陸海鵬 王子琴 潘文娣 李 秘

（海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?570100）

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Post-traumatic stress disorder，PTSD）是一種與遭遇到威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷有關(guān)，并延遲出現(xiàn)和（或）長期持續(xù)的精神障礙[1]，主要暴發(fā)于大規(guī)模群體性災(zāi)害性事件以后。2019 年暴發(fā)且持續(xù)加重的新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱“新冠”）疫情，對(duì)人類的身心健康造成了巨大的威脅，除了疾病本身的危害，由此次疫情產(chǎn)生的一系列心理問題也不容忽視。PTSD 是COVID-19 疫情后的后遺癥之一，是影響身心健康的重大心理疾病，其防治工作成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的關(guān)注重點(diǎn)。筆者從中醫(yī)理論出發(fā)，認(rèn)為繼發(fā)于COVID-19 的PTSD 應(yīng)異于常規(guī)PTSD，從發(fā)病、癥狀到治療應(yīng)具備COVID-19 關(guān)聯(lián)性，并以中醫(yī)“治未病”理論為基礎(chǔ)，探討該疾病的病因病機(jī)和臨床防治策略。

1 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是人類遭受COV ID-1 9 疫情后的后遺癥之一 是影響身心健康的重大心理疾病

PTSD 主要大規(guī)模出現(xiàn)于戰(zhàn)爭(zhēng)、嚴(yán)重自然災(zāi)害、恐怖襲擊等群體性災(zāi)難事件后，亦可見于臨床中燒傷、車禍、運(yùn)動(dòng)骨折、癌癥患者等經(jīng)歷嚴(yán)重創(chuàng)傷的個(gè)體，近年來PTSD 患病率呈逐漸增高的趨勢(shì)，已成為重大的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題。其臨床表現(xiàn)包括但不限于創(chuàng)傷性事件再度體驗(yàn)感、夢(mèng)境創(chuàng)傷體驗(yàn)、刻意回避行為、神情冷淡、敏感度提高、自殘與自殺行為或伴有其他心理疾病等。PTSD 的臨床表現(xiàn)可總結(jié)出三大核心癥狀群，分別是闖入性癥狀群、反應(yīng)性麻木及回避癥狀群、持續(xù)的警覺性增高癥狀群[1]。

新冠疫情的突然暴發(fā)及國內(nèi)嚴(yán)格的防控措施，對(duì)社區(qū)居民、疑似感染者和一線的醫(yī)護(hù)人員等人群的正常生活、工作和心理狀態(tài)都帶來了不容忽視的威脅。PTSD 是人類遭受COVID-19 疫情后的后遺癥之一，發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響COVID-19 患者的康復(fù)以及患者、家屬的生活質(zhì)量，是影響身心健康的重大心理疾病，不容忽視。有調(diào)查[2]表明，新冠疫情期間，參與調(diào)查的社區(qū)居民中60.2%顯示有PTSD 臨床表現(xiàn)，其中輕癥占39.2%，中癥占13.5%，重癥占7.5%；對(duì)新冠的疑似感染者住院隔離期間PTSD 患病率的一項(xiàng)調(diào)查[3]表明，疑似感染者中13.0%出現(xiàn)了PTSD 的臨床表現(xiàn)；而對(duì)疫情嚴(yán)重地區(qū)一線醫(yī)護(hù)人員的PTSD 患病率的調(diào)查[4]顯示，PTSD 陽性檢出率為50.73%；張燕等[5]的研究顯示成都地區(qū)醫(yī)務(wù)人員PTSD 初篩陽性率為15.29%，可見在疫情非嚴(yán)重地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員PTSD 患病率依然較高。

2 繼發(fā)于COV ID-1 9 的P TSD 是一類兼有呼吸系統(tǒng)軀體癥狀及精神障礙的綜合征

COVID-19 病變是一類普遍易感的，主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播的嚴(yán)重傳染性疾病，具有多系統(tǒng)、多器官、多種組織受損的特點(diǎn)，肺臟受損最顯著。COVID-19 常見的呼吸系統(tǒng)癥狀包括咳嗽、發(fā)熱、氣促、咽痛等，肺臟外表現(xiàn)包括疲勞、乏力、肌痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。各國COVID-19 患者的病死率為0.05%～6.10%，住院患者的病死率為1.4%～18.9%，感染死亡比為0.09%～1.60%[6]。因其普遍的易感性、強(qiáng)烈的傳染性、較高的致死率等特點(diǎn)，確診為COVID-19 的患者普遍具有不同程度的心理問題，其中較高比例可診斷為PTSD。繼發(fā)于COVID-19 的PTSD 具有自身特異性，兼具COVID-19 和PTSD 的特點(diǎn)。根據(jù)新冠疫情緊急心理危機(jī)干預(yù)指導(dǎo)通知[7]顯示，確診患者在出現(xiàn)干咳、發(fā)熱、呼吸困難、低氧血癥等癥狀的同時(shí)，在隔離治療初期和隔離治療期可能出現(xiàn)麻木、恐懼、憤怒、抑郁、焦慮、否認(rèn)、失眠、攻擊及孤獨(dú)、不配合或放棄治療、對(duì)治療期望值過高或過度樂觀等癥狀；居家隔離的輕癥患者和到醫(yī)院就診的發(fā)熱患者則可能還要承受被他人疏遠(yuǎn)躲避的壓力、委屈，從而產(chǎn)生羞恥感或不重視疾病等心理癥狀；有呼吸窘迫、極度不安、表達(dá)困難的患者可能出現(xiàn)瀕死感、恐慌、絕望等心理癥狀?？傊?，繼發(fā)于COVID-19 的PTSD 是一類復(fù)雜的、涉及多系統(tǒng)的、兼具軀體和精神障礙的綜合征，其診斷和治療成為人們關(guān)注的重點(diǎn)及醫(yī)學(xué)難點(diǎn)。

