鄭艷，李定明，白恒舟，吳應(yīng)碧，余林，賈燁菻，應(yīng)麗娟，李福平

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院生殖男科，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實驗室，成都 610041)

逆行射精(retrograde ejaculation，RE)是指完全或部分不能順行射精，精子逆向經(jīng)膀胱頸進(jìn)入膀胱，患者常有正常或減弱的射精感覺(性高潮)。RE可致男性不育，占男性不育病例的0.3%～2.0%[1]。RE的病因大致可分為藥物性、神經(jīng)源性、解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和內(nèi)分泌疾病[2-3]。RE主要是采用藥物或手術(shù)治療，藥物治療旨在通過刺激交感神經(jīng)活動或阻斷副交感神經(jīng)刺激來增加膀胱頸的張力，從而防止精液逆行進(jìn)入膀胱；手術(shù)治療旨在恢復(fù)膀胱頸的完整性。解決RE患者生育問題的常規(guī)途徑是經(jīng)過口服藥物堿化尿液，然后從達(dá)到性高潮后的尿液中回收足夠的活動精子，用于宮腔內(nèi)人工授精、體外受精或卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)[4]。已有文獻(xiàn)報道，RE患者通過從尿液中回收精子結(jié)合輔助生殖技術(shù)可讓配偶成功妊娠[5-12]，但成功率一直較低。對于從尿液中無法回收足夠活動精子用于輔助生殖技術(shù)，或者射精后無存活精子，甚至在行輔助生殖取精當(dāng)天尿液中找不到精子，或從尿液中回收精子進(jìn)行輔助生殖多次失敗的患者，可考慮通過睪丸穿刺取精術(shù)(TESA)進(jìn)行輔助生殖。本研究擬探討TESA聯(lián)合ICSI治療RE不育患者的臨床價值。

一、資料與方法

1.研究對象：選擇2018年1月至2021年12月在我院男科不育門診就診的12例RE不育患者為研究對象。

納入/排除標(biāo)準(zhǔn)：無法通過尿液回收足夠活動精子進(jìn)行輔助生殖從而選擇TESA聯(lián)合ICSI進(jìn)行治療的RE患者；排除通過尿液中回收精子用于輔助生殖治療或藥物及手術(shù)治療的RE患者。

2.RE診斷標(biāo)準(zhǔn)：性交過程正常能達(dá)到性高潮，并有射精動作和性快感，但無精液或僅有少量精液從尿道口排出，精液逆行排入膀胱，射精后尿液中可見精子。

3.精液及尿液標(biāo)本的收集和分析：禁欲2～7 d，口服碳酸氫鈉(天津力生)堿化尿液，3 次/d，每次1.5 g，治療3 d后采樣。排尿但不完全排空膀胱，手淫致有射精感后留取精液標(biāo)本，然后立即排尿留取尿液標(biāo)本。精液標(biāo)本待液化后分析，尿液樣本立即分析，使用計算機(jī)輔助精子分析系統(tǒng)檢測精子的濃度和活力。如果精液或尿液標(biāo)本原液中未查找到精子，則將所有精液或尿液標(biāo)本離心評估是否存在精子。采用伊紅染色法檢測精子存活率，采用改良巴氏染色法并根據(jù)WHO第5版指南[13]評估精子形態(tài)。當(dāng)精子濃度<0.1×106個/ml時，以觀察到每高倍視野(HPF)下精子數(shù)量表示精子濃度結(jié)果；當(dāng)精子濃度>0.1×106個/ml時，以×106個/ml表示精子濃度結(jié)果。

4.睪丸穿刺取精術(shù)(TESA)操作：采用2%利多卡因局部麻醉，5 ml注射器連接21號針頭穿刺睪丸，反復(fù)抽吸注射器并保持負(fù)壓，緩緩?fù)顺?，退出皮膚后可發(fā)現(xiàn)睪丸組織被帶出，穿刺后按壓穿刺口止血。將取出的睪丸組織置于300 μl洗精受精液中，眼科剪剪碎至無肉眼可見睪丸組織塊，取10 μl睪丸組織懸液，在倒置顯微鏡下評估精子的濃度和活力。另取出5 μl睪丸組織懸液與5 μl伊紅溶液混勻評估精子的存活率。

5.卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)：納入RE患者的配偶采用常規(guī)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長方案或拮抗劑方案促排卵，經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡直徑達(dá)到18 mm時，肌肉注射HCG 10 000 U，36 h后于超聲監(jiān)測下取卵。男方于女方取卵日進(jìn)行TESA，行ICSI受精16～18 h后觀察受精情況。受精后第3天根據(jù)卵裂球數(shù)目、形態(tài)和碎片情況對胚胎進(jìn)行評分，并進(jìn)行胚胎移植或胚胎冷凍。

6.妊娠判斷標(biāo)準(zhǔn)：胚胎移植后14 d測量尿液及血清β-HCG濃度，尿液β-HCG陽性或血β-HCG≥25 U/L為HCG陽性；移植后第4周B超檢查有孕囊及胎心搏動即為臨床妊娠。

二、結(jié)果

1.患者一般資料、精液及尿液精子質(zhì)量情況：本研究共納入12例RE患者，年齡為33(31，38)歲，配偶年齡為30(28，33)歲，不育年限為(4±3)年。RE患者的配偶中11例無明顯導(dǎo)致不孕的因素，1例行腹腔鏡右側(cè)卵巢巧囊剝除術(shù)及雙側(cè)輸卵管修復(fù)整形術(shù)。RE患者最常見病因是糖尿病，本研究納入的12例RE患者中有9例為糖尿病，2例為直腸癌術(shù)后，1例為特發(fā)性RE(未知具體病因)患者。

