丁艷亭

山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院 山東泰安 271000

汗法，亦稱發(fā)汗法，作為八法之首，臨床應(yīng)用極廣，不僅用于外感疾病，亦廣泛用于多種內(nèi)傷雜病。中醫(yī)學(xué)自古以來重視汗法，應(yīng)用得當(dāng)，效如桴鼓，歷代醫(yī)家對(duì)于汗法的作用及汗法方劑的配伍思路、配伍理論等認(rèn)識(shí)較為一致，在臨床實(shí)踐中，以證論法、以法選方，逐步確立了辛溫、辛涼兩大正法及若干變法。

張子和作為攻邪派的代表醫(yī)家，以汗吐下三法治療諸病，對(duì)于汗法極力推崇，在《儒門事親》中云：“風(fēng)寒暑濕之氣，入于皮膚間而未深，欲速去之，莫如發(fā)汗”[1]。張氏主張辛溫之品善于發(fā)汗，“非熱不能解表”，但是亦認(rèn)為寒涼之品也能發(fā)汗，“世俗只知溫?zé)嵴邽楹顾?，豈知寒涼亦能汗也”，提出了“苦寒發(fā)汗”的概念。作為發(fā)汗之變法，苦寒發(fā)汗在臨床當(dāng)中亦有較為廣泛的應(yīng)用，今不揣淺陋，對(duì)苦寒發(fā)汗法的理論淵源、臨床應(yīng)用、作用機(jī)理等作一探討，不當(dāng)之處，還望指正。

理論基礎(chǔ)

1 “火郁發(fā)之”為苦寒發(fā)汗法立論之基

“火郁”作為五郁之一，出自《素問·六元正紀(jì)大論篇》，文中言：“火郁之發(fā)，太虛腫翳，大明不彰，炎火行，大火至，山澤燔燎”[2]?；馃嶂畾?，郁極而發(fā)，則會(huì)導(dǎo)致山川湖澤像被大火燒燎一樣。劉完素在《素問玄機(jī)原病式·郁》中云：“郁，怫郁也，結(jié)滯壅塞而氣不通暢，所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也，如火煉物，熱極相合而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也”[3]。在人體，“火郁”主要是因各種因素導(dǎo)致氣機(jī)郁滯不暢，升降失常，無形之火被郁閉內(nèi)外，不能正常發(fā)越，從而變生諸病，臨床以瘡瘍癰腫、下注溫瘧、腹中暴痛、血溢流注、目赤心熱等火熱亢盛病癥為主[4]。

郁之甚者，如何治療，“岐伯曰：木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調(diào)其氣，過者折之，以其畏也，所謂瀉之”。因此“火郁”之證的主要治療方法為“發(fā)之”，后世王冰注釋曰“發(fā)，謂汗之，令其疏散”。王肯堂因襲了王冰的觀點(diǎn)，主張“火郁發(fā)之，發(fā)者，汗之也，升舉之也。如腠理外閉，邪熱怫郁，則解表取汗以散之”[5]。

2 以寒治熱、以苦發(fā)郁為苦寒發(fā)汗之用藥原則

通過汗出可排陰泄陽(yáng)，陽(yáng)盛之熱隨汗而解，因此采用發(fā)汗法對(duì)火郁證進(jìn)行疏散宣導(dǎo)成為基本法則。如何發(fā)汗，使用怎樣的藥物進(jìn)行發(fā)汗，在《內(nèi)經(jīng)》中指明了方向?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T氣在泉……火淫于內(nèi)，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦發(fā)之”，“司天之氣……火淫所勝，平以酸冷，佐以苦甘，以酸收之，以苦發(fā)之，以酸復(fù)之，熱淫同”。

火熱偏盛，治之以寒，這是基本的法則，但是對(duì)于火郁證而言，其并非單純的熱證，尚包含氣機(jī)閉塞、升降失常的重要病機(jī)，因此當(dāng)“以苦發(fā)之”?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論篇》云：“南方生熱，熱生火，火生苦”，苦為火之本味，火之政令不行，郁閉內(nèi)外，當(dāng)以其本味助之炎上升散而開發(fā)郁結(jié)。張景岳云：“熱郁于內(nèi)而不解者，以苦發(fā)之”[6]，因此以寒治熱、以苦發(fā)郁成為火郁發(fā)之而汗出的用藥原則。

發(fā)展沿革

1 苦寒發(fā)汗法始見于《小品方》

魏晉南北朝直承經(jīng)典迭出的秦漢時(shí)期，是最接近經(jīng)典本義的重要時(shí)期，也是醫(yī)家直承經(jīng)典，并在實(shí)踐中不斷應(yīng)用、驗(yàn)證和創(chuàng)新的時(shí)期。該時(shí)期玄釋道三教并行且相互影響，因此思潮眾多，其醫(yī)學(xué)頗具創(chuàng)新之處?！缎∑贩健窞楸緯r(shí)期的醫(yī)家陳延之所著，是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的一部重要著作，在唐代為官方指定的醫(yī)學(xué)必修教材，其對(duì)前代醫(yī)學(xué)的總結(jié)及后世醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出了重要的貢獻(xiàn)[7]。

