趙芳，石占榮，張艷萍，朱光麗，田可可，宋文月，薛云婧，千日成，呂玉珍*

(1.焦作市婦幼保健院，焦作 454000；2.同濟大學附屬上海第十人民醫(yī)院，上海 200072)

凍融胚胎移植(FET)技術是人類輔助生殖技術(ART)的重要組成部分，具有減少控制性促排卵周期數(shù)、顯著提高累積妊娠率、減少患者花費，以及降低卵巢過度刺激綜合征風險等優(yōu)勢。成功妊娠的建立需要優(yōu)質的胚胎、良好的子宮內膜容受性以及兩者的同步性。隨著控制性促排卵方案的成熟、體外培養(yǎng)技術的發(fā)展及植入前遺傳學診斷技術的應用，優(yōu)質胚胎的獲得已不再困難，子宮內膜容受性成為胚胎種植成功的關鍵因素。而子宮內膜厚度是評價子宮內膜容受性的一個重要指標[1]。本研究分析FET周期中子宮內膜厚度及移植不同類型胚胎對臨床結局的影響，以期為臨床決策提供參考依據(jù)。

一、資料與方法

1.研究對象：選取焦作市婦幼保健院生殖中心2019年1月至2021年12月期間行FET的患者。納入標準：①患者年齡<40歲；②子宮內膜準備方案為人工周期。排除標準：①子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、輸卵管積水、宮腔粘連、子宮內膜結核、子宮畸形的患者；②女方合并內科疾病，如糖尿病、高血壓等；③夫婦任一方染色體異常。

共納入符合標準的患者1 210個周期。根據(jù)移植胚胎類型分為卵裂期胚胎組(A組，n=536)和囊胚組(B組，n=674)。根據(jù)移植日內膜厚度將A組和B組進一步細分為4個亞組，其中A組細分為A1組(內膜厚度<6 mm，n=40)、A2組(6 mm≤內膜厚度<8 mm，n=146)、A3組(8 mm≤內膜厚度<12 mm，n=274)和A4組(內膜厚度≥12 mm，n=76)；B組細分為B1組(內膜厚度<6 mm，n=38)、B2組(6 mm≤內膜厚度<8 mm，n=120)、B3組(8 mm≤內膜厚度<12 mm，n=429)和B4組(內膜厚度≥12 mm，n=87)。

2.子宮內膜準備及胚胎移植：從月經(jīng)周期第2～4天開始口服芬嗎通紅色片(2 mg/片；雅培，美國)2～3片/d×7 d。7 d后超聲監(jiān)測子宮內膜厚度，如內膜<8 mm，芬嗎通紅色片劑量增加，最大劑量4片/d，雌激素使用時間最少12 d，最多20 d。若子宮內膜厚度達到8 mm，結合雌、孕激素水平，雌激素劑量維持不變的同時給予黃體酮轉化內膜后解凍移植。孕酮轉化內膜第5天復融移植卵裂期胚胎，孕酮轉化內膜第7天復融移植囊胚。移植后給予黃體支持14 d。胚胎移植14 d驗血HCG>3 U/L為HCG陽性，移植30 d在B超下見孕囊者為臨床妊娠。

3.胚胎的冷凍與解凍，胚胎評分：胚胎的冷凍與解凍均采用玻璃化方法。移植前對胚胎進行評分。卵裂期胚胎評分Ⅰ級和Ⅱ級者為優(yōu)質胚胎(Ⅰ級：卵裂球及胞質均勻，無空泡，碎片<5%；Ⅱ級：卵裂球均勻或大致均勻，胞質均勻、無空泡，碎片≤10%)。囊胚評分按照Gardner評分法[2]進行，根據(jù)囊胚腔的擴張度和囊胚是否孵化分為6期，Ⅲ～Ⅵ期囊胚根據(jù)滋養(yǎng)外胚層與內細胞團細胞的數(shù)目、結構分為A、B、C 3級，以3BB及以上囊胚為優(yōu)質囊胚。

4.觀察指標：臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/FET周期數(shù)×100%；胚胎著床率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；多胎率=多胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%(流產(chǎn)周期數(shù)為孕28周之前各種原因的流產(chǎn)周期)；異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)。

