丁之昊,徐華兵,宣 佶,張敏芬,仇玉平,張鵬舉,汪芳裕

肝硬化合并內(nèi)痔出血行內(nèi)痔切除術(shù)會有進(jìn)一步出血的風(fēng)險,保守治療效果較差。本文報道1例Ⅲ度內(nèi)痔出血合并肝硬化的患者行改良后的內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合套扎治療,術(shù)后內(nèi)痔癥狀明顯改善,無出血等相關(guān)并發(fā)癥,現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者男性,74歲,漢族,因“大便有腫物脫出、出血5年,加重5 d”入院。2017年無明顯誘因下出現(xiàn)大便時有腫塊脫出,需用手還納;排便帶血,為黃色成形便表面覆蓋鮮紅色鮮血;偶有排便時肛門口疼痛感;偶有肛門瘙癢,肛周分泌物,平素大便不暢。于2019年行內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎治療后,未見明顯好轉(zhuǎn)。于普通外科門診咨詢,建議保守治療。本次入院5 d前癥狀加重。無發(fā)熱、頭暈、乏力,無尿頻、尿急、尿痛。既往患者于2012年診斷“自身免疫性肝病”,長期服用熊去氧膽酸及水飛薊賓等藥物;2018年10月行“食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)”;有“多發(fā)性腔隙性腦梗塞”9年,長期服用尼麥角林。有高血壓病史9年余,最高為140/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),現(xiàn)不服藥。2016至2019年多次行胃腸多發(fā)息肉切除。有前列腺癌手術(shù)史。

1.1體格檢查體溫36.5 ℃,脈搏75次/min,呼吸18次/min,血壓142/81 mmHg。發(fā)育正常,神志清楚,全身皮膚黏膜無黃染、紫癜,各淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺查體未見明顯異常。腹部平軟,無壓痛、反跳痛、肌緊張。肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。直腸指檢:可見外痔脫垂,指診時可觸及柔軟小腫物,指套無血染,觸診時無疼痛。

1.2輔助檢查入院后完善相關(guān)檢驗檢查。凝血酶原時間18.30 s、部分凝血活酶活化時間32.90 s、纖維蛋白原1.81 g/L,均未在正常范圍內(nèi)。紅細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白、總膽紅素、間接膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總蛋白、清蛋白、清蛋白與球蛋白比值、腎功能、電解質(zhì)、甲胎蛋白、癌胚抗原、前列腺特異性抗原均在正常范圍內(nèi)。腹部CT示:①前列腺癌術(shù)后;②腰5-骶1左側(cè)神經(jīng)根走形區(qū)橢圓形稍低密度影;③肝硬化,肝內(nèi)多發(fā)囊腫可能;④兩肺少許點狀鈣化影,兩肺下葉陳舊性病灶或慢性炎癥可能;⑤膀胱壁局部顯示略厚,縱隔內(nèi)及兩腋下多發(fā)小淋巴結(jié);⑥兩側(cè)部分肋骨局部密度不均、增高;⑦左側(cè)股骨頸疝窩可能;⑧所示椎體骨質(zhì)增生,部分密度欠均。ECT示:“前列腺癌術(shù)后”,右側(cè)第3前肋、第9后肋局部放射性攝取增高。查血:直接膽紅素為7.3 μmol/L(正常為0～6.8 μmol/L),谷丙轉(zhuǎn)氨酶為9 U/L(正常為10～49 U/L),球蛋白為19.8 g/L(正常為20～35 g/L)。

1.3臨床診療術(shù)前準(zhǔn)備好MBL-6-F套扎器和泡沫硬化劑備用。用3%聚多卡醇2 mL、等滲鹽水、空氣制成泡沫硬化劑。囑患者左側(cè)臥位,雙髖及雙膝屈曲。用石蠟油潤滑肛門后慢慢放入EG-600WR型號胃鏡,使用LPRA肛門定位法見肛門左側(cè)、右側(cè)、前側(cè)均有內(nèi)痔形成,倒鏡下操作。先將針長4 mm的注射針、20 mL注射器(等滲鹽水)、20 mL注射器(泡沫硬化劑)預(yù)置于“Y型止逆閥三通”上,將注射針于痔核處斜行進(jìn)針,輕推少量等滲鹽水將黏膜抬舉后,順勢注入泡沫硬化劑,共分3點分別注射泡沫硬化劑2mL,退針針點無出血,退出胃鏡。給胃鏡裝上套扎器,再次放入患者肛門,倒鏡后于痔核上極黏膜分3點套扎。

患者術(shù)后臥床,流質(zhì)飲食。術(shù)后24 h一般情況良好,未出現(xiàn)便血、肛門疼痛、畏寒、發(fā)熱、腹痛、腹瀉等癥狀。術(shù)后第2天安排出院。術(shù)后12周電話隨訪,內(nèi)痔癥狀明顯好轉(zhuǎn),無大便帶血癥狀;排便時肛門口偶有腫物脫出,可自行復(fù)位;無排便時肛門口疼痛感、肛門瘙癢及肛周分泌物;排便通暢,患者對此次治療結(jié)果滿意。

