炎癥發(fā)展較迅速，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)及早期干預(yù)治療尤為重要。本研究例數(shù)較少，影像表現(xiàn)及診治方案仍需更多病例進(jìn)行總結(jié)分析。