張麗，李建橋

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江省重要致盲眼病防治技術(shù)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,杭州 310009；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南 250012)

眼是最重要的感覺器官，人體90%的外界信息是通過眼獲得的，作為視覺器官，除了發(fā)生眼球及其附屬器的自身病變之外，還易受全身系統(tǒng)性疾病不同程度的累及；部分情況下，眼部病變也可對全身造成重要影響，甚至危及患者生命。對眼與全身病進(jìn)行深入探索、重視學(xué)科交叉，不僅可以通過這一最重要的感覺器官對潛在全身系統(tǒng)性疾病進(jìn)行評估、協(xié)助診斷和隨訪觀察，還可以提升醫(yī)務(wù)工作者對疾病的認(rèn)知，更新知識儲備，促進(jìn)眼與全身病整體診療質(zhì)量的提升，推動整合醫(yī)學(xué)體系高質(zhì)量的發(fā)展。重視全身系統(tǒng)性疾病在眼部的表現(xiàn)，在真實(shí)世界的診療實(shí)踐中，也有利于加深對眼部和全身健康之間復(fù)雜相互作用的理解，有利于早期識別病變、及時轉(zhuǎn)診和持續(xù)監(jiān)測。本文就常見存在眼部表現(xiàn)的全身疾病進(jìn)行簡單述評。

1 心血管系統(tǒng)疾病

心血管系統(tǒng)疾病通常會導(dǎo)致包括眼球在內(nèi)的外周器官大血管和小血管的病變，廣泛的眼部癥狀體征與心血管疾病有關(guān)。在病理?xiàng)l件下，眼底微血管的變化可能先于系統(tǒng)性血管病變發(fā)生或同時發(fā)生，眼底微循環(huán)可作為觀察心血管系統(tǒng)疾病的無創(chuàng)窗口[1]。

除了常見的動脈硬化、高血壓導(dǎo)致的典型的眼底特征性改變之外，冠狀動脈疾病也可表現(xiàn)視網(wǎng)膜動靜脈壓跡、局灶性動脈狹窄和微動脈瘤，根據(jù)視網(wǎng)膜栓塞的大小和位置，冠狀動脈疾病等系統(tǒng)性血管疾病的眼部表現(xiàn)可出現(xiàn)從黑蒙到視力喪失的各種癥狀[2]。成人頸內(nèi)動脈或椎動脈夾層眼部表現(xiàn)為黑蒙伴或不伴有眼交感神經(jīng)麻痹[3]。先天性心臟缺陷最常見的眼部表現(xiàn)包括視網(wǎng)膜血管扭曲、視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張和視盤發(fā)育不全等[4-5]，光學(xué)相干斷層掃描血流成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)定量評估能夠揭示先天性心臟病患者視網(wǎng)膜微循環(huán)存在灌注不良，并與全身缺氧嚴(yán)重程度相關(guān)[6]。未經(jīng)治療的感染性心內(nèi)膜炎患者有眼底Roth斑、視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜動脈阻塞等表現(xiàn)，并有內(nèi)源性眼內(nèi)炎風(fēng)險[7]。多發(fā)性大動脈炎(Takayasu動脈炎)是主要侵犯大動脈及其分支的進(jìn)行性慢性炎癥性閉塞性疾病，眼部多表現(xiàn)為低灌注性、高血壓性或“混合性”視網(wǎng)膜病變[8-9]。巨細(xì)胞動脈炎最常見的眼部表現(xiàn)是前部缺血性視神經(jīng)病變，可導(dǎo)致不逆轉(zhuǎn)的視力喪失[10]。罕見的心臟腫瘤如黏液瘤，會導(dǎo)致繼發(fā)于視網(wǎng)膜中央或分支動脈閉塞的視力下降[11]。對眼部表現(xiàn)的早期診斷和及時處理，有助對即將發(fā)生的不良心血管事件進(jìn)行早期診斷和管理。

2 神經(jīng)系統(tǒng)疾病

視網(wǎng)膜及視神經(jīng)作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的延續(xù)，部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可存在眼底改變，某些急重癥患者可首診于眼科，需迅速診斷及處理。

