吳吉麗 趙愛斌 馬雪婷 段慧萍

外源性類脂性肺炎(exogenous lipoid pneumonia，ELP)是指油脂類物經(jīng)呼吸道誤吸入肺內(nèi)所致的肺部急慢性炎癥[1]。該病為少見病，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，容易延誤診治?，F(xiàn)將太原市第四人民醫(yī)院收治的1例經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)的ELP診療經(jīng)過報(bào)道如下。

臨床資料

患者，女，67歲，主訴“間斷腹痛1月余，咳嗽咳痰伴喘息半月”入院?；颊哂?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，進(jìn)食后加重，伴惡心、嘔吐，發(fā)熱，體溫最高39 ℃，在當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院行腹部CT、胃鏡、腸鏡等檢查，考慮腸梗阻，給予胃腸減壓、通便、補(bǔ)液、頭孢哌酮抗感染等治療后腹痛好轉(zhuǎn)。10 d 前患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴喘息，行胸部CT掃描示雙肺多發(fā)斑片影，考慮重癥肺炎，給予“亞胺培南西司他丁(2.0 g/d)、莫西沙星(400 mg/d)、左氧氟沙星(0.5 g/d)”抗感染治療?；颊甙Y狀較前好轉(zhuǎn)，體溫下降，咳嗽減輕，喘息略有緩解，復(fù)查肺部影像示病灶吸收差，考慮“肺結(jié)核不除外”轉(zhuǎn)入我院。

既往史：高血壓10年，口服苯磺酸左氨氯地平片(2.5 mg/d)控制血壓在基本正常范圍；雙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎5年，間斷口服布洛芬和潑尼松治療。10年前曾有肺結(jié)核史，口服抗結(jié)核藥物半年痊愈。

體格檢查：體溫37.3 ℃，脈搏78次/min，呼吸頻率20次/min，血壓123/61 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，口唇稍發(fā)紺；雙肺呼吸音弱，雙肺可聞及少量干濕性啰音；心律齊，未聞及病理性雜音。腹部平軟，肝脾未及，雙下肢輕度水腫。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.69×109/L，中性粒細(xì)胞百分比87.2%，淋巴細(xì)胞百分比9.7%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.14×1012/L，血紅蛋白93 g/L，血小板計(jì)數(shù)250×109/L。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶47.37 IU/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶31.49 IU/L，總蛋白51.7 g/L，白蛋白26.84 g/L，膽紅素正常。腎功能正常。電解質(zhì)：鉀3.05 mmol/L，其余正常。血糖正常。凝血功能：凝血酶原時(shí)間16.1 s，凝血酶國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.27，部分活化凝血活酶時(shí)間28.4 s，纖維蛋白原6.47 g/L，凝血酶時(shí)間13 s，D-二聚體866 ng/ml；N端腦鈉肽430.6 pg/ml；肌酸激酶和肌鈣蛋白正常。血?dú)夥治觯簆H值7.59，二氧化碳分壓30 mmHg，氧分壓55 mmHg，碳酸氫根28.8 mmol/L，堿剩余6.9 mmol/L，氧飽和度93%；降鈣素原0.156 ng/ml。氣管鏡檢查未見明顯異常。心電圖：正常。痰涂片3次未查及抗酸桿菌；痰細(xì)菌真菌涂片可見革蘭陰性桿菌、革蘭陽性桿菌和真菌孢子，痰細(xì)菌培養(yǎng)查及真菌及嗜麥芽窄食單胞菌。血腫瘤標(biāo)記物化驗(yàn)正常。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽性。入院時(shí)胸部CT掃描示雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影及實(shí)變影，雙側(cè)胸腔少量積液(圖1～4)。

