瞿鳴妤，張 華，于 琳

(常熟市第一人民醫(yī)院 江蘇常熟215511)

胃癌是臨床常見的胃部惡性腫瘤疾病，占消化系統(tǒng)腫瘤的首位[1]。掌握胃癌疾病的主要護(hù)理方式可有效提高患者治療效果，同時(shí)能夠早期促進(jìn)患者康復(fù)。外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)主要被應(yīng)用在腫瘤化療中，具有操作便捷且無痛的優(yōu)點(diǎn)，但該技術(shù)在臨床使用中易引起靜脈炎等其他并發(fā)癥。2020年5月1日～2021年5月1日，我們對(duì)收治的41例胃癌患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下的分級(jí)護(hù)理結(jié)合認(rèn)知行為干預(yù)，為今后臨床護(hù)理工作提供準(zhǔn)確依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的82例胃癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～80歲，病理檢查確診為胃癌者；②符合外科手術(shù)指征者；③清楚表達(dá)自身需要，無認(rèn)知障礙者；④家屬及患者自愿簽署相關(guān)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他重要器官衰竭者；②曾有免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)史者；③曾診斷胃腸功能系統(tǒng)障礙者；④有手術(shù)禁忌證或凝血障礙者；⑤合并甲狀腺功能異?；蚓耦惣膊≌?；⑥術(shù)前出現(xiàn)嚴(yán)重貧血者；⑦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)期間發(fā)生腸梗阻者；⑧存在嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病或慢性病者；⑨妊娠或哺乳期，中途退出者。依照1∶1形式設(shè)置為對(duì)照組和觀察組各41例。對(duì)照組男29例、女12例，年齡54～73(63.25±4.16)歲；病程0.5～2.0(1.21±0.33)年；胃癌分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期20例，Ⅲ期4例；不良生活習(xí)慣：吸煙31例，飲酒10例；受教育程度：高中及以下20例，大專及以上21例。觀察組男24例、女17例，年齡53～62(63.85±4.26)歲；病程1～2(1.51±0.67)年；胃癌分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期22例，Ⅲ期3例；不良生活習(xí)慣：吸煙25例，飲酒16例；受教育程度：高中及以下22例，大專及以上19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理，護(hù)理人員在進(jìn)行置管前需了解患者身體情況，并分析其興趣愛好、飲食計(jì)劃及用藥情況等，從而初步評(píng)估置管風(fēng)險(xiǎn)，并告知患者及家屬置管操作流程，同時(shí)告知配合事項(xiàng)，在完成置管后給予經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)維護(hù)手冊(cè)及有關(guān)出院指導(dǎo)資料[2]。

1.2.2 觀察組 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下的分級(jí)護(hù)理結(jié)合認(rèn)知行為干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)的分級(jí)護(hù)理 ①評(píng)估方式：采用文獻(xiàn)回顧方式、德爾菲專家咨詢及層次分析法制訂評(píng)估表，包含患者疾病類型、以往病史、血液情況、靜脈符合條件、置管因素等，共計(jì)7個(gè)一級(jí)指標(biāo)和34個(gè)二級(jí)指標(biāo)，評(píng)分>19分處于高危，13～18分處于中危，<13分處于低危。②分級(jí)護(hù)理：護(hù)理人員評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)設(shè)定不同等級(jí)的護(hù)理方案[3]。低危：給予常規(guī)干預(yù)；中危：在低危患者干預(yù)基礎(chǔ)上增加溫度護(hù)理，護(hù)理人員將干凈毛巾加熱到40 ℃，若溫度過高可導(dǎo)致上肢靜脈血栓發(fā)生，控干水分后熱敷患者肩部，每10 min更換1次，每天早晚各1次，連續(xù)15 d；高危：在前者護(hù)理基礎(chǔ)上外涂喜遼妥軟膏，在熱敷后置管側(cè)面手臂穿刺處涂抹軟膏并輕度按摩，涂抹范圍4～7 cm，2次/d，每15 d為1個(gè)療程[4]。