多發(fā)性硬化是中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，多累及視神經(jīng)、脊髓和腦干，視神經(jīng)炎是多發(fā)性硬化最常見的眼部表現(xiàn)，可引起眼肌麻痹和眼球震顫等眼球運(yùn)動障礙，導(dǎo)致復(fù)視、視物模糊、立體視喪失和閱讀疲勞等癥狀[12]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管病變也可合并多種眼部癥狀[13]。顱內(nèi)動脈瘤根據(jù)病灶位置的不同，可出現(xiàn)多組顱神經(jīng)麻痹及特征性視野缺損。顱內(nèi)高壓患者會出現(xiàn)短暫視物模糊、視盤水腫相關(guān)視野缺損或外展神經(jīng)麻痹導(dǎo)致復(fù)視，部分患者主訴閃光感，對于雙側(cè)視盤水腫患者必須進(jìn)行完整的眼科評估及相關(guān)科室會診[14]。出現(xiàn)單側(cè)瞳孔縮小伴頭痛的年輕患者，要警惕頸動脈夾層的可能，40%～50%的患者可出現(xiàn)不完全Horner綜合征表現(xiàn)，多主訴照鏡時發(fā)現(xiàn)瞳孔縮小、上瞼輕度下垂，需盡快完善CT或磁共振血管造影或成像檢查[15]。頸動脈海綿竇瘺和海綿狀血管瘤等血管畸形，也會有眼部表現(xiàn)，包括表層鞏膜靜脈擴(kuò)張迂曲、突眼、顱神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)，單眼淺層鞏膜充血、血管迂曲擴(kuò)張、長期不消退且無分泌物的“慢性結(jié)膜炎”患者，如果眼壓偏高，應(yīng)高度懷疑頸動脈海綿竇瘺的可能[16]。偏頭痛也可能以視覺先兆首診于眼科，可能表現(xiàn)為中心視野亮點(diǎn)、線條或區(qū)域性視力喪失[17]。中腦和腦橋部位缺血型腦卒中或創(chuàng)傷性腦損傷會導(dǎo)致包括眼外肌運(yùn)動障礙，其中動眼神經(jīng)麻痹的發(fā)生率最高[18]。文獻(xiàn)報道眼底微血管特征及參數(shù)與腦卒中風(fēng)險相關(guān)，可能是腦卒中發(fā)作的預(yù)測因素[19]。隨著人工智能等技術(shù)的進(jìn)展，眼底照相及OCTA技術(shù)手段將加深對視網(wǎng)膜和腦微循環(huán)的認(rèn)識，有助于腦血管疾病的篩查及預(yù)防。

3 自身免疫性疾病

隨著自身免疫性疾病的全球發(fā)病率增加，與自身免疫性疾病相關(guān)的眼部并發(fā)癥也有所增加[20]。眼部的表現(xiàn)可由疾病本身或由針對自身免疫疾病的治療引起。眼部表現(xiàn)可能出現(xiàn)在疾病早期階段，但也可能發(fā)生在疾病活動期或緩解期。