3 繼發(fā)于COV ID-1 9 的P TSD 的中醫(yī)病機(jī)分析 肺腎兩虛 腦神失養(yǎng)

COVID-19 病情變化復(fù)雜，屬于中醫(yī)疫病范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾?，病位主要在肺。目前，人們?duì)COVID-19 這種全新疾病的認(rèn)識(shí)仍非常有限，用于COVID-19 的治療方案仍在不斷積累。《新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）中西醫(yī)結(jié)合臨床診療建議指南》[8]認(rèn)為，根據(jù)該疾病的發(fā)展進(jìn)程及臨床表現(xiàn)，將其分為臨床治療期和恢復(fù)期2 個(gè)階段，而治療期又分為輕型、普通型、重型及危重型4 種類型。輕型COVID-19 的基礎(chǔ)病機(jī)概括為寒濕或濕熱郁肺，該時(shí)期處在疾病初期，臨床表現(xiàn)多為惡寒發(fā)熱（低熱或高熱）或不發(fā)熱、咽痛、頭悶或頭痛、四肢肌肉酸痛、身重乏力、干咳少痰、氣短、納呆、胸悶脘痞等；普通型COVID-19的基礎(chǔ)病機(jī)則可概括為濕毒阻肺，臨床以發(fā)熱、咳嗽痰少、憋悶氣促、腹脹、便秘不暢為主；重型COVID-19 的病機(jī)則主要為疫毒閉肺，臨床表現(xiàn)多為身熱不退、咳嗽痰少或痰中帶血、腹脹便秘、胸悶氣促、疲乏無力、動(dòng)則氣喘、大便不暢，嚴(yán)重者有譫語神昏、四肢抽搐等表現(xiàn)；危重型COVID-19 的病機(jī)則概括為內(nèi)閉外脫，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫、憋氣喘促、咳粉紅色血痰、常需輔助通氣、語聲低微、表情淡漠、躁擾不安、甚則神昏、胸腹灼熱、四肢厥冷、汗出、尿少等；恢復(fù)期的COVID-19 的基礎(chǔ)病機(jī)則可總結(jié)為肺脾氣虛，臨床表現(xiàn)以倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿、大便無力等為主。

PTSD 發(fā)生于嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件后，情志刺激“驚”“恐”是其發(fā)病主要原因已得到普遍共識(shí)[9]，其病機(jī)主要是驚則氣亂，化痰生涎，變生諸癥；恐則氣下，腎氣腎精受損，不能主生長發(fā)育生殖以及封藏[10]。PTSD病位涉及多個(gè)臟腑和器官，尤以腦、腎論述居多。“腎藏志應(yīng)恐”，基于臨床表現(xiàn)和對(duì)病理征象的觀察以及對(duì)病機(jī)演變的總結(jié)，后世學(xué)者認(rèn)為“應(yīng)恐”一是指腎虛者多易出現(xiàn)恐怯畏懼的心理反應(yīng)，如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“腎，足少陰之脈……氣不足則善恐”；二是指“恐易傷腎”，如《素問·舉痛論》曰：“恐則氣下”，《靈樞·本神》“恐懼不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時(shí)自下”。此外，有學(xué)者根據(jù)《素問·生氣通天論》中“陰者藏精而起亟也，陽者衛(wèi)外而為固也”的論述，認(rèn)為“起亟”的作用類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的應(yīng)激反應(yīng)[11]?！澳X為元神之府”，主神明，情志活動(dòng)產(chǎn)生的中樞部位同樣在腦。腎中精氣是腦的形成、發(fā)育和功能發(fā)揮以及維持整個(gè)人體精神活動(dòng)與行為活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。本研究小組前期對(duì)PTSD 的臨床多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究及后期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，進(jìn)一步提煉出PTSD 的基礎(chǔ)及共性病機(jī)為驚恐傷腎、腦神失養(yǎng)[12，13]。

