張孟（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

前言

當(dāng)前，在醫(yī)療方面出現(xiàn)的問題越來越多，我國為了解決這一問題，針對醫(yī)院成本核算工作提出了新醫(yī)院會計制度并在全國內(nèi)推行，或直接或間接促進(jìn)了醫(yī)院制度的改革，促進(jìn)了醫(yī)院對成本的重視程度。隨著醫(yī)院制度的不斷改革完善，管理水平也有明顯提高，深入研究新醫(yī)院財會制度下成本核算內(nèi)容，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)對成本核算的管理，可以有效節(jié)約醫(yī)療成本，減緩患者負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益與社會效益。由此可見，構(gòu)建新的成本核算體系有至關(guān)重要的意義，對推動醫(yī)院發(fā)展來說有積極促進(jìn)作用。

一、醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀

近幾年，醫(yī)院成本核算工作問題是人們重點討論的話題之一，很多專業(yè)人員對成本核算工作進(jìn)行了專門的研究，在實際工作中融入相關(guān)理論，雖然取得了一定成果，但是收效甚微，受到環(huán)境、制度、技術(shù)等多方面因素的影響，仍有很多問題難以解決，成本核算工作并沒有達(dá)到預(yù)期的效果。從目前醫(yī)院內(nèi)部的成本核算工作情況來看，受到很多因素的制約，第一點就是醫(yī)院的傳統(tǒng)思想固化，沒有與時俱進(jìn)的體制與技術(shù)，難以滿足現(xiàn)代發(fā)展需求；第二點就是缺少科學(xué)合理完善的成本核算體系，構(gòu)建新的制度與技術(shù)前提就是擁有完善的體系。

二、新財會制度下醫(yī)院實行全成本核算的意義

（一）有利于醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)營管理和內(nèi)部控制

通常情況下，醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)管理活動默認(rèn)為全成本核算，這不同于傳統(tǒng)的科室成本核算，成本概念更加豐富精準(zhǔn)，能夠直觀地反映出成本的實際情況，為醫(yī)院提供成本核算工作的價值所在，并且為醫(yī)院制定醫(yī)療付費標(biāo)準(zhǔn)及作出經(jīng)營決策提供了參照依據(jù)。全成本核算進(jìn)一步強(qiáng)化了財務(wù)管理的作用，對科室考核內(nèi)容與成本控制有明確規(guī)定，將財務(wù)管理工作融入到醫(yī)院經(jīng)營管理工作中。

（二）幫助醫(yī)院加快適應(yīng)新體制

在改革衛(wèi)生保健系統(tǒng)過程中，醫(yī)院在衛(wèi)生領(lǐng)域面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。為了解決問題，就需要提高醫(yī)院的核心競爭力，在日常工作中融入衛(wèi)生部門提出的改革政策，結(jié)合醫(yī)院的實際情況加以考慮，管理醫(yī)院內(nèi)部的電子政務(wù)。因此，成本核算作為經(jīng)濟(jì)管理活動的重要內(nèi)容之一，必須充分發(fā)揮出成本核算的作用，為醫(yī)院提供相應(yīng)的技術(shù)支持。

三、新醫(yī)院財會制度中成本核算的主要變化

新醫(yī)院財會制度是為了滿足時代要求、順應(yīng)變革而衍生出來的產(chǎn)物，以全面預(yù)算為前提進(jìn)一步強(qiáng)化成本核算管理，通過核算、分析、控制成本的方式降低醫(yī)療成本，為政府提供制定政策的依據(jù)。例如在藥品進(jìn)口、藥品支出、藥品銷售價格、醫(yī)療成本等科目中，決算醫(yī)院管理服務(wù)及輔助活動所產(chǎn)生的各項費用，在新醫(yī)院財會制度下公立醫(yī)院的清算醫(yī)療業(yè)務(wù)，應(yīng)該按照實際產(chǎn)生的費用項目及具體結(jié)算內(nèi)容，分配相關(guān)成本，包括直接成本、技術(shù)成本、間接成本與醫(yī)療補(bǔ)貼成本等，以分別計算的方式及時發(fā)現(xiàn)有問題的成本數(shù)據(jù)。

（一）完善固定資產(chǎn)核算

新醫(yī)院財會制度下增加了核算固定資產(chǎn)折舊及計算固定資產(chǎn)價值的相關(guān)內(nèi)容，規(guī)定將醫(yī)院的損耗成本計入折舊內(nèi)容中，以實際的資產(chǎn)價值體現(xiàn)財務(wù)報表的真實購買情況，及時發(fā)現(xiàn)資產(chǎn)價值與實際價值不符的問題，能夠更直觀地反映出醫(yī)院的財務(wù)信息狀況并針對細(xì)分客戶，制定固定資產(chǎn)支出管理的制度。