二、結果

1.患者一般資料比較：本研究共納入1 210個FET周期，其中卵裂期胚胎組(A組)536個周期，囊胚組(B組)674個周期。再根據(jù)移植日內膜厚度(內膜厚度<6 mm、6 mm≤內膜厚度<8 mm、8 mm≤內膜厚度<12 mm、內膜厚度≥12 mm)將A組和B組進一步細分為4個亞組，分別為A1～A4組和B1～B4組。

卵裂期胚胎組(A組)移植日不同內膜厚度亞組患者間的年齡、基礎FSH水平、體質量指數(shù)(BMI)、平均移植胚胎數(shù)比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 卵裂期胚胎組移植日不同內膜厚度亞組患者一般資料比較(-±s)

囊胚組(B組)移植日不同內膜厚度亞組患者間的年齡、基礎FSH水平、BMI比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；B3組平均移植胚胎數(shù)顯著小于B2組和B4組(P<0.05)(表2)。

2.患者FET周期臨床結局比較：卵裂期胚胎組(A組)中，A1組的臨床妊娠率顯著低于A4組(P<0.05)，而4個亞組間胚胎著床率、多胎率、流產(chǎn)率和異位妊娠率比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表3)。

表2 囊胚組移植日不同內膜厚度亞組患者一般資料比較(-±s)

表3 卵裂期胚胎組移植日不同內膜厚度亞組患者FET妊娠結局比較(%)

囊胚組(B組)中，B1組的臨床妊娠率顯著低于B3和B4組(P<0.05)，B1組的異位妊娠率顯著高于B3組(P<0.05)；4個亞組間胚胎著床率、多胎率和流產(chǎn)率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表4)。

表4 囊胚組移植日不同內膜厚度亞組患者FET妊娠結局比較(%)

3.患者FET周期臨床妊娠率影響因素分析：將可能影響患者臨床妊娠率的因素進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示年齡、基礎FSH水平、BMI、子宮內膜厚度、移植胚胎類型均對臨床妊娠率有影響(P<0.05)(表5)。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，年齡、子宮內膜厚度、移植胚胎數(shù)和移植胚胎類型是臨床妊娠率的獨立影響因素(P<0.05)(表6)。

表5 FET周期臨床妊娠率影響因素的單因素Logistic回歸分析

表6 FET周期臨床妊娠率影響因素的多因素Logistic回歸分析

三、討論

在凍融胚胎移植(FET)周期中，子宮內膜容受性和移植胚胎類型是影響患者妊娠結局的兩大重要因素。子宮內膜容受性是指子宮內膜允許胚胎定位、黏附、侵入并誘導子宮內膜間質發(fā)生一系列的變化，最終使胚胎著床、發(fā)育的能力。通過超聲檢查子宮內膜厚度可以在一定程度上反映患者子宮內膜的功能狀態(tài)，并預測子宮內膜的容受性[3]。目前子宮內膜厚度對于不同類型胚胎著床影響的差異尚無定論，既往報道大多未將卵裂期胚胎和囊胚分開研究。本研究對凍融周期中移植不同類型胚胎的患者分組比較內膜厚度與妊娠結局的相關性，旨在為胚胎移植策略的選擇提供參考依據(jù)。

本研究中納入的患者年齡<40歲，均采用人工周期準備內膜，避免了方案不一致的影響。目前文獻中報道的內膜厚度大多數(shù)為黃體轉化日或移植前日，本研究中為凍融胚胎移植當日的內膜厚度，更準確反映移植時的內膜情況。根據(jù)移植胚胎類型不同將患者分組比較，亞組間四組患者的一般情況無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

FET周期中，在移植胚胎質量確定的前提下，子宮內膜狀態(tài)成為了影響妊娠結局最關鍵的因素。人工周期FET中以子宮內膜厚度決定移植時機，目前關于薄型子宮內膜尚無統(tǒng)一定義，薄型子宮內膜是指內膜厚度低于能夠獲得妊娠的閾值厚度。既往研究多將薄型子宮內膜定義為移植日內膜厚度<6～8 mm[4-7]。有文獻報道FET周期中，薄型子宮內膜對妊娠結局可產(chǎn)生不利影響，導致臨床妊娠率、活產(chǎn)率和新生兒出生體重的降低[8]。但也有學者持不同觀點，認為不同子宮內膜厚度患者之間的臨床妊娠率比較并無顯著差異[9]。