1.2.2.2 認(rèn)知行為護(hù)理 ①認(rèn)知支持：按照理性思維療法，采取認(rèn)知識(shí)別、認(rèn)知改變、替換認(rèn)知形式，對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)胃癌術(shù)后相關(guān)知識(shí)講座，并讓患者自動(dòng)分組進(jìn)行討論分析，對(duì)比較典型的患者疾病案例進(jìn)行針對(duì)性討論，應(yīng)用角色扮演形式幫助患者提升認(rèn)知，增強(qiáng)患者PICC理解程度；初步評(píng)估患者心理狀態(tài)，幫助患者分析錯(cuò)誤因素和負(fù)性情緒對(duì)身體產(chǎn)生的危害，引導(dǎo)患者領(lǐng)悟PICC意義。②行為干預(yù)：構(gòu)建合理化的PICC維護(hù)形式，對(duì)患者四肢進(jìn)行耐受訓(xùn)練。在完成置管后，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬開設(shè)PICC維護(hù)講座，每15 d舉行1次，每次30 min。護(hù)理人員對(duì)患者或家屬提出的任何問題，應(yīng)及時(shí)給予正確解答，并及時(shí)糾正不正確的維護(hù)導(dǎo)管方式。講座包括15 min患者相互討論時(shí)間，護(hù)理人員多鼓勵(lì)患者與其他病友交流經(jīng)驗(yàn)，不僅增加自身社交，還會(huì)緩解負(fù)性情緒。③行為構(gòu)建：護(hù)理人員引導(dǎo)患者進(jìn)行肢體放松活動(dòng)，指導(dǎo)患者掌握簡(jiǎn)單的肌肉松弛方式，使患者對(duì)自身心理和生理進(jìn)行有意識(shí)把控[5]。護(hù)理人員對(duì)情緒緊張患者實(shí)施心理干預(yù)，以同病房患者成功案例作為鼓勵(lì)基礎(chǔ)，向其講述肢體訓(xùn)練活動(dòng)的重要性。具體操作使患者保持平臥位，按照患者舒適的方式隨意擺放四肢，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行置管肢體干預(yù)，讓患者手腕呈握拳姿勢(shì)，反復(fù)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)手腕活動(dòng)，每次10 min，1次/d，按照患者身體耐受情況適當(dāng)增加時(shí)間[6]。護(hù)理人員在患者運(yùn)動(dòng)時(shí)觀察肘關(guān)節(jié)變化，避免出現(xiàn)過度拉伸引起肌肉損傷，并使患者局部皮膚保持清潔。同時(shí)，護(hù)理人員配合家屬監(jiān)督讓患者保證正確的生活及飲食習(xí)慣，在接受治療期間通過有效的聯(lián)系方式如微信、短信、電話等，定期對(duì)患者進(jìn)行訪問，了解患者日常對(duì)導(dǎo)管維護(hù)情況，并對(duì)患者產(chǎn)生的疑問給予回答。④行為想象：指導(dǎo)患者在日常肌肉訓(xùn)練中進(jìn)行大腦想象，回憶自己認(rèn)為比較美好的場(chǎng)景，同時(shí)配合自己喜歡的音樂，使其處于愉快且平靜的訓(xùn)練中，需訓(xùn)練2個(gè)月，最后指導(dǎo)患者再次復(fù)查，可適當(dāng)縮短運(yùn)動(dòng)時(shí)間。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①并發(fā)癥：比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓。②依從性：比較兩組導(dǎo)管維護(hù)依從性，分設(shè)4個(gè)等級(jí)：0級(jí)按照醫(yī)囑按時(shí)到院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，無并發(fā)癥發(fā)生；1級(jí)需要護(hù)理人員提醒到院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，無并發(fā)癥發(fā)生；2級(jí)需要護(hù)理人員多次提醒患者到院維護(hù)導(dǎo)管，有輕微血栓形成；3級(jí)需要護(hù)理人員多次提醒但未到院，且出現(xiàn)并發(fā)癥。③心理彈性：采用心理彈性量表(CD-RISC)評(píng)估兩組干預(yù)前后心理彈性，包括樂觀、自強(qiáng)及堅(jiān)韌3個(gè)維度、25個(gè)條目，每項(xiàng)條目采用0～4分計(jì)分法，分?jǐn)?shù)越高表示患者心理彈性越好。本量表Cronbach′s α為0.851。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組依從性比較 見表2。

