李少康 趙 赟 高 娜 車志英

（河南中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院中醫(yī)診斷學學科，河南 鄭州 450046）

《素問·陰陽應(yīng)象大論》中提到：“以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆”[1]。簡單一句話卻概括了當今中醫(yī)診斷中的幾個基本原理，即司外揣內(nèi)、見微知著、以常衡變等。筆者認為隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，見微知著愈發(fā)凸顯其重要性。本文主要闡述見微知著的含義，以及其在伏邪的洞悉與疾病的早識中的應(yīng)用。

1 淵源及內(nèi)涵

“見微知著”一詞在中國有著悠久的歷史，其含義最早可追溯到戰(zhàn)國時期，如《韓非子·說林上》中言：“圣人見微以知萌，見端以知末，故見象箸而怖，知天下不足也”[2]。由此可見，“見微知著”在中國的傳統(tǒng)文化中乃是一種極為高深的境界。“微”即微??；“著”，即明顯；“見微知著”一詞釋義為見到事情的苗頭，就能知道它的實質(zhì)和發(fā)展趨勢。中醫(yī)的發(fā)展往往離不開中華傳統(tǒng)文化的熏陶，因此古人亦在中醫(yī)中融入了“見微知著”這一說法，并以此來體現(xiàn)中醫(yī)高深的境界?！耙娢⒅痹谥嗅t(yī)學中的應(yīng)用則見于《醫(yī)學心悟·醫(yī)中百誤歌》：“病至思治，末也；見微知著，弭患于未萌，是為上工”[3]。在中醫(yī)學中“見微知著”是指機體的某些局部的、微小的變化，常可以反映出整體的狀況[4]。

中醫(yī)在古代往往分為三級，即上工、中工、下工。正如《素問·八正神明論》提到：“上工救其萌芽……下工救其已成”[5]。而能體現(xiàn)其意的最為膾炙人口的一個故事便是扁鵲與魏王之間對醫(yī)生分級的一段談話，扁鵲的長兄治未病之病，中兄治欲病之病，扁鵲則治已病之病，故扁鵲認為兄弟三人的醫(yī)術(shù)以長兄為最，中兄次之，而他最差。扁鵲對兄弟三人醫(yī)術(shù)的評價便深刻體現(xiàn)了“上工治未病，中工治欲病，下工治已病”的古代醫(yī)術(shù)境界分級。筆者認為“見微知著”便對應(yīng)著中醫(yī)中的“上工”境界，“未病”即指還未發(fā)生的病，也就是還沒有癥狀表現(xiàn)的病。既然沒有癥狀，又如何能知道人體將有疾病產(chǎn)生，那么必然是于微小處見變化，即別人難以看到，甚至患者自己亦無所覺的變化，而這便是“見微知著”這一手段的應(yīng)用。

《中醫(yī)診斷學》[4]書中將“見微知著”解釋為通過微小的變化，可以測知整體的情況，并將脈、面、舌、耳等的診察都歸于這一原理中，但筆者認為這依舊不是“見微知著”的最高深的境界，這樣的“見微知著”所看到的不過是一個階段的整體。中醫(yī)見微知著的內(nèi)涵不應(yīng)局限于教材中的即時診斷，其精髓在于通過隱約跡象的觀察，來預(yù)測疾病的動態(tài)變化?！对浇^書·越絕德序外傳》中言：“故圣人見微知著，睹始知終”。將其運用到中醫(yī)上便是指通過細察人體一些微小的變化，便可以推斷疾病的發(fā)展階段和預(yù)后好壞，從而扼殺疾病于萌芽之中[6]。這才是真正的“治未病”的手段，也就是清代醫(yī)家程鐘齡所說的：“病至思治，末也；見微知著，弭患于未萌，是為上工”[3]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學醫(yī)術(shù)的發(fā)展，對于疾病的認識愈發(fā)微觀，過去中醫(yī)做不到的許多事情，現(xiàn)代醫(yī)學皆可以做到，如通過影像“視其內(nèi)臟”，又如從細胞層面探查疾病產(chǎn)生的病理機制等。這些均彌補了中醫(yī)從“微”處看疾病的一些不足。因此，現(xiàn)代中醫(yī)的“見微知著”不僅要從脈、面、舌、耳等微小處診察，也要融入西醫(yī)的一些診察手段，如此才是真正的“見微知著”，方能使疾病消弭于萌芽之中。

