陳江偉 張 樂(lè) 劉希光

前交通動(dòng)脈瘤(anterior communicating artery aneurysm，ACoAA)是發(fā)生于前交通動(dòng)脈復(fù)合體上的一種顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，是顱內(nèi)最常見的動(dòng)脈瘤之一，占未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的23%～40%[1]。前交通動(dòng)脈復(fù)合體位置較深，動(dòng)脈瘤指向復(fù)雜且穿支血管多，這些穿支血管供應(yīng)著包括下丘腦、胼胝體在內(nèi)的顱內(nèi)重要組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)過(guò)程中分離暴露容易造成損傷，造成術(shù)后致殘、致死率高[2,3]。本研究旨在研究影響ACoAA顯微手術(shù)夾閉預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為改善ACoAA患者顯微手術(shù)預(yù)后提供參考。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：回顧性分析2018年1月～2020年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院收治的116例ACoAA患者的病例資料，其中男性67例，女性49例；患者年齡37～78歲，平均年齡為55.59±9.93歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院診斷符合ACoAA且入院后采取顯微手術(shù)夾閉的方法治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心臟、肺疾??；②既往有腦動(dòng)脈瘤病史；③既往有腦卒中并遺留神經(jīng)功能癥狀；④合并腦實(shí)質(zhì)出血。本研究?jī)?nèi)容與方法嚴(yán)格遵守徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)的相關(guān)規(guī)定，符合《赫爾辛基宣言》。

2.術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均在入院后24h內(nèi)完善頭顱CT、計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影(computer tomographic angiography，CTA)、必要時(shí)需數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography，DSA)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)，以確診ACoAA。根據(jù)患者臨床特征和影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果，對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)估，包括格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS評(píng)分)、改良Fisher分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)。按照動(dòng)脈瘤瘤頸與載瘤動(dòng)脈交界處的曲面關(guān)系分成以下3種類型：Ⅰ級(jí)，動(dòng)脈瘤瘤頸與載瘤動(dòng)脈形成曲面是單曲面，即真ACoAA；Ⅱ級(jí)，動(dòng)脈瘤瘤頸與載瘤動(dòng)脈形成曲面是雙曲面，即分叉處動(dòng)脈瘤；Ⅲ級(jí)，動(dòng)脈瘤瘤頸與載瘤動(dòng)脈形成曲面是三曲面，即動(dòng)脈瘤與前交通動(dòng)脈、A1、A2接觸。再按照動(dòng)脈瘤所占載瘤動(dòng)脈的管徑大小比例再分成兩種亞型：A型，動(dòng)脈瘤頸所占載瘤動(dòng)脈周長(zhǎng)<50%；B型，動(dòng)脈瘤頸所占載瘤動(dòng)脈周長(zhǎng)≥50%(圖1)。按照動(dòng)脈瘤瘤頸最大徑分為：小型動(dòng)脈瘤(最大徑<4mm)、中型動(dòng)脈瘤(4mm≤最大徑<10mm)、大型動(dòng)脈瘤(最大徑≥10mm)。

圖1 前交通動(dòng)脈瘤分型ⅠA.動(dòng)脈瘤瘤頸與載瘤動(dòng)脈形成曲面是單曲面，即真前交通動(dòng)脈瘤。瘤頸占載瘤動(dòng)脈周長(zhǎng)<50%；ⅠB.動(dòng)脈瘤瘤頸與載瘤動(dòng)脈形成曲面是單曲面，即真前交通動(dòng)脈瘤，瘤頸占載瘤動(dòng)脈周長(zhǎng)≥50%；ⅡA.動(dòng)脈瘤瘤頸與載瘤動(dòng)脈形成曲面是雙曲面，即分叉處動(dòng)脈瘤，瘤頸占載瘤動(dòng)脈周長(zhǎng)<50%；ⅡB.動(dòng)脈瘤瘤頸與載瘤動(dòng)脈形成曲面是雙曲面，即分叉處動(dòng)脈瘤，瘤頸占載瘤動(dòng)脈周長(zhǎng)≥50%；Ⅲ：動(dòng)脈瘤瘤與載瘤動(dòng)脈形成曲面是三曲面，即動(dòng)脈瘤與前交通動(dòng)脈、A1、A2同時(shí)接觸