圖1～9 患者，女，67歲，主訴“間斷腹痛1月余，咳嗽咳痰伴喘息半月”入院。圖1～4為患者入院時(shí)胸部CT平掃，可見雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影、實(shí)變影(黑箭示)，實(shí)變影內(nèi)見支氣管氣相(彎箭示)，右側(cè)胸腔少量積液(白箭示)。圖5 為患者痰液油紅O脂肪染色，陽性，鏡下見大小不等的紅染顆粒(×100)。圖6為患者行CT引導(dǎo)下左下肺穿刺活檢術(shù)，病理檢查示肺泡間隔明顯增寬，其內(nèi)有多量大小不等的空泡，少數(shù)肺泡腔內(nèi)見吞噬脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞(黑箭示)，伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(HE ×100)。圖7～9 為患者治療1個(gè)月后，胸部CT平掃，顯示病灶略有吸收，右肺中葉和左肺上葉實(shí)變區(qū)見“鋪路石”征(黑箭示)

入院診斷“肺部感染，肺結(jié)核？低鉀血癥”。予“頭孢哌酮舒巴坦(6 g/d)、左氧氟沙星(0.5 g/d)、伏立康唑(400 mg/d)”等抗感染治療1個(gè)月，咳嗽、咳痰癥狀無明顯改善；復(fù)查胸部CT掃描，顯示病灶無吸收。詳細(xì)追問病史，患者在治療消化道梗阻時(shí)曾口服石蠟油(300 ml)治療，服用時(shí)伴有惡心、嘔吐?？紤]患者可能有石蠟油誤吸，行痰液油紅O脂肪染色，可見大量脂滴(圖5)。行CT引導(dǎo)下左下肺穿刺活檢術(shù)，病理檢查示肺泡間隔明顯增寬，其內(nèi)有多量大小不等的空泡，少數(shù)肺泡腔內(nèi)見吞噬脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞，細(xì)支氣管腔內(nèi)亦可見大量泡沬細(xì)胞，伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖6)。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，確診ELP。患者拒絕做肺泡灌洗，予潑尼松(30 mg/d)口服，緩慢減量，間斷抗感染和抗真菌治療，1個(gè)月后患者咳嗽、喘息癥狀好轉(zhuǎn)，但胸部CT平掃復(fù)查顯示病灶吸收緩慢(圖7～9)。

討 論

類脂性肺炎臨床不常見。ELP多由吸入或誤吸礦物質(zhì)油、植物油或動(dòng)物油脂引起。油脂類物質(zhì)可抑制咳嗽反射及生門關(guān)閉功能，進(jìn)入氣管和支氣管后，可抑制支氣管壁的纖毛運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，使纖毛喪失運(yùn)動(dòng)能力，損傷假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮。脂類物質(zhì)進(jìn)入肺泡腔后易激發(fā)局部細(xì)胞調(diào)控的炎性反應(yīng)，引起局灶性肺炎，并形成異物性肉芽腫和肺纖維化[1-3]。當(dāng)口服脂類物質(zhì)且同時(shí)具備誤吸危險(xiǎn)因素時(shí)，易導(dǎo)致ELP，且吸入時(shí)往往無嗆咳癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)。ELP臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等，與肺炎、肺癌、肺結(jié)核等疾病極易混淆，臨床診斷困難[4-5]。

本例患者因腸梗阻使用石蠟油治療，惡心、嘔吐較嚴(yán)重，極易發(fā)生誤吸。初次詢問病史時(shí)患者未訴口服石蠟油情況，否認(rèn)嗆咳，醫(yī)生忽視了該細(xì)節(jié)，其影像表現(xiàn)為雙肺多發(fā)大片狀實(shí)變影及斑片狀影，不易與細(xì)菌性和真菌性肺炎鑒別，且吸入大量脂質(zhì)后易誘發(fā)細(xì)菌和真菌感染[1]。本例患者痰細(xì)菌培養(yǎng)查及真菌和嗜麥芽窄食單胞菌，可能與大量石蠟油吸入誘發(fā)感染有關(guān)，使診斷有所延誤。對(duì)于ELP，患者的影像學(xué)與臨床表現(xiàn)均缺乏特異性，脂類藥物接觸史尤為重要，尤其存在胃食管反流、癡呆、意識(shí)障礙等多種誤吸危險(xiǎn)因素時(shí)[5]，在臨床診治過程中要詳細(xì)詢問病史，若有明確脂類物質(zhì)接觸史，應(yīng)考慮ELP。