2 伏邪的認識

《中醫(yī)大辭典》中對“伏邪”的解釋為：“藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”[7]。伏邪理論最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中提到：“冬傷于寒，春必溫病”，便是伏邪理論的體現(xiàn)?，F(xiàn)代學者[8]則對伏邪的概念做出了進一步的拓展，認為伏邪主要包含2 個意思，其一為潛藏于人體內(nèi)不立即發(fā)病的病邪，其二為病邪潛伏體內(nèi)引起或尚未引起疾病的病理狀態(tài)。具體來說，伏邪不僅包括了中醫(yī)學中的七情所傷、飲食失宜、痰濁、瘀血、內(nèi)毒等內(nèi)在的致病因素，還包括了現(xiàn)代醫(yī)學檢查方法檢查出的潛伏于人體的腫瘤、結(jié)石、寄生蟲卵以及細菌、病毒等病原微生物等[9]。一些具有潛伏性的感染性疾病，如乙肝病毒攜帶狀態(tài)，以及一些起病隱匿、病勢纏綿的疾病，比如支氣管哮喘、慢性腎小球腎炎，甚至腫瘤等，均可以將其歸入伏邪范疇[10]。那么，在這種情況下，這些疾病的病理機制、發(fā)展規(guī)律、治療用藥等都可以提供理論支撐，為這些疾病的治療拓寬了辨證思路。

伏邪致病，往往一發(fā)作便到了比較嚴重的階段，并且其發(fā)病有著復(fù)雜的機制，因此對伏邪致病的治療需要在“未病”期間，抓住隱藏的伏邪，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療?？梢哉f，在伏邪的初期便認識伏邪，是未病先防的關(guān)鍵所在。因此，伏邪理論在現(xiàn)代中醫(yī)學中運用是較為廣泛的，通過對伏邪理論的研究不僅可以彌補在某些疾病診療上的不足，還可以為多種疾病的認識與治療提供新的思路與理論基礎(chǔ)。如徐波等[11]以“內(nèi)傷伏邪，變化作祟”為病機來探討腸道菌群紊亂致糖尿病發(fā)病的機制、發(fā)病特點、階段演變以及病理變化特征，為糖尿病診治提供新的理論；如林啟承等[9]基于伏邪理論來認識醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機制，并在此基礎(chǔ)上對醫(yī)院獲得性肺炎患者進行治療；如袁斌教授基于伏邪理論將反復(fù)呼吸道感染分為發(fā)作期、遷延期和緩解期，并根據(jù)各分期特點辨證論治，祛除伏邪[12]；如周智慧等[13]基于“伏邪”理論探討膽石癥發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，從而為膽石癥的各個階段的防治提供新的思路；如王敏等[14]基于伏邪理論并加以利用現(xiàn)代技術(shù)來探討過敏性鼻炎滯后發(fā)病與氣象因素的相互作用，這不僅體現(xiàn)了氣象因素在伏邪致病中的影響作用，更是對“天人合一”思想的驗證，為“天人合一”及“伏邪致病”思想的現(xiàn)代化研究提供了思路與證明；如趙圓圓等[15]基于伏邪理論提出正氣虧虛、邪伏于肺是特發(fā)性肺纖維化發(fā)病的重要病因，痰瘀膠結(jié)是特發(fā)性肺纖維化的發(fā)病關(guān)鍵，為此種發(fā)病機制復(fù)雜的肺系疑難疾患提供了獨特的中醫(yī)治療思路，促進了特發(fā)性肺纖維化臨床治療的進一步發(fā)展；如馮炯等[16]基于伏邪理論探討系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因病機、發(fā)病特點以及臨床分型，并基于此對不同證型提出不同的治療原則。上述文獻皆是伏邪理論在現(xiàn)代疾病中的應(yīng)用的研究，為現(xiàn)代多種疾病拓展了新的認識，通過對伏邪理論的探討可以為現(xiàn)代難以查明機制的多種疾病提出新的認識及防治原則，因此我們需要對伏邪理論進一步重視并加以研究，以期促進臨床治療的發(fā)展。但與此同時大多都集中于研究疾病的發(fā)病機制、影響因素、分型以及防治等，在一定程度上缺乏對疾病的診斷、鑒別，即僅是將伏邪理論與疾病發(fā)生發(fā)展聯(lián)系起來，卻未提供認識伏邪的手段。診斷明確是疾病防治的先決條件，因此，僅將伏邪理論與疾病聯(lián)系起來是不夠的，還需要掌握認識伏邪的手段，即見微知著。

3 見微知著 伏邪早識

基于伏邪理論可以及早地對疾病進行防治，并可以為多種目前發(fā)病機制尚未明確的疾病提供新的理論與治療思路，但伏邪理論的運用離不開對伏邪的早期鑒別。而要做到伏邪早識，最重要的手段便是見微知著，其內(nèi)涵主要包括2 點。