繼發(fā)于COVID-19 的PTSD 病變應(yīng)具備新冠特色，但目前尚無學(xué)者對(duì)該疾病分期及各階段的中醫(yī)病機(jī)進(jìn)行提煉總結(jié)。本實(shí)驗(yàn)小組以前期PTSD 的臨床和基礎(chǔ)研究為基礎(chǔ)，并結(jié)合COVID-19 的病機(jī)特點(diǎn)，將繼發(fā)于COVID-19 的PTSD 分為發(fā)病期和恢復(fù)期2 個(gè)階段，其中發(fā)病期的病機(jī)概括為肺郁腎阻，即疫毒傷肺產(chǎn)生一系列呼吸系統(tǒng)癥狀，肺藏魄，在志為憂，腎藏志，在志為恐，突發(fā)的疫情為情志刺激來源，導(dǎo)致患者在COVID-19 癥狀基礎(chǔ)上衍生驚、恐等產(chǎn)生的一系列情志及精神障礙；恢復(fù)期的基礎(chǔ)病機(jī)則可概括為肺腎兩虛，腦神失養(yǎng)，該時(shí)期COVID-19 諸癥已經(jīng)得到極大緩解，而遺留的精神障礙遷延難愈，是該時(shí)期的病理核心。根據(jù)中醫(yī)學(xué)五行理論，肺屬金，腎歸水，金為水之母，因此該疾病的治療應(yīng)以補(bǔ)肺為主，這與COVID-19 的治療不謀而合。

4 中醫(yī)治未病理論指導(dǎo)下的繼發(fā)于COV ID-19 的PTSD 的防治原則

PTSD 作為COVID-19 的嚴(yán)重并發(fā)癥，因其發(fā)病率高、癥狀多變、綿延難愈、嚴(yán)重影響身心健康和社會(huì)發(fā)展，廣受社會(huì)各界關(guān)注。因其發(fā)病原因的特殊性，該疾病從臨床辨證到治療均應(yīng)區(qū)別于普通PTSD。根據(jù)上文所述，COVID-19 病位主要在肺，基礎(chǔ)病機(jī)為疫癘之邪侵襲肺臟，基于此，繼發(fā)于該疾病的PTSD 應(yīng)具備新冠特色。

基于中醫(yī)治未病理論，將本疾病的治療分為4 個(gè)階段。（1）防病期，即COVID-19 確診后尚未表現(xiàn)為明顯的PTSD 癥狀，該期以調(diào)節(jié)肺腎功能為主，輔以醒腦安神，該時(shí)期治療要點(diǎn)為祛邪和扶正并重，祛邪即嚴(yán)格采取隔離措施，積極治療以祛除疫毒，一方面防止肺臟的進(jìn)一步損害，另一方面防止突發(fā)疫毒對(duì)情志的損害；扶正則調(diào)理肺腎功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，截?cái)郈OVID-19 病程，防止PTSD 的發(fā)生。（2）急性期，即COVID-19 處于普通期或者重型期，同時(shí)伴有明顯的較嚴(yán)重的精神、心理障礙，該時(shí)期治療尤為關(guān)鍵和重要，治療上應(yīng)透邪解毒、顧護(hù)正氣、醒腦安神并重，防止病情發(fā)展。該時(shí)期尤其要重視輕癥與重癥的判斷，做出相應(yīng)處理。（3）COVID-19 的康復(fù)期及PTSD 的持續(xù)期，該期患者的表現(xiàn)以PTSD 的癥狀為主，且該時(shí)期處于COVID-19 的康復(fù)期，久病必虛，因此表現(xiàn)為肺虛的證候，該時(shí)期的治療補(bǔ)肺和益腎并重，同時(shí)予以醒腦調(diào)神。（4）瘥后防復(fù)期，這一時(shí)期指COVID-19 及其關(guān)聯(lián)的PTSD 的愈后隨訪期，該時(shí)期的防治特點(diǎn)應(yīng)是同時(shí)防治COVID-19 及PTSD 的復(fù)發(fā)，該時(shí)期患者肺臟功能已得到恢復(fù)，因此治療應(yīng)以益腎安神為主。

新冠疫情的暴發(fā)，具有強(qiáng)烈的實(shí)時(shí)突發(fā)性和各方面的不確定性，人們沒有事先準(zhǔn)備，所以極易遭受精神和心理困擾[8]。尤其是人們?cè)谛鹿谝咔闀r(shí)期受到前所未有的嚴(yán)格管控和對(duì)可能遭受病毒感染的恐懼，容易導(dǎo)致人群罹患PTSD 的概率升高。因此，對(duì)PTSD 的預(yù)防和治療勢(shì)在必行。目前西醫(yī)對(duì)于繼發(fā)于COVID-19 的PTSD 的預(yù)防和治療較為籠統(tǒng)，尚未結(jié)合COVID-19 的發(fā)病特點(diǎn)給予全面的、有針對(duì)性的方案，且干預(yù)措施較單一，以心理干預(yù)為主。作為中醫(yī)學(xué)者，針對(duì)該疾病，應(yīng)以中醫(yī)學(xué)“治未病”的理論為基礎(chǔ)，根據(jù)疾病的發(fā)病特點(diǎn)，從未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)3 個(gè)階段進(jìn)行防治，并以各階段防治原則為指導(dǎo)，辨證運(yùn)用藥膳、針刺、艾灸、推拿、音樂療法、傳統(tǒng)功法等傳統(tǒng)療法給予患者針對(duì)性的處理。