周 燕，顧春艷，王愛萍

(南通市第三人民醫(yī)院 江蘇南通226006)

血液凈化中心是多器官功能衰竭、急慢性腎衰竭等疾病的患者進行血液透析治療的科室，在本科室進行治療的大多患者身體基礎情況較差，免疫功能較低，治療過程中易發(fā)生感染、昏迷等并發(fā)癥，有可能對患者的生命安全造成威脅。因此，護理方式的選擇對治療效果及患者預后有重大影響，對護理工作有了更高的要求，而常規(guī)護理模式下護理人員僅按照護理工作規(guī)范進行常規(guī)巡查護理，并不能滿足護理人員及患者的需求[1-2]。循環(huán)質控理論為指導的細節(jié)護理是以PDCA循環(huán)理論為基礎，通過培訓指導護理人員密切關注患者的身體狀況及各項需求，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。為觀察兩種不同護理方式對護理質量的影響，本研究比較了兩種護理方式的應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院血液凈化中心共36名護士，年齡28～42(36.1±5.2)歲；工作年限3～15(8.7±2.3)年；受教育程度：研究生5名，本科30名，大專1名。選擇2019年6月1日～12月31日收治的47例患者作為對照組，男30例、女17例，年齡48～65(55.8±6.2)歲；透析治療時間1～6(3.4±1.1)個月；糖尿病腎病12例，高血壓腎病13例，慢性腎小球腎炎18例，先天性多囊腎4例。2020年1月1日～6月30日收治的49例患者作為觀察組，男29例、女20例，年齡46～66(56.1±5.8)歲；透析治療時間1～6(3.5±0.9)個月；糖尿病腎病13例，高血壓腎病14例，腎小球腎炎19例，先天性多囊腎3例。兩組一般資料比較差無統(tǒng)計學意義異(P>0.05)。納入標準：①患者符合血液凈化治療的適應證[4]；②需長期維持血液透析治療者；③病程>6個月者；④無語言及認知功能障礙者。排除標準：①合并循環(huán)系統(tǒng)疾病者；②合并嚴重感染者；③合并惡性腫瘤者；④腎功能失代償者；⑤合并血液及免疫系統(tǒng)疾病者；⑥有精神或心理障礙者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理研究會審批，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理模式。在治療前進行常規(guī)健康教育，告知患者治療前后的注意事項，在治療過程中嚴密監(jiān)測其各項生命體征，如出現(xiàn)不良反應需及時暫停透析治療，待患者緩解后繼續(xù)。在治療后向患者簡單講解可能發(fā)生的并發(fā)癥及正確處理措施，囑患者按醫(yī)囑用藥，定期進行透析治療。

1.2.2 觀察組 采用循環(huán)質控理論為指導的細節(jié)護理。①成立專業(yè)護理小組，護士長為組長，組員包括5名高年資護士及10名責任護士。由護士長學習循環(huán)質控理論為指導的細節(jié)護理的具體內(nèi)容，并對組員進行培訓，組員通過考核后方可進行護理工作。邀請相關專家舉辦知識講座，并開展實操技能培訓，提高護士的護理技能水平。②專業(yè)護理小組成員負責管理血液凈化治療室，保持室內(nèi)空氣、用具、醫(yī)療器械等清潔，定期檢查無菌用品的保存規(guī)范是否合格及藥物是否過期。加強護理人員衛(wèi)生管理，在病區(qū)配置多個洗手池，并將六步洗手法張貼至洗手池附近，提醒護理人員洗手規(guī)范。在治療室內(nèi)配置免洗洗手液及消毒濕巾，提醒患者及家屬保持手部清潔避免感染。加強用具清潔管理，杜絕床單、枕套等用品交叉使用。③對治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥制訂相應處理措施。組員查閱相關文獻資料并整理總結可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，結合文獻和臨床治療經(jīng)驗，制訂并發(fā)癥處理規(guī)范。保持治療室安靜，選用光線柔和的燈具，并保持室內(nèi)溫度和濕度達到適宜水準。在室內(nèi)播放舒緩的輕音樂幫助患者放松心情，幫助患者采取適宜進行血液凈化治療且自感舒適的體位后開始治療。選擇適宜的膠布將導管固定于患者手臂，連接透析機，反復檢查膠布固定情況。穿刺前護理人員需詳細詢問是否有抗凝溶栓等藥物的服用史及是否有凝血功能障礙，檢查評估患者的凝血功能，若患者有凝血功能障礙需迅速進行中心靜脈置管穿刺，并做好穿刺點出血的處理措施，囑患者穿刺部位盡量避免活動，若有滲血或血腫應立即使用無菌紗布覆蓋，并按壓穿刺點5～10 min，必要時可使用冰袋壓迫止血，若患者有大量出血應立即拔除導管。為避免導管相關性感染，應嚴格按照穿刺操作規(guī)范進行，在穿刺前后均進行手部消毒處理，治療結束后采用碘伏消毒，更換肝素帽正壓封管，以無菌透明敷料固定。定期換藥，使穿刺部位保持干燥和清潔。為預防導管堵塞，在每次治療前需要抽出封管內(nèi)的部分殘留血液與肝素生理鹽水，確保管道暢通并注入肝素后連接透析治療儀器；治療結束后用生理鹽水將管道沖洗干凈，注入適量肝素鹽水避免導管內(nèi)血栓形成。④分階段對患者進行健康教育，在治療前后告知患者注意事項，糾正患者不良生活習慣。由于透析治療時間較長，因此患者產(chǎn)生負性情緒及抗拒治療，此時需介入心理干預，認真傾聽患者傾訴，開導和安撫患者，并告知患者病情控制良好的病例，提高患者的治療依從性。