患者5、患者6、患者7有射精可以排出精液，留取精液及尿液標(biāo)本；其余9例患者不能射精，僅留取尿液標(biāo)本。精液精子濃度及活力檢測發(fā)現(xiàn)，患者7未檢測到精子，患者5和患者6的精子濃度分別為2.6×106個/ml和0.6×106個/ml且均未見活動精子?？诜妓釟溻c堿化尿液后，檢測精子濃度發(fā)現(xiàn)，12例尿液標(biāo)本中9例精子濃度<1×106個/ml；尿液精子活力檢測發(fā)現(xiàn)，12例尿液標(biāo)本中9例未查見活動精子(表1)。

表1 全部12例RE患者的一般資料、精液及尿液精子質(zhì)量(%)

續(xù)表

2.TESA取精后精子質(zhì)量分析：因RE患者精液及尿液標(biāo)本中精子濃度低、精子活力及存活率差，不能回收到足夠數(shù)量及活動精子用于輔助生殖，故選擇行TESA獲得精子。行TESA后，在12例RE患者睪丸組織懸液中均查到0～1個精子/HPF，且查到有C級活動精子，精子的存活率為75%(50%，80%)。

3.TESA聯(lián)合ICSI治療的妊娠結(jié)局：12例RE患者均采用TESA聯(lián)合ICSI治療，共22個ICSI周期，共獲卵146 枚。其中14個周期進(jìn)行了胚胎移植，包括7個新鮮胚胎移植周期、7個凍融胚胎移植周期，移植胚胎23個，HCG陽性率為50.0%(7/14)，臨床妊娠率為35.7%(5/14)。5例臨床妊娠均活產(chǎn)，其中活產(chǎn)3名健康女嬰和2名健康男嬰。

三、討論

男科門診RE最常見病因是糖尿病。糖尿病患者由于長期高血糖，可導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變，出現(xiàn)盆腔植物神經(jīng)功能損害，造成膀胱頸部和尿道外括約肌功能的共濟(jì)失調(diào)，因而出現(xiàn)RE癥狀[14]。一項對照試驗發(fā)現(xiàn)，34.6%的糖尿病男性患有RE[15]。中國的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，18～29歲、30～39歲和40～49歲年齡段糖尿病患病率分別為2.0%、6.3%和12.1%，糖尿病前期患病率分別高達(dá)20.2%、29.9%、40.0%，且男性患病率高于女性[16]。隨著糖尿病發(fā)病年齡的降低，越來越多的男性在其有生育需求時，可能出現(xiàn)RE，而影響自然受孕。

在男科門診，RE患者大多以不育就診，解決生育問題是其主要目的，目前最常用的方法是回收尿液中的精子結(jié)合輔助生殖技術(shù)進(jìn)行治療。Jefferys等[4]研究發(fā)現(xiàn)，將射精后尿液離心重懸獲取精子進(jìn)行輔助生殖的妊娠率可達(dá)到15.3%(35/229)，通過導(dǎo)尿管收集膀胱內(nèi)精子的方法回收射精后尿液中精子用于輔助生殖的妊娠率為24.1%(7/29)。通過目前所有報道的RE患者常用治療方案(從尿液中回收精子)并不一定治療成功，多為個案報告，且妊娠率較低。Mehta等[17]系統(tǒng)性回顧了28篇從RE患者射精后尿液中回收精子進(jìn)行輔助生殖的文章，這些文章中大多數(shù)報告成功生育結(jié)局的為個例報告，其中只有7篇文獻(xiàn)病例較多，每周期妊娠率在20%～50%之間。射精后從尿液中回收精子可以獲得妊娠及活產(chǎn)，但妊娠率較低，分析原因可能是由于精子與尿液接觸，尿液滲透壓和pH值會影響精子質(zhì)量[18]，且每次回收都會損失一定數(shù)量的精子，故RE患者回收的尿液精子數(shù)量更少、活力更低，甚至得不到活動精子，使治療成功率大大降低。

本研究選取的12例RE患者精液及尿液標(biāo)本中精子質(zhì)量差，未回收到足夠數(shù)量及存活的精子用于輔助生殖，故選擇TESA聯(lián)合ICSI進(jìn)行治療。有文獻(xiàn)報道，梗阻性無精子癥患者TESA聯(lián)合ICSI治療的臨床妊娠率為57.14%[19]。本研究結(jié)果顯示，RE患者睪丸精子存活率為75%，TESA聯(lián)合ICSI治療后HCG陽性率為50%(7/14)、臨床妊娠率為35.7%(5/14)。由于睪丸獲得精子行ICSI不受到尿液滲透壓和pH值的影響，妊娠率較高，故針對尿液回收精子治療無效的RE患者，TESA結(jié)合ICSI是解決生育問題的一種有效的治療方法。

綜上所述，TESA是一種侵入性手術(shù)操作，并不是治療RE患者的首選，解決RE患者生育問題的常規(guī)途徑仍為藥物治療、改善尿液環(huán)境從尿液中回收精子或者進(jìn)行精子冷凍保存聯(lián)合輔助生殖技術(shù)。但是，針對使用尿液回收精子行輔助生殖反復(fù)失敗，或者無法從尿液中回收到足夠精子用于輔助生殖技術(shù)，或者射精后尿液中無存活精子，甚至行輔助生殖技術(shù)取精當(dāng)天尿液中未查見精子的患者，TESA結(jié)合ICSI是解決生育問題的一種有效的治療方法。