表2 兩組依從性比較

2.3 兩組干預(yù)前后CD-RISC評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后CD-RISC評(píng)分比較(分，

3 討論

胃癌是發(fā)生在胃黏膜上表皮的惡性腫瘤，同時(shí)具有較高的發(fā)病率，臨床典型癥狀為惡心、嘔吐等，隨著患者體內(nèi)腫瘤不斷增加，對(duì)胃功能產(chǎn)生直接不良影響[7]?，F(xiàn)在臨床對(duì)胃癌患者實(shí)施常規(guī)治療手段是手術(shù)，為患者帶來很好的效果，但胃組織有部分被切除，從而引發(fā)患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入減少而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)存在患者免疫功能下降風(fēng)險(xiǎn)。有研究表示，抑郁、焦慮情緒是導(dǎo)致慢性惡性疾病發(fā)病的主要因素，患者化療后身體可能會(huì)出現(xiàn)各種不適而影響心理情緒，最常見表現(xiàn)是煩躁、抑郁，然而這類情緒會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)心血管、胃液分泌等生理性變化，進(jìn)而造成血壓持續(xù)升高、胃液分泌過多等，對(duì)胃癌患者后續(xù)治療不利[8]。

PICC是一種屬于長(zhǎng)期、穩(wěn)定的靜脈輸液方式，主要優(yōu)點(diǎn)是無痛、高效、長(zhǎng)期留置，已被廣泛地應(yīng)用到臨床各科中。在完成PICC后，患者置管靜脈中血液流速變得緩慢，增加導(dǎo)管異物特性，會(huì)對(duì)患者血管壁造成一定刺激，同時(shí)會(huì)引起局部血管內(nèi)膜發(fā)生炎癥，損傷血管內(nèi)皮最后形成血栓。導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)要求患者對(duì)導(dǎo)管的日常維護(hù)知識(shí)掌握較高，很多患者因自身習(xí)慣導(dǎo)致日常維護(hù)依從性差。因此，如何使患者充分良好掌握導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)和日常維護(hù)相關(guān)措施，從而提升患者配合度，是降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組上肢靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，依從性高于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)后，兩組CD-RISC評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.01)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)。由此得知，兩組出現(xiàn)并發(fā)癥類型及相關(guān)情況大多與導(dǎo)管留置中維護(hù)方式有直接關(guān)系，護(hù)理干預(yù)措施得當(dāng)與否直接影響術(shù)后恢復(fù)效果，從而對(duì)患者依從性產(chǎn)生直接聯(lián)系[10]。因此，導(dǎo)管留置期間維護(hù)方式十分關(guān)鍵。通過召集患者舉行講座方式并解答其疑問，護(hù)理人員聯(lián)合家屬共同監(jiān)督患者保持每日訓(xùn)練計(jì)劃和維護(hù)方式，使其養(yǎng)成良好習(xí)慣，做好日常維護(hù)記錄，從而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。黃欽等[11]指出，利用系統(tǒng)化、全面網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)及針對(duì)性行為護(hù)理是減少PICC置管并發(fā)癥出現(xiàn)的主要原因，與本研究結(jié)果相同。另外，在置管期間患者存在負(fù)性情緒會(huì)影響后期恢復(fù)效果，在術(shù)后接受化療時(shí)出現(xiàn)恐懼或擔(dān)憂，其體內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)水平不穩(wěn)定，若5-羥色胺持續(xù)升高，患者血管會(huì)不斷收縮導(dǎo)致管腔狹窄，導(dǎo)致導(dǎo)管對(duì)血管壁刺激提升[12]。同時(shí)，患者大腦皮層交感神經(jīng)興奮提高，使其釋放去甲腎上腺素，從而形成血栓，這是患者出現(xiàn)上肢靜脈血栓的主要因素。認(rèn)知行為干預(yù)不僅可以改善患者日常不良生活習(xí)慣，改善患者心理狀況，使其生理、心理及情感行為處于和諧、平穩(wěn)的關(guān)系，從而使患者早日恢復(fù)健康。