免疫性疾病相關(guān)性干眼是最常見的免疫系統(tǒng)疾病并發(fā)癥，干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Graves病、慢性移植抗宿主病、黏膜類天皰瘡等均可引起淚膜穩(wěn)定性下降及眼表損傷，以眼表的免疫性損傷及炎癥反應(yīng)為重要特征[21-22]。以干眼癥狀首診的患者，應(yīng)仔細(xì)詢問病史及全身癥狀，并進(jìn)行規(guī)范的體格檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)免疫性疾病，并對潛在疾病進(jìn)行系統(tǒng)控制。眼部受累是RA的關(guān)節(jié)外并發(fā)癥之一，也可能作為初始癥狀，包括鞏膜炎、外周潰瘍性角膜炎等；幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的眼部表現(xiàn)以虹膜炎多見[23]。眼部受累在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中并不罕見，尤其是視網(wǎng)膜或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的患者，眼底主要表現(xiàn)為免疫復(fù)合物介導(dǎo)的微血管病變，包括微血管病變、血管閉塞、血管炎、Purtscher樣視網(wǎng)膜病變等[24]。白塞病是一種多器官累及的慢性、復(fù)發(fā)性炎性疾病，以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、葡萄膜炎、皮膚損害等為主要臨床特征，其中50%～ 60%累及腸道，稱為腸白塞病[25]。白塞病眼部受累的典型形式是復(fù)發(fā)性雙側(cè)葡萄膜炎和視網(wǎng)膜血管炎[26]?？肆_恩病患者最常見的是鞏膜外層炎，其次是鞏膜炎和葡萄膜炎，眼眶肌炎、角膜潰瘍、瞼緣炎、視網(wǎng)膜血管炎等也有報道。潰瘍性結(jié)腸炎患者的葡萄膜炎和虹膜炎比克羅恩病更常見，還包括視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、血管炎、外周角膜潰瘍、角膜浸潤、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜脫離、眼眶肌炎等[20]。系統(tǒng)性硬化癥有多種不同嚴(yán)重程度的眼部表現(xiàn)，包括眼干燥癥、眼瞼皮膚僵硬、視網(wǎng)膜血管或微血管病變、脈絡(luò)膜萎縮或虹膜異常等[27]。甲狀腺功能異?？蓪?dǎo)致眼眶內(nèi)和眶周軟組織炎性反應(yīng)、眶組織纖維化及脂肪堆積，表現(xiàn)為眼瞼退縮、眼球突出、眼外肌功能障礙，嚴(yán)重時導(dǎo)致暴露性角膜炎、壓迫性視神經(jīng)病變等甲狀腺相關(guān)眼病[28-29]。早期識別自身免疫性疾病及其相關(guān)眼部表現(xiàn)的高風(fēng)險者，可以幫助臨床醫(yī)生更有效地診斷、篩選高危患者和實(shí)施治療。

4 感染性疾病相關(guān)眼病

病毒感染可能涉及所有眼部組織，并在短期或長期內(nèi)影響視力及預(yù)后[30]。皰疹病毒引起的眼部感染最為常見，其導(dǎo)致的角膜炎和角膜-葡萄膜炎是西方國家感染性失明的主要原因，單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒及巨細(xì)胞病毒均可導(dǎo)致視網(wǎng)膜壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥[30]。猴痘病毒感染會導(dǎo)致眼紅眼痛，眼周皮損等眼部并發(fā)癥也有報道[31]。腺病毒及腸道病毒是感染性結(jié)膜炎最常見的病因并具有高度傳染性[32-33]，埃博拉病毒及新型冠狀病毒感染等也可能引起結(jié)膜炎[34-35]。新型冠狀病毒感染患者存在多器官受累，眼部表現(xiàn)并不少見，包括角結(jié)膜炎、葡萄膜炎、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜血管炎、急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變等，多由新型冠狀病毒直接誘發(fā)血管炎癥或感染誘發(fā)原有病變導(dǎo)致；結(jié)膜炎有時是新型冠狀病毒感染的首發(fā)癥狀，對于早期診斷能夠提供幫助，新型冠狀病毒疫苗相關(guān)眼部并發(fā)癥也有較多報道[36-38]。

除了病毒感染，結(jié)核分枝桿菌、梅毒、弓形蟲、HIV等病原體感染也經(jīng)常出現(xiàn)眼部病變。布魯氏菌病患者眼部受累在流行地區(qū)很常見，包括前葡萄膜炎、結(jié)膜炎和脈絡(luò)膜炎等[39]。隨著節(jié)肢動物傳播的傳染病在全球范圍的傳播，包括立克次體病、西尼羅河病毒、登革熱、基孔肯雅病、裂谷熱和寨卡病毒等，這些病原體可導(dǎo)致一系列眼部并發(fā)癥，包括前葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎和視神經(jīng)受累[40]。感染性疾病相關(guān)眼病治療大多需要全身治療和多學(xué)科協(xié)作，流行病學(xué)病史及眼部對于診斷有幫助，預(yù)防感染仍是防控傳染性疾病相關(guān)眼部并發(fā)癥的主要手段。