1.3 觀察指標 ①比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、感染、導管脫落、導管堵塞。②比較兩組護理質量，根據(jù)文獻資料[4]通過病區(qū)管理、基礎護理、無菌管理及營養(yǎng)管理4個維度進行評估，每個維度總分50分，分數(shù)越高表明在該維度的護理質量越好。③比較兩組護理風險事件發(fā)生情況，包括發(fā)熱、痙攣、內(nèi)臟出血。④比較護理前后護理人員技能成績，包括理論知識(病區(qū)管理規(guī)范、并發(fā)癥預防及處理辦法、循環(huán)質控理論的細節(jié)護理的主要內(nèi)容)及實際操作(插管、消毒、穿刺點護理)，各50分，相加即為總分。⑤比較兩組護理前后自我管理能力與對疾病的認知水平，根據(jù)文獻資料自制血液凈化治療患者的自我管理能力量表，總分100分，分數(shù)越高表明患者的自我管理能力越好；通過參考文獻資料[5]自制《血液凈化治療患者疾病認知水平調(diào)查問卷》，從疾病知識、生活習慣、藥物使用、心理、并發(fā)癥管理5個維度進行評估，每個維度總分20分，分數(shù)越高表明患者對疾病的認知水平越高。

2 結果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組護理質量比較 見表2。

表2 兩組護理質量比較(分，

2.3 兩組護理風險發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組護理風險發(fā)生情況比較(例)

2.4 護理人員護理前后考核成績比較 見表4。

表4 護理人員護理前后考核成績比較(分，

2.5 兩組護理前后對疾病的認知水平和自我管理能力比較 見表5。

表5 兩組護理前后對疾病的認知水平和自我管理能力比較(分，

3 討論

隨著社會的發(fā)展、人們知識水平的提高，醫(yī)務人員和患者均對醫(yī)療環(huán)境提出更高的要求。在血液凈化中心接受治療的患者大多身體基礎情況較差，在透析過程中易被感染或發(fā)生其他并發(fā)癥導致病情加重，因此，治療過程中的護理工作對患者的治療效果與預后有較大影響[6]。常規(guī)護理模式下，護理人員按照診療規(guī)范進行護理工作，對病區(qū)環(huán)境的清潔保持、治療并發(fā)癥的預防及患者心理無充分的準備，因此，需要對護理工作內(nèi)容進行改善，而循環(huán)質控理論為指導的細節(jié)護理對治療過程中每個細節(jié)均有工作內(nèi)容指導，細節(jié)護理有減少并發(fā)癥發(fā)生的效果，從而提高療效，對患者的心理干預可提高其治療積極性，有助于穩(wěn)定病情[7]。

本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、護理風險發(fā)生率均低于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明循環(huán)質控理論為指導的細節(jié)護理可減少并發(fā)癥和護理風險事件的發(fā)生。觀察組通過提前詢問相關病史、穿刺部位的消毒護理、封管的清潔與肝素的應用來預防穿刺點出血、感染及導管堵塞的發(fā)生，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做了充足的準備及緊急情況處理方案，從而有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，細節(jié)護理對可能發(fā)生的風險進行分析并制訂對應處理辦法，從而降低護理風險事件發(fā)生率[8]。本研究結果顯示，護理后，護理人員理論知識和實際操作成績及總分均高于護理前(P<0.01)，提示循環(huán)質控理論為指導的細節(jié)護理可提高護理人員的專業(yè)水平。開展循環(huán)質控理論為指導的細節(jié)護理后所有護理人員均接受專業(yè)知識培訓，并通過專家講座加深對知識的理解，提高了護理人員的操作水平，因此，護理人員的專業(yè)水平較護理前有所提高。本研究結果顯示，護理后，觀察組對疾病的認知水平、自我管理能力均高于對照組(P<0.01)，提示循環(huán)質控理論為指導的細節(jié)護理可加深患者對疾病的了解，提高患者的自我管理能力。對照組僅告知患者治療前后注意事項，觀察組增加了對改善生活習慣、了解手衛(wèi)生的重要性、心理狀態(tài)對疾病的影響等方面內(nèi)容的健康教育，使患者對血液凈化治療有更多了解，從而堅持定時治療以穩(wěn)定和改善病情，通過分階段健康教育使患者對疾病有更全面的了解，認識到生活習慣的改善和衛(wèi)生意識的提高對減少不良反應有重要作用，從而提高自我管理能力。本研究結果顯示，觀察組病區(qū)管理、基礎護理、營養(yǎng)管理、無菌管理得分均高于對照組(P<0.01)，表明循環(huán)質控理論為指導的細節(jié)護理可提高護理質量。護理后，護理人員在治療室及醫(yī)療用品的清潔上較護理前更為細致，嚴密監(jiān)測患者的生命體征，檢查其基礎情況并改善營養(yǎng)狀況，護理人員理論知識和實操技術的提高可為患者提供優(yōu)質的護理服務。

綜上所述，循環(huán)質控理論為指導的細節(jié)護理可提高護理質量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低護理風險事件發(fā)生率，提高護理質量，值得臨床推廣應用。但本研究觀察時間較短，難以判斷該護理方式對預后的效果，可擴大樣本量并進行長期跟蹤調(diào)查做進一步研究。