ELP的胸部CT掃描表現(xiàn)形態(tài)多樣，常見雙肺多發(fā)，右肺中下易累及，可見磨玻璃影或?qū)嵶冇?、小葉間隔增厚或“鋪路石”征象、結(jié)節(jié)或腫塊，少見表現(xiàn)還可有肺囊腫、氣胸、胸腔積液或支氣管擴(kuò)張等[6]。低密度實(shí)變或結(jié)節(jié)(CT值范圍為-150～-30 HU)為類脂性肺炎特征性表現(xiàn)[7-8]。然而，由于周圍炎性滲出物的疊加，導(dǎo)致在部分患者實(shí)變或結(jié)節(jié)影中不易觀察到比較明顯的脂肪低密度區(qū)，增加了影像診斷難度。本例患者入院時(shí)CT掃描表現(xiàn)以斑片磨玻璃影及實(shí)變影為主，脂肪低密度區(qū)及鋪路石征不明顯，通過影像學(xué)表現(xiàn)上未能診斷。患者治療1個(gè)月后復(fù)查胸部CT掃描可見雙肺病灶略有吸收，右肺中葉及雙肺上葉實(shí)變區(qū)見“鋪路石”征，小葉間隔和小葉內(nèi)間質(zhì)增厚，在影像學(xué)表現(xiàn)上出現(xiàn)間質(zhì)纖維化改變，有一定特征可辨識(shí)。

油紅O屬于偶氮染料，是很強(qiáng)的染脂劑，與脂質(zhì)結(jié)合呈小脂滴狀。油紅O所染脂肪滴色彩鮮亮，脂肪滴輪廓邊界清晰，對(duì)于細(xì)微一些的脂滴，也有良好的顯示效果[1]。痰液油紅O脂肪染色簡(jiǎn)便易行，對(duì)ELP有輔助診斷價(jià)值。本例患者痰液油紅O脂肪染色陽性，支持ELP診斷。病理檢查是確診ELP的金標(biāo)準(zhǔn)，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是確診該病的重要手段。ELP病理表現(xiàn)常為肺泡隔明顯增寬，肺泡腔內(nèi)見吞噬脂質(zhì)的空泡細(xì)胞，細(xì)支氣管腔和肺泡間隔內(nèi)也可見泡沫細(xì)胞，伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并可伴有纖維化[8-10]。本例患者病理表現(xiàn)符合ELP。

目前，ELP尚缺乏有效的治療手段，因此，重在預(yù)防。ELP在治療上應(yīng)以加強(qiáng)脂類物質(zhì)的排出為主，機(jī)械排痰、拍背促咳、體位引流等方法簡(jiǎn)便有效。靜脈注射免疫球蛋白、激素和抗生素的綜合治療對(duì)ELP有一定效果?？股刂委焹H當(dāng)合并微生物感染時(shí)使用有效。肺泡灌洗也是一種有效的治療手段[3]。長(zhǎng)期內(nèi)科治療無效者，可行局部肺葉切除術(shù)[11]。本例患者使用糖皮質(zhì)激素治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但是影像學(xué)表現(xiàn)上病灶吸收緩慢，可能與外源性物質(zhì)所致肉芽腫形成及纖維化有關(guān)。

綜上所述，ELP是一種異物所致肺部疾病，常需與細(xì)菌性肺炎、肺癌、肺結(jié)核等疾病鑒別。ELP臨床上不多見，影像學(xué)常缺乏特征性表現(xiàn)，以及臨床醫(yī)生對(duì)ELP不熟悉等均易造成誤診。因此，有油脂接觸史，具有吸入風(fēng)險(xiǎn)的老人和兒童，較具特征性影像學(xué)表現(xiàn)，痰液和支氣管肺泡灌洗液及組織病理學(xué)標(biāo)本中含脂質(zhì)巨噬細(xì)胞等是明確診斷ELP的重要因素[12]。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)吳吉麗：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、獲取研究經(jīng)費(fèi)；趙愛斌和馬雪婷：實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)；段慧萍：實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