（二）增設(shè)成本報表

新醫(yī)院財會制度中增加了成本報表進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容，可以直觀地反映出了醫(yī)院費用實際收支情況。這種方式可以有效地監(jiān)督醫(yī)院成本核算，提高數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)度與真實性，為分析醫(yī)院成本價格及制定成本管理措施提供了依據(jù)。

（三）引入費用分?jǐn)偟暮怂惴绞?/h3>

新醫(yī)院財會制度明確規(guī)定了醫(yī)院成本核算的內(nèi)容及核算的對象，根據(jù)實際情況選擇不同的分?jǐn)偡绞?。換句話說就是，綜合考慮醫(yī)院的層次結(jié)構(gòu)、人員分配、收支情況等內(nèi)容，進(jìn)一步選擇合適的分?jǐn)偡绞?，以滿足醫(yī)院實際需求。在新醫(yī)院財會制度中首次提出，若醫(yī)院具備一定的實力及條件，就必須要實行全成本核算，主要包括了成本分?jǐn)偟木唧w方法、成本分?jǐn)偟牧鞒桃约俺杀静杉穆窂降葍?nèi)容，上到總成本下到項目成本都包含在內(nèi)，使醫(yī)療工作更加精細(xì)化。

（四）規(guī)定醫(yī)療費用和成本

在新醫(yī)院財會制度下，建立并完善成本核算體系，首先要做的就是改變傳統(tǒng)模式，避免固有觀念帶來的影響，建立全新的成本核算理念。第一，要對醫(yī)院管理工作進(jìn)行創(chuàng)新，從管理方面為切入點，構(gòu)建成本定額及費用審核的理念，在支出費用的過程中按照這一理念控制成本，可以有效避免浪費成本資金，提高資金的使用效率。新醫(yī)院財會制度中明確規(guī)劃了成本的應(yīng)計入項與不應(yīng)計入項、成本費用及支出分類，其中不應(yīng)該計算在醫(yī)院成本的內(nèi)容，包括了投資支出、罰款捐贈支出、采購支出、科研教學(xué)支出等

四、新財制下成本核算存在的問題

（一）成本管理制度不完善

就目前我國醫(yī)療現(xiàn)狀來看，大部分醫(yī)院都缺少成本管理機(jī)制，這無疑會增加國家財政的支出、損害醫(yī)院的利益，但還是有很多醫(yī)院缺乏對成本管理應(yīng)有的重視，很大一部分原因是缺乏市場競爭的壓力，從而缺少成本管理制度。最近幾年，越來越多的醫(yī)院發(fā)現(xiàn)了這一問題，并且提出了解決方式，將應(yīng)用在企業(yè)當(dāng)中的績效管理制度應(yīng)用到了醫(yī)院中，為醫(yī)療工作者制定了不同的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，以這種方式加強(qiáng)管理，提升工作者的服務(wù)質(zhì)量與工作效率，但是這一管理制度應(yīng)用并不廣泛。

（二）成本核算體系不合理

在醫(yī)院管理過程中，缺少對服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)要求和計算成本分?jǐn)偟姆椒?，與此同時在計算過程中離不開人力資源，計算人員較多且計算內(nèi)容復(fù)雜，都會增加核算難度。因此需要明確成本的分?jǐn)偡椒ā⒖剖抑g的成本關(guān)系、成本分?jǐn)傁禂?shù)等內(nèi)容。

五、新財制下醫(yī)院成本核算體系的劃分

（一）劃分成本核算單元

第一，要有針對性地解決成本核算體系中存在的問題，提升在新醫(yī)院財會制度下成本核算的精準(zhǔn)度與真實性，首先就是要精細(xì)區(qū)分醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)輔科室與臨床科室，調(diào)整維護(hù)基礎(chǔ)設(shè)備，降低設(shè)備故障率，讓其平穩(wěn)運(yùn)行。第二，財務(wù)部門在根據(jù)科室的不同建立費用數(shù)據(jù)檔案的過程中，需要保證數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)度與可靠性，盡可能地避免出現(xiàn)收集到的數(shù)據(jù)與實際數(shù)據(jù)不符的問題。第三，針對病患的不多的科室，應(yīng)提高科室的應(yīng)對能力，在出現(xiàn)問題時可以根據(jù)制定不同的方案自行解決，降低成本消耗。