3.手術(shù)方法和術(shù)后治療：所有入組患者均為首次采取動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)。采用眶外側(cè)鎖孔入路開顱，完全分離出動(dòng)脈瘤瘤頸后，根據(jù)動(dòng)脈瘤分型和術(shù)中觀察情況，采用單線夾閉(即動(dòng)脈瘤夾夾片在一條虛擬線上)或多線夾閉(即動(dòng)脈瘤夾夾片在兩條及以上虛擬線上)的方式，徹底夾閉動(dòng)脈瘤[4]。夾閉后行吲哚菁綠熒光造影觀察有無(wú)殘留、有無(wú)誤傷，必要時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾。根據(jù)術(shù)后患者癥狀和CTA、DSA或MRA檢查結(jié)果，確定患者是否發(fā)生術(shù)后腦血管痙攣，予以常規(guī)高血壓高容量血液稀釋(hypertensive hypervolemic hemodilution, 3H)治療。根據(jù)患者術(shù)后頭顱CT、MRI判斷術(shù)后腦梗死、術(shù)后腦積水和術(shù)后腦出血的發(fā)生，有則依照指南進(jìn)行對(duì)癥治療。根據(jù)患者出院3～6個(gè)月的GCS評(píng)分，分為預(yù)后良好組(GCS評(píng)分為4～5分，n=93)和預(yù)后不良組(GCS評(píng)分為1～3分，n=23)。

結(jié) 果

1.臨床資料比較：兩組患者在年齡、性別、高血壓病史、動(dòng)脈瘤最大徑、動(dòng)脈瘤分型、術(shù)后腦出血發(fā)生率方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而在術(shù)前GCS評(píng)分、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、夾閉方式以及術(shù)后腦血管痙攣、術(shù)后腦梗死、術(shù)后腦積水方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 前交通動(dòng)脈瘤患者預(yù)后影響因素的單因素分析

2. 影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析：多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Hunt-Hess分級(jí)(OR=10.899，95% CI：2.748～43.228，P<0.05)、術(shù)后腦梗死(OR=10.300，95% CI：2.472～42.918，P<0.05)、術(shù)后腦積水(OR=14.360，95% CI：1.968～104.800，P<0.05)與預(yù)后不良的發(fā)生高度相關(guān)，是其危險(xiǎn)因素。而多線夾閉(OR=0.089，95% CI：0.018～0.431，P<0.05)與預(yù)后不良呈負(fù)相關(guān)，是其保護(hù)因素，詳見表2。

表2 前交通動(dòng)脈瘤患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析

討 論

ACoAA是顱內(nèi)最常見的動(dòng)脈瘤之一，占顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的23%～40%[1]。ACoAA破裂前可無(wú)任何臨床癥狀，而破裂時(shí)大多急性起病且進(jìn)展迅速，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[5]。目前，ACoAA開顱夾閉術(shù)后影響患者預(yù)后的相關(guān)因素還沒(méi)有明確定論。陸曉誠(chéng)等[6]研究認(rèn)為，顯微夾閉是有效的，預(yù)后與患者的年齡、顱內(nèi)血腫及術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)相關(guān)。國(guó)外有研究表明，動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的高血壓及動(dòng)脈壁中層固有缺陷等也是動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后影響患者預(yù)后的影響因素[7]。孫陽(yáng)陽(yáng)等[8]研究認(rèn)為，載瘤動(dòng)脈痙攣、遲發(fā)性腦缺血和術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)高會(huì)影響患者預(yù)后。因而，繼續(xù)深入研究ACoAA夾閉術(shù)后患者預(yù)后的影響因素有重要的臨床意義。

有研究表明，高齡患者顯微手術(shù)的預(yù)后相對(duì)較差[6]。而在本研究中，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者的年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者結(jié)果相悖。分析可能與本研究納入的高齡患者數(shù)量較少以及本研究納入的高齡患者身體功能較好有關(guān)。

Hunt-Hess分級(jí)是評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臨床狀況、神經(jīng)功能受損情況的重要指標(biāo)。ACoAA患者的術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)等級(jí)越高，預(yù)后也就越差[9]。Hunt-Hess分級(jí)較低的動(dòng)脈瘤患者，往往臨床癥狀較輕，影像學(xué)上常出血量較少、少見出血破入腦室的情況。在脫水降顱壓等術(shù)前處理下，手術(shù)中動(dòng)脈瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)易分離，手術(shù)過(guò)程中損傷其他血管及腦組織的概率就小很多，因而預(yù)后相對(duì)較好[10]。在本研究中，Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)是患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符。

