王士杰 馬玉茹

鼻出血是耳鼻喉科常見急癥。多數(shù)情況下，醫(yī)生可以在門診給予患者快速止血；但在某些情況下，會出現(xiàn)棘手的難以處理的情形。鼻出血的最基本處理措施是手指壓迫止血和前鼻孔填塞及后鼻孔填塞[1，2]，但是填塞物取出后面臨再次出血的風險。內(nèi)鏡下應(yīng)用雙極電凝與單極電凝電燒灼治療鼻出血，已在臨床中廣泛使用[3～5]，極大地減少了再出血的幾率；另外，對于一些難治性鼻出血，可能需要結(jié)扎蝶腭動脈或者栓塞蝶腭動脈以達到止血目的。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，一些新型醫(yī)療設(shè)備開始用于鼻出血的治療，低溫等離子射頻治療鼻出血是相對新穎的治療方法[6]，許多研究表明低溫等離子射頻安全有效，近些年來在臨床中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[7，8]。本研究旨在探討低溫等離子射頻與雙極電凝在治療鼻出血的療效差異，為臨床治療鼻出血提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究方案通過醫(yī)院倫理委員會審查并獲得研究對象的書面同意。選擇2018 年1 月～2022 年12 月在我院就診的鼻出血患者。入組標準：年齡≥18 歲，無血液病及其它全身疾病，內(nèi)鏡下有明確出血點。排除標準：年齡<18 歲，外傷性鼻出血，鼻腔腫瘤造成的出血，服用抗凝藥物造成的出血，鼻腔黏膜彌漫滲血或無明確出血點，有血液系統(tǒng)疾病。將患者隨機分為兩組：低溫等離子射頻組患者60 例，平均年齡（51.2±10.5）歲，男女比35:25；左右鼻腔比31:29，平均病程（2.5±1.5）d；鼻中隔前下部黎氏區(qū)41 例，下鼻道前穹隆處5 例，下鼻道后穹隆處3 例，鼻頂6 例，下鼻甲前端5 例；出血量（100±10.5）mL。雙極電凝組患者60 例，平均年齡（52.7±9.5）歲，男女比37:23，左右鼻腔比33:27，平均病程（2.9±2.3）d；鼻中隔前下黎氏區(qū)43例，下鼻道前穹隆處6 例，下鼻道后穹隆處3 例，鼻頂5 例，下鼻甲前端3 例；出血量（105±9.5）mL。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法治療操作在耳鼻喉科內(nèi)鏡室進行?；颊卟扇∽?，使用局部麻醉，局麻藥物為1%利多卡因與0.1%鹽酸腎上腺素混合液，配制比例為5mL 利多卡因:1mL 腎上腺素，用含有局麻藥物的棉片進行鼻腔黏膜表面麻醉，收縮麻醉3 次，每次5min。鼻內(nèi)鏡下尋找出血部位，低溫等離子射頻組操作方法：將等離子射頻放置在7 檔的凝血位置，鼻內(nèi)鏡下操作，將等離子刀頭準確放置在出血部位進行止血，每次踩下踏板1～3s，如有必要，重復(fù)止血，直到出血停止；雙極電凝組操作方法：將雙極電凝功率調(diào)節(jié)到18W 左右，內(nèi)鏡引導(dǎo)下使用雙極電凝器鑷對出血點進行燒灼止血，燒灼區(qū)域形成黑痂，出血停止，完成操作。

1.3 評估方法所有患者在治療后的第1 天和第2天對鼻腔疼痛情況進行VAS 評分；主要觀察指標為每組患者止血成功的例數(shù)以及需要的時間，次要觀察指標為治療后6 個月鼻出血復(fù)發(fā)的例數(shù)以及并發(fā)癥情況。并發(fā)癥主要是指鼻中隔穿孔、眼部及顱腦并發(fā)癥。每次隨訪時問卷調(diào)查出血情況，進行鼻內(nèi)鏡檢查；如果治療后仍有出血情況則為失敗病例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗；P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩種方法均能成功止血，手術(shù)時間低溫等離子射頻組（3.12±2.31）min，雙極電凝組（4.25±2.34）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；低溫等離子射頻組術(shù)后第1 天與第2 天VAS 評分分別為2.35 分與0.85 分，而雙極電凝組為4.36 分與2.31 分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪6 個月，有5 例患者鼻腔再出血；低溫等離子射頻組2 例復(fù)發(fā)，雙極電凝組3 例復(fù)發(fā)，兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生鼻中隔穿孔、眼部及腦部并發(fā)癥。