5 藥物相關(guān)的眼病

不同種類的藥物可能引起類似的眼部不良反應(yīng)，同類藥物也可能累及多個眼部結(jié)構(gòu)并導(dǎo)致多種眼部病變。眼部不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度通常與治療持續(xù)時間、劑量和個體患者易感性有關(guān)[41]。除了常見的糖皮質(zhì)激素、羥氯喹等藥物相關(guān)眼部不良反應(yīng)，越來越多的藥物相關(guān)眼部并發(fā)癥受到關(guān)注。

用于治療心律失常的胺碘酮最常見的眼部癥狀是光暈和(或)視力下降，常見眼部表現(xiàn)有渦狀角膜病變、晶狀體渾濁和視神經(jīng)病變等[42]。西替利嗪等抗組胺藥可能導(dǎo)致瞳孔變化、調(diào)節(jié)能力下降、干燥性角結(jié)膜炎和和眼瞼痙攣等，還有引起眼周危象的報道[43]。甲磺酸伊馬替尼是用于慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸道間質(zhì)瘤患者的靶向藥物，眼周不良反應(yīng)包括眶周水腫和溢淚[44]。異維A酸藥物能夠在視網(wǎng)膜的結(jié)合位點(diǎn)與視黃酸和視黃醇競爭性結(jié)合，可導(dǎo)致暗適應(yīng)變差，甚至有造成永久性夜盲癥的可能，還可能引起瞼緣炎、瞼板腺萎縮及干眼等[45]。帕米膦酸二鈉和其他雙膦酸鹽可導(dǎo)致前葡萄膜炎和非特異性結(jié)膜炎、淺層鞏膜炎、鞏膜炎、眼眶炎癥等[46]。某些磺胺類藥物會導(dǎo)致睫狀體腫脹，并導(dǎo)致閉角型青光眼的進(jìn)展。托吡酯是一種用于各種類型的癲癇、偏頭痛、抑郁癥和雙相情感障礙的磺胺類藥物，最常見的眼部不良反應(yīng)有脈絡(luò)膜滲漏、閉角型青光眼和近視漂移[47]。臨床醫(yī)生應(yīng)了解到藥物潛在的眼部不良反應(yīng)，告知患者治療的潛在風(fēng)險并及時停藥或換藥。

6 未來展望

隨著數(shù)字創(chuàng)新的發(fā)展，一個很有前途的研究熱點(diǎn)是通過人工智能將系統(tǒng)性疾病與眼底影響相結(jié)合。據(jù)報道通過人工智能深度學(xué)習(xí)模型能夠幫助預(yù)測心血管疾病和其他系統(tǒng)性血管疾病的風(fēng)險因素[48]，深度學(xué)習(xí)技術(shù)通過對視網(wǎng)膜形態(tài)的學(xué)分析還能夠?qū)Π柎暮Ｄ　?chuàng)傷性腦損傷、肌肉骨骼疾病及貧血等進(jìn)行預(yù)測和評估，增強(qiáng)對復(fù)雜疾病的理解[49]。隨著眼科成像設(shè)備的日益先進(jìn)，眼病診療水平也得到了快速提升，新型真彩超廣角眼底照相機(jī)、超廣角眼底激光掃描照相機(jī)，在免散瞳的情況下即可獲得高清大范圍(180～230 °)的視網(wǎng)膜信息；光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)對視網(wǎng)膜斷層掃描的精度已經(jīng)達(dá)到微米級別；OCTA可于不注射造影劑的情況下，在短短數(shù)秒內(nèi)獲取高清的視網(wǎng)膜血管信息。眼部成像設(shè)備的發(fā)展和卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的更新迭代將有助于我們在疾病更早期捕捉這些全身疾病的微觀改變，在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中及時跟進(jìn)并評估其嚴(yán)重程度，甚至有望通過學(xué)科交叉改變患者的傳統(tǒng)診療模式和健康管理模式。

7 結(jié)語

眼作為觀察全身系統(tǒng)性疾病的重要窗口，可以提供很多有用的診斷信息，重視眼與全身病的相互影響，通過眼科專科檢查，包括人工智能篩查等技術(shù)手段，可實(shí)現(xiàn)早期診斷、智能評估、客觀隨訪。加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，提升學(xué)科交叉水平，有助于臨床整體診療水平的提高，避免或減少視功能損失，甚至挽救患者生命。

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