2 病例討論

普通外科張鵬舉主治醫(yī)師:對于肝硬化的患者,由于門靜脈壓力升高及肝功能損傷,并且常合并有凝血功能異常,易引起肝硬化并發(fā)內(nèi)痔大出血等危險情況[1]。外科常用的手術(shù)如外剝內(nèi)扎術(shù)、痔上黏膜環(huán)切術(shù)后出血風(fēng)險較高,術(shù)后恢復(fù)較慢。故內(nèi)鏡治療可作為選擇。

消化內(nèi)科徐華兵主治醫(yī)師:國外有專家對內(nèi)鏡下硬化劑注射和內(nèi)鏡下套扎治療肝硬化合并內(nèi)痔出血的患者進(jìn)行臨床比較,發(fā)現(xiàn)均有效,內(nèi)鏡下套扎治療的滿意度更高[2]。國內(nèi)指南指出,內(nèi)鏡下治療對內(nèi)痔合并凝血功能障礙的患者安全有效[3]。本例患者有內(nèi)痔合并自身免疫性肝硬化、前列腺癌術(shù)后,在接受治療后內(nèi)痔癥狀明顯改善,且滿意度高,這足以肯定內(nèi)鏡下硬化劑注射聯(lián)合套扎治療的療效。

消化內(nèi)科宣佶副主任醫(yī)師:硬化劑注射治療和橡皮筋套扎治療是2種常用的治療內(nèi)痔的方法,經(jīng)過長期的臨床研究,均被證實有效。硬化劑注射是將硬化劑注射入齒狀線以上的痔核處黏膜,從而產(chǎn)生無菌性炎癥,導(dǎo)致黏膜纖維增生使得肛墊上提;同時損傷黏膜及痔血管團(tuán),進(jìn)而使得痔血管團(tuán)萎縮,從而達(dá)到痔癥狀消除的目的[4]。套扎將橡皮筋套于痔上極的黏膜,可使肛墊上提至正常位置,同時通過材料的緊縮來減少痔瘡的血供,導(dǎo)致壞死、潰瘍、瘢痕的形成,從而使松弛、下移的肛墊固定在直腸壁上,達(dá)到治療的結(jié)果[5]。隨著技術(shù)的發(fā)展,研究者逐漸在內(nèi)鏡下進(jìn)行操作并將2種方法結(jié)合起來,先針對痔核處黏膜注射硬化劑,再用橡皮筋套于痔上極的黏膜將痔瘡組織進(jìn)行提拉,同時硬化劑可固化基底,降低橡皮筋脫落的可能[6]。國外有學(xué)者將硬化劑治療,套扎治療以及硬化劑聯(lián)合套扎治療3種治療方法進(jìn)行臨床觀察比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)硬化劑聯(lián)合套扎治療效果比單獨2種治療方式效果更好,但術(shù)后肛門不適的相對較多[7]。也有文獻(xiàn)指出硬化劑聯(lián)合套扎治療痔瘡的長期療效佳,且需要再次外科手術(shù)切除的比例小[8]。上海新華醫(yī)院最新的一項研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下硬化劑注射聯(lián)合套扎治療可提高長期有效率,并可改善術(shù)后肛周不適[9]。

消化內(nèi)科汪芳裕主任醫(yī)師:內(nèi)鏡下硬化劑注射聯(lián)合套扎治療應(yīng)遵循硬化劑和套扎獨立治療的操作原則:硬化劑注射位置及套扎位置均應(yīng)避開齒狀線,在齒狀線以上操作;硬化劑注射及套扎均應(yīng)避免單次過度治療,如必要可重復(fù)治療,以減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。指南中指出內(nèi)鏡下硬化劑注射傾向于治療有出血傾向的內(nèi)痔,內(nèi)鏡下套扎傾向于治療有脫垂治療的內(nèi)痔[3]。故可認(rèn)為內(nèi)鏡下兩者聯(lián)合治療可針對內(nèi)痔出血合并脫垂的患者,治療效果更佳[7-9]。

本案例使用改良硬化劑注射法,利用“Y型止逆閥三通”,先用等滲鹽水將痔核黏膜下隆起,形成水墊,再瞬時注射硬化劑。相比以往的內(nèi)鏡下硬化劑注射治療,該方法可使硬化劑注射只進(jìn)入黏膜下層,防止扎入過淺溢出泡沫硬化劑影響視野;也可防止扎入過深而注入肌層形成肛周膿腫。使用“Y型止逆閥三通”可使流程簡化,一步即可完成操作,減少出血、肛周膿腫等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。使用胃鏡在倒鏡下進(jìn)行相關(guān)操作可拓展視野范圍,操作更加靈活。同時,采用LPRA肛門定位法進(jìn)行內(nèi)痔的快速定位,發(fā)現(xiàn)肛門左側(cè)、右側(cè)、前側(cè)均有內(nèi)痔形成,這有助于對內(nèi)痔進(jìn)行簡潔有效的內(nèi)鏡下描述,方便操作[10]。本中心實際操作體驗使用雙腔胃鏡(型號GIF-2TQ260M)進(jìn)行硬化劑聯(lián)合套扎治療,因雙腔胃鏡視角更大,且聯(lián)合治療更方便而具有一定優(yōu)勢。