隨著胚胎實驗室技術的發(fā)展，胚胎體外培養(yǎng)至囊胚期已經(jīng)成為常規(guī)胚胎實驗室技術。相對于卵裂期胚胎，囊胚期胚胎可以選擇出發(fā)育潛能更好的胚胎，胚胎與子宮內膜的同步性更好，因此可以獲得較高的胚胎種植率和臨床妊娠率[10]。但內膜厚度對于不同類型胚胎著床影響的差異目前仍有爭議。不同文獻報道患者的年齡、內膜準備方案、內膜測量儀器等不同，可能會對結果產(chǎn)生影響。丁喚飛等[11]比較FET周期中內膜厚度4～6 mm的薄型子宮內膜患者卵裂期胚胎與囊胚移植的臨床結局，結果提示兩組患者的臨床妊娠率、胚胎著床率及活產(chǎn)率基本一致，囊胚移植并未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。本研究通過多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、子宮內膜厚度、移植胚胎數(shù)和移植胚胎類型是FET臨床妊娠率的獨立影響因素(P<0.05)。

本研究數(shù)據(jù)顯示：卵裂期胚胎組，內膜厚度<6 mm時，患者的臨床妊娠率僅為27.50%，明顯低于內膜厚度≥12 mm組；囊胚組中，內膜厚度<6 mm時患者的臨床妊娠率為42.11%，明顯低于8 mm≤內膜厚度<12 mm組(65.03%)和內膜厚度≥8 mm組(68.97%)患者；6 mm≤內膜厚度<8 mm組仍可獲得65.83%的臨床妊娠率，說明凍融囊胚移植的患者內膜厚度在6～8 mm時，仍可獲得較滿意的臨床結局，不能單純因為患者內膜薄而取消本周期胚胎移植。本研究結果提示凍融周期移植日內膜厚度對于不同類型胚胎的影響不同。分析原因可能與宮腔內膜局部氧氣張力高有關。有研宄表明，胚胎在高氧氣張力下發(fā)育不良，而薄型子宮內膜患者胚胎更靠近存在高氧氣張力的基底層，從而降低妊娠率[12]。胚胎移植入薄型子宮內膜的宮腔后，與囊胚比較，卵裂期胚胎與子宮內膜相互作用的時間更長，受到的不良影響更大，從而導致妊娠率降低，流產(chǎn)率升高。

既往的研究關于薄型子宮內膜的關注較多，過厚的內膜對臨床妊娠影響的報道較少。有文獻報道在FET周期中，子宮內膜厚度在8～14 mm之間有利于胚胎種植[13]，內膜過薄或過厚均可能存在某些因素，影響胚胎移植的臨床妊娠結局。但也有學者報道內膜過厚并不導致妊娠率降低，內膜超過閾值時，臨床妊娠率和活產(chǎn)率保持穩(wěn)定[14]。本研究數(shù)據(jù)顯示：無論卵裂期胚胎組，還是囊胚組中，內膜厚度≥12 mm均不降低臨床妊娠率?？赡芘c我中心患者在凍融移植前常規(guī)行宮腔鏡檢查，排除了內膜異常增生或息肉等病變，移植日僅為單純的內膜厚，因此對妊娠結局無明顯影響。

異位妊娠是 ART后的嚴重并發(fā)癥之一，是導致孕早期孕婦死亡的首要原因，值得廣泛關注。路錦等[15]報道FET 周期中移植卵裂期胚胎的患者，當子宮內膜厚度超過12 mm 時，異位妊娠率明顯降低；移植囊胚患者的異位妊娠率隨子宮內膜厚度增加并無顯著差異。也有文獻報道不論是卵裂期胚胎移植還是囊胚移植，子宮內膜厚度的增加均與體外受精-胚胎移植異位妊娠的低風險相關[16]，提示子宮內膜的厚度可作為異位妊娠發(fā)生風險獨立的影響因素。本研究結果提示：在卵裂期胚胎組，隨子宮內膜厚度增加，異位妊娠率有降低趨勢，但各亞組間無統(tǒng)計學差異；囊胚組中B1組(內膜厚度≤6 mm)的異位妊娠率高于B3組(8 mm≤內膜厚度<12 mm)，提示合適的子宮內膜厚度有助于降低異位妊娠率，后續(xù)有待多中心大樣本的研究數(shù)據(jù)進一步探討驗證。

綜上所述，凍融胚胎移植周期中，無論卵裂期胚胎移植還是囊胚移植，薄型子宮內膜(內膜厚度<6 mm)均對妊娠結局產(chǎn)生不利影響，而子宮內膜過厚(≥12 mm)并不顯著影響妊娠結局。