其一，進一步挖掘并充分掌握中醫(yī)四診手段，做到見微知著，即通過身體一些微小的變化來認識伏邪并預(yù)測疾病的發(fā)展變化。如望診中舌診的挖掘，曹建春[17]認為臨床上可以通過舌象的變化來探知臟腑內(nèi)在的病；在冠心病舌診的研究中，谷萬里等[18]認為舌的色澤反映了舌淺表血液的流量，從而反映出心血管的不同內(nèi)在狀態(tài)；又如在惡性腫瘤舌象的研究中，楊濤等[19]針對惡性腫瘤舌象的研究檢索了近10 年的研究文獻并加以梳理和總結(jié)，認為惡性腫瘤患者舌象都有一定的特點，未來可以惡性腫瘤的舌象特點來為“治未病”和干預(yù)“已病”提供更具有針對性的指導。如中醫(yī)脈診的挖掘，唐一華等[20]對頭痛的脈診探析，將不同證型的頭痛與脈象相對應(yīng)，來協(xié)助判斷病性、病位，指導用藥，甚至用來判斷疾病的預(yù)后；鄒旭教授運用脈診將五臟相關(guān)辨證相結(jié)合來辨治擴張型心肌病，為這種復(fù)雜性西醫(yī)類疾病提供了臨床診斷分型及治療方案[21]。如中醫(yī)問診的挖掘，問診在醫(yī)學中占據(jù)重要位置，通過問診醫(yī)生可以了解患者的大致情況，然而許多疾病病情極為復(fù)雜，如真寒假熱、真熱假寒、虛實夾雜、寒熱夾雜、表里俱病等情況，這需要在問診過程中不能忽視細節(jié)。如張洽淳等[22]在骨傷科疾病診斷中提出了四定問診法，即以定性、定位、定級、定因為組成要素，提高了骨傷科醫(yī)生的問診效率。如中醫(yī)問診的應(yīng)用，包括聞聲音和聞氣味，黃利興副教授通過聽咳聲來診治咳嗽[23]；又如中醫(yī)診斷學中運用聞診，根據(jù)病室氣味來判斷患者病情等。中醫(yī)四診是中醫(yī)診斷疾病的最重要的手段，更是中醫(yī)的特色所在，要發(fā)展，首先要繼承。因此，要在繼承中醫(yī)四診的前提條件下，進一步挖掘中醫(yī)四診中的每一種診斷方法，以用來發(fā)現(xiàn)“獨處藏奸”，從而及早預(yù)防疾病。上述文獻便是對中醫(yī)四診作用的一個證明，在現(xiàn)代技術(shù)發(fā)展的前提下，中醫(yī)四診是可以進一步發(fā)展，并為現(xiàn)代疾病的診斷與防治做出極大貢獻的，不能因為現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展就忽視了中醫(yī)四診。

其二，現(xiàn)代微觀辨證的運用。微觀辨證即以微觀檢測指標認識與辨別中醫(yī)證型[24]，也就是現(xiàn)代檢驗技術(shù)的應(yīng)用，如醫(yī)學影像技術(shù)、血常規(guī)檢查、基因檢測、病理檢查等多種手段都可以在疾病初起階段便能發(fā)現(xiàn)身體內(nèi)部的一些變化，或在疾病初起階段便可與其它疾病做出鑒別判斷，做到真正的見微知著。如張令波等[25]從微生物角度研究人體惡性腫瘤的診療，認為人體微生物群落與口腔及其他全身性腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，且通過研究人體菌群變化能夠?qū)δ[瘤進行早期檢測并且可能為全身各部位腫瘤的治療提供新靶點；如李學軍等[26]根據(jù)內(nèi)鏡下胃黏膜特征將60 例慢性萎縮性胃炎患者微觀辨證分型為4 類，即脾胃虛寒型、肝郁胃熱型、胃陰不足型及胃絡(luò)瘀滯型；如韋尼等[27]認為涎腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、團塊等病變表現(xiàn)可作為干燥綜合征“毒”證辨別的驗證依據(jù)。上述研究皆體現(xiàn)了現(xiàn)代微觀診斷技術(shù)在疾病的認識與診斷中發(fā)揮著重要作用，使得疾病的診斷與鑒別有了客觀的標準。中醫(yī)雖然提出了見微知著這等高深境界，但多數(shù)情況下依舊是宏觀辨證的應(yīng)用，相對于西醫(yī)來說，微觀診斷方面較為薄弱，且在疾病的診斷與治療中缺乏客觀的量化標準。隨著現(xiàn)代檢驗技術(shù)的發(fā)展，微觀辨證將會成為必然的發(fā)展趨勢，我們必須緊緊抓住現(xiàn)代診斷技術(shù)發(fā)展的潮流，將微觀辨證充分地融入中醫(yī)診斷中，以促進中醫(yī)的現(xiàn)代化發(fā)展。

4 結(jié)語

見微知著在中醫(yī)診療和預(yù)防中不可或缺，并且隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的發(fā)展，微觀診斷技術(shù)將會成為未來重要的發(fā)展趨勢，因此，達到“見微知著”境界的愈發(fā)成為可能。為此，我們必須更進一步學習中醫(yī)診斷學，將望聞問切四診運用到爐火純青的境界，也要包容地對待現(xiàn)代診斷技術(shù)，充分接納并運用現(xiàn)代微觀診斷技術(shù)。與此同時，我們必須要明白見微知著不僅是微觀辨證理論的應(yīng)用，也離不開中醫(yī)的宏觀辨證。我們必須在中醫(yī)宏觀理論或者說在整體觀念的指導下，將中醫(yī)四診的見微知著與現(xiàn)代的微觀診斷相融合，從而通過細察身體上的微小變化便可以推測疾病的發(fā)展趨勢。