既往研究者研究了手術(shù)過(guò)程中的手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂與否以及術(shù)中出血量對(duì)于患者預(yù)后的影響，少有研究手術(shù)中的具體夾閉方式對(duì)于患者預(yù)后的影響。本研究根據(jù)術(shù)中動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，將ACoAA分為5型(圖1)，并據(jù)此對(duì)夾閉方式進(jìn)行分類。單線夾閉即使用的動(dòng)脈瘤夾夾片在一條虛擬延長(zhǎng)線上，大多應(yīng)用于ⅠA、ⅠB型和部分ⅡA型。多線夾閉指的是動(dòng)脈瘤夾在多條虛擬延長(zhǎng)線上，可出現(xiàn)在各型動(dòng)脈瘤上。ACoAA所在位置較深，分支血管多，供應(yīng)著包括下丘腦在內(nèi)的重要腦組織的供血，術(shù)中誤損傷會(huì)造成較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，從而影響患者預(yù)后[11]。采用多瘤夾組合多線夾閉的方式既能夠?qū)崿F(xiàn)動(dòng)脈瘤的完全夾閉，又能夠避免損傷分支血管。

術(shù)后腦血管痙攣也是影響患者預(yù)后的一個(gè)重要因素。腦血管痙攣常在蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后3～14天發(fā)生，手術(shù)中對(duì)于腦組織和顱內(nèi)血管的牽拉可導(dǎo)致腦血管痙攣[12]。局部腦組織會(huì)因?yàn)檠墀d攣導(dǎo)致供血量急劇減少，約半數(shù)的血管痙攣能導(dǎo)致遲發(fā)性腦缺血損傷[13]。術(shù)中腦壓板的過(guò)度牽拉、臨時(shí)阻斷夾以及動(dòng)脈瘤夾的不當(dāng)使用以及腦血管痙攣引起的遲發(fā)性腦缺血能導(dǎo)致患者術(shù)后的腦梗死。腦梗死是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后主要并發(fā)癥之一，也是造成神經(jīng)功能障礙的主要原因之一[14]。除了術(shù)中注意對(duì)顱內(nèi)血管、腦組織的保護(hù)，早期應(yīng)用法舒地爾聯(lián)合尼莫地平藥物治療的方式，也可治療腦動(dòng)脈瘤性腦血管痙攣，降低患者腦梗死的發(fā)生率[15]。

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水的發(fā)生率為15%～87%，其中過(guò)半能自行緩解，僅有部分會(huì)發(fā)展為慢性腦積水[16]。腦積水可導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體乏力、步態(tài)不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍等神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重者可危及患者的生命安全。而ACoAA患者術(shù)后慢性腦積水的病因有可能是出血彌散，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞，繼而引發(fā)慢性交通性腦積水[17,18]。為預(yù)防術(shù)后腦積水的發(fā)生，術(shù)中終板造瘺聯(lián)合術(shù)前腰大池引流可能會(huì)是一個(gè)不錯(cuò)的方法。本研究采取術(shù)后腦室腹腔分流或腦室外引流的方法解決此類問(wèn)題，經(jīng)過(guò)分流手術(shù)治療的患者，其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀得到了明顯好轉(zhuǎn)[18]。

綜上所述，Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、術(shù)后腦梗死和術(shù)后腦積水是ACoAA手術(shù)夾閉患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，而多線夾閉是其保護(hù)因素。因此，術(shù)前對(duì)Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)的患者進(jìn)行充分評(píng)估、干預(yù)，術(shù)中仔細(xì)操作盡量避免組織損傷，采取多線夾閉的方式夾閉ACoAA可能會(huì)給患者帶來(lái)更好的預(yù)后。當(dāng)然，本研究樣本量較小，納入高齡患者數(shù)量較少，相關(guān)機(jī)制闡述不充分，因此接下來(lái)仍需開展進(jìn)一步研究，以論證相關(guān)結(jié)果結(jié)論的準(zhǔn)確性。