3 討論

鼻出血是耳鼻喉科常見急癥，由于鼻腔解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，部分鼻出血位置隱蔽，前鼻鏡下難以發(fā)現(xiàn)出血點，需要內(nèi)鏡下尋找出血點以進行相應(yīng)的治療。極少數(shù)患者即使在鼻內(nèi)窺鏡下亦難以發(fā)現(xiàn)，特別是下鼻道后穹隆部位的出血，可行下鼻甲骨折移動充分暴露需要控制區(qū)域，以便找到出血點[9，10]。由于鼻腔狹窄及黏膜菲薄，對于有明確出點的患者，如何快速有效止血仍是耳鼻喉科醫(yī)生面臨的難題。目前臨床上應(yīng)用最廣泛的止血方法仍然是使用止血材料進行前鼻孔填塞，對于一些有明確出血點的患者也可采用單極電凝或雙極電凝進行燒灼止血。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，等離子射頻、微波、激光等設(shè)備也廣泛應(yīng)用于鼻出血治療中，對于一些嚴重的鼻出血可能需要結(jié)扎血管或栓塞血管[11]。

鼻腔填塞的缺點：①存在盲目性，易對鼻腔黏膜造成損傷，術(shù)后形成鼻腔粘連，另外填塞期間鼻塞嚴重，黏膜腫脹，可出現(xiàn)頭痛、流淚等不適癥狀，患者較痛苦[12]，少數(shù)患者甚至?xí)斐杀乔桓腥荆貏e是對一些老年患者有可能造成心腦血管并發(fā)癥[13]；②抽取紗條后再次出血的幾率比較高[14]。相較于傳統(tǒng)的鼻腔填塞止血，應(yīng)用雙極電凝、單極電凝、低溫等離子、微波、激光等設(shè)備進行止血，克服了上述缺陷。低溫等離子射頻工作原理是通過將液體氯化鈉制成等離子體，等離子體中高速運轉(zhuǎn)的電子破壞人體組織鍵，以較低的溫度對組織進行切割、消融和止血，對組織損傷深度較淺，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，減輕了患者痛苦，縮短了康復(fù)周期，目前廣泛應(yīng)用于耳鼻喉科各種手術(shù)中，同時在鼻出血的治療中也已廣泛應(yīng)用[15]。

本研究結(jié)果表明，兩組患者均成功止血。但低溫等離子射頻組的手術(shù)時間[（3.12±2.31）min]較雙極電凝組[（4.25±2.34）min]短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這表明，相比于雙極電凝，低溫等離子射頻更能快速止血。此外，我們還對患者術(shù)后的疼痛情況進行了評估。結(jié)果顯示，低溫等離子射頻組術(shù)后第1 天和第2 天的疼痛評分（分別為2.35 分和0.85 分）明顯低于雙極電凝組（分別為4.36 分和2.31 分），進一步證明了低溫等離子射頻治療在提供舒適的治療體驗方面的優(yōu)勢。然而，盡管低溫等離子射頻組的復(fù)發(fā)率（2 例）稍低于雙極電凝組（3例），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明兩種方法在防止鼻出血復(fù)發(fā)方面效果相似。值得注意的是，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)鼻中隔穿孔、眼部及腦部并發(fā)癥，說明兩種治療方法均安全?？偟膩碚f，雙極電凝和低溫等離子射頻均為治療鼻出血的有效方法，但低溫等離子射頻在手術(shù)時間和術(shù)后疼痛程度上表現(xiàn)出了優(yōu)勢。低溫等離子射頻治療能夠更快速的止血，并且疼痛感較輕，可能是由于低溫等離子射頻治療具有更精確的能量控制和更少的熱損傷，從而減少了手術(shù)時間和減輕了術(shù)后不適。雖然兩種方法在防止鼻出血復(fù)發(fā)方面效果相似，但考慮到手術(shù)時間和患者的舒適度，低溫等離子射頻可能是更優(yōu)選擇。低溫等離子射頻的另一個優(yōu)勢是刀頭彎度可以調(diào)節(jié)，對于下鼻道及鼻腔頂部的出血，雙極電凝有時難以到達止血部位，低溫等離子射頻刀頭可以很好的解決這個問題。然而，為了更全面地了解兩種方法的優(yōu)劣，未來的研究應(yīng)該包含更大的樣本量，更長的隨訪時間，以及更詳細的疼痛和生活質(zhì)量評估。此外，本研究僅在一家醫(yī)院進行，結(jié)果可能受到特定患者群體的影響。未來的研究應(yīng)在多中心患者群體中進行，以進一步驗證我們的結(jié)果。

隨著觀念更新及技術(shù)的不斷發(fā)展，尋求快速、有效、無創(chuàng)的疾病治療手段是臨床發(fā)展趨勢；對于鼻出血而言，傳統(tǒng)的鼻腔填塞痛苦大，效果差，已不能滿足臨床需求，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻治療鼻出血，精準有效，微創(chuàng)，操作簡單，值得臨床推廣應(yīng)用。