成本核算單元在成本核算中屬于最小的成本單位，設(shè)置成本核算單元的主要目的，是實現(xiàn)精細(xì)化管理。醫(yī)院以這種方式將原有少量的成本單元加以梳理、細(xì)分定義為更多的核算單元，以此來滿足項目與病種成本核算的需求。除此之外，將核算單元成本分類劃分為病房樓、功能室、行政部門、手術(shù)室四大類科室，建立與核算單元相對應(yīng)的直接醫(yī)療、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療輔助及行政管理四個科室。

（二）合理劃分醫(yī)院本部與各部門的職責(zé)

醫(yī)院內(nèi)的層次十分明顯，總部與其他各部之間的關(guān)系十分松散，合作關(guān)系并不明顯，雖然各部受總部直接領(lǐng)導(dǎo)，但是在處理業(yè)務(wù)時有絕對的自主權(quán)，本部的作用是統(tǒng)一管轄。因此，在總部對各部進(jìn)行管理的過程中，需要改變各自為政的現(xiàn)象，使各分部保證在處理業(yè)務(wù)中仍然有自主權(quán)，但是要將其統(tǒng)一到本部的管理系統(tǒng)中，構(gòu)建統(tǒng)一的核算體系，加強(qiáng)總部對分部的管理力度，建立并完善成本核算體系進(jìn)行有效管理，提高醫(yī)院成本核算的時效性。

（三）劃分住院區(qū)和門診區(qū)的成本

就目前醫(yī)院發(fā)展情況來說，多數(shù)醫(yī)院的住院區(qū)與門診區(qū)屬于統(tǒng)一部門，缺少單獨的住院區(qū)，因此要建立完善的醫(yī)院成本核算體系，就需要區(qū)分住院部與門診部，根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、資金情況的不同設(shè)置綜合部與門診部。在成本管理過程中確認(rèn)住院部與門診部之間的關(guān)系，要根據(jù)患者所處科室的不同，進(jìn)行有針對性的成本核算，重組門診科室，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分部門，精準(zhǔn)核算出門診公用支出成本。

六、新財制下醫(yī)院成本核算體系的構(gòu)建

有條件的醫(yī)院為了順應(yīng)時代發(fā)展需求，需要結(jié)合全新的政策方針，按照相關(guān)要求加以改革，調(diào)整并構(gòu)建核算流程、信息采集、分?jǐn)傉叩榷喾矫鎯?nèi)容，以構(gòu)建新醫(yī)院財會制度下的全成本核算體系。

第一，盤點人員及資產(chǎn)。開展全院范圍的盤點工作，將責(zé)任劃分到部門及個人身上。盤點人員的過程中，要明確醫(yī)護(hù)工作者的實際分布情況，為全成本核算提供精準(zhǔn)數(shù)據(jù)。人員角色類型可分為主角、次角和虛擬角色三種，醫(yī)院內(nèi)部存在身兼數(shù)職的情況，因此需要根據(jù)每個人的主要角色及次要角色作出相應(yīng)的調(diào)整，安置在合適的崗位，綜合員工的收入及成本支出要劃分在不同的核算單元內(nèi)。

第二，定義收入費用項目。將醫(yī)院內(nèi)部的收入分為醫(yī)療收入、補(bǔ)助收入及其他收入三種，成本核算收入的項目也歸類于會計核算收入，細(xì)化收入分類確定支出項目的費用、變動等情況。核算分類要判斷支出項目是否屬于成本核算支出內(nèi)容，通過判斷才能確定成本系統(tǒng)的分?jǐn)偅鶕?jù)形態(tài)的不同可分為可控成本、不可控成本、固定成本、變動成本。

第三，間接成本分配政策。這一政策中規(guī)定，按照醫(yī)護(hù)工作者的業(yè)務(wù)量、分管面積、收支系數(shù)等內(nèi)容計算成本，醫(yī)院在對服務(wù)類科室進(jìn)行管理的過程中，主要是按照人員數(shù)量所占比例分?jǐn)偝杀?，輔助類科室則是按照服務(wù)量定向分?jǐn)偝杀?，臨床類科室直接收集成本，技術(shù)類科室按照收支配比情況分?jǐn)偝杀尽?/p>

結(jié)束語

由此可見，新醫(yī)院財務(wù)制度下的成本核算工作在醫(yī)院的很多工作中起到了明顯的作用，能提高醫(yī)院的成本核算的準(zhǔn)確性，建立完善的管理制度，提高工作效率，促進(jìn)醫(yī)院的快速穩(wěn)定發(fā)展。建立科學(xué)合理的成本核算體系，可以激發(fā)醫(yī)務(wù)工作者的積極性，也能促進(jìn)醫(yī)院的良性發(fā)展，并且可以有效控制醫(yī)用成本，提高醫(yī)院在市場當(dāng)中的競爭力，為推動我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展有積極促進(jìn)作用。