在《小品方》中，汗法用于治療傷寒、黃疸、霍亂、咳嗽、水腫、喉痹、中風(fēng)、時(shí)行等諸多病癥。麻黃、桂枝、附子、干姜、獨(dú)活、細(xì)辛等辛溫之品為發(fā)汗之主流，但是以苦寒藥物為主組成的三物茵陳蒿湯與大黃湯同樣具有確切的發(fā)汗作用。三物茵陳蒿湯主治黃疸，其藥物組成為茵陳蒿、梔子、石膏，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中載茵陳“苦寒”，梔子“苦平”，石膏“辛寒”，服藥后要求“令汗出周身”，并強(qiáng)調(diào)“若不汗，更服一升，汗出乃愈也”[8]。

大黃湯主治時(shí)行與傷寒，藥物組成為大黃、黃連、黃柏、梔子、豉、蔥白，《神農(nóng)本草經(jīng)》中載大黃、黃連、黃柏皆為苦寒之品，《名醫(yī)別錄》載豆豉亦為苦寒之品，服藥后需要“取汗”，得汗便止后服，不得汗者，復(fù)服重發(fā)。因此以苦寒藥物通過發(fā)汗治療黃疸與外感病成為《小品方》的重要?jiǎng)?chuàng)新。

2 苦寒發(fā)汗法成熟于金元

金元時(shí)期是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要時(shí)期，眾多醫(yī)家認(rèn)識(shí)到濫用《局方》造成的溫燥流弊，開創(chuàng)了用藥寒涼的新格局。劉完素作為河間學(xué)派的掌門人，創(chuàng)立了“火熱論”，并著重從“陽(yáng)氣怫郁”的角度論治火熱病，主張治療時(shí)當(dāng)“隨其淺深，察其微甚，視其所宜而治之”，其認(rèn)為仲景之汗法過于辛燥，若發(fā)之不開，會(huì)導(dǎo)致發(fā)黃、驚狂、發(fā)斑等變證，因此主張“且如一切怫熱郁結(jié)者，不必只以辛甘熱藥能開發(fā)也，如石膏、滑石、甘草、蔥、豉之類寒藥，皆能開發(fā)郁結(jié)，以其本熱，故得寒而散也”，“又如表熱服石膏、知母、甘草、滑石、蔥、豉之類寒藥，汗出而解者。”以苦寒之品開郁結(jié)、發(fā)怫熱是劉完素的重要貢獻(xiàn)，明確提出寒藥亦可發(fā)揮“汗出而解”的功效。

張從正是汗法應(yīng)用之集大成者，其根據(jù)“因其輕而揚(yáng)之”的理論，擺脫了傳統(tǒng)汗法的觀念，提出凡是疏散外邪的治療方法統(tǒng)歸于汗法，主張“發(fā)汗之法，辨陰陽(yáng)，別表里，定虛實(shí)，然后汗之，隨治隨應(yīng)?！绷Ρ倭?xí)俗固守的“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”之旨，認(rèn)為辛溫能發(fā)汗，寒涼亦能發(fā)汗，將大柴胡湯、小柴胡湯、柴胡飲子等歸屬于苦寒發(fā)汗的范疇。《儒門事親·卷二·凡在表者皆可汗式十五》中云：“然發(fā)汗有數(shù)種，世俗只知惟溫?zé)嵴邽楹顾?，豈知寒涼亦能汗也……如大柴胡湯、小柴胡湯、柴胡飲子，苦寒之藥也……以《本草》校之……黃芩、知母、枳實(shí)、地骨皮，其苦而寒者乎；前胡、柴胡，其苦而微寒者乎，皆發(fā)散之屬也?！痹诖颂帲瑥垙恼龑l(fā)汗劑分為“發(fā)汗甚熱之劑”、“辛溫解表之劑”、“苦寒解表之劑”與“辛涼解表之劑”，明確提出苦寒之藥可以發(fā)汗的重要觀點(diǎn)，擴(kuò)大了發(fā)汗方劑的范圍。

3 苦寒發(fā)汗法活用于張錫純

張錫純?yōu)榻t(yī)家，中西醫(yī)匯通學(xué)派的代表人物，對(duì)于汗法其認(rèn)為本無定法，用藥亦不拘泥于辛溫，主張“用涼藥發(fā)汗，自古有之”。在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云：“發(fā)汗原無定法，當(dāng)視其陰陽(yáng)所虛之處，而調(diào)補(bǔ)之，或因其病機(jī)而利導(dǎo)之，皆能出汗，非必發(fā)汗之藥始能汗也”[9]。

對(duì)于溫病初期不能發(fā)汗的習(xí)俗，張錫純持否定態(tài)度，因此“自擬治溫病初得三方”清解湯、涼解湯與寒解湯，三方均以汗解為目的，視表邪與內(nèi)熱之輕重分途施治。表邪輕內(nèi)熱重者則用寒解湯治療，方由“生石膏一兩，知母八錢，連翹一錢五分，蟬蛻一錢五分”組成。方中石膏辛寒，蟬蛻甘寒，知母與連翹均為苦寒之品，諸多寒藥合用，切中病機(jī)，清里熱散表邪，汗出而解。

寒解湯作為苦寒發(fā)汗的代表方劑，其核心病機(jī)為火熱郁結(jié)，表邪輕里熱重，臨床多見壯熱、煩渴、頭痛、脈洪滑或浮滑或浮洪等，本方廣泛應(yīng)用于春溫、風(fēng)溫、傷寒、喘證、下痢等諸多病癥的治療。

臨床應(yīng)用

汗法主要通過汗出，使腠理開、營(yíng)衛(wèi)和、肺氣暢、血脈通以達(dá)祛邪外出，調(diào)和正氣的目的[10]。汗法的臨床應(yīng)用比較廣泛，可用于治療諸多病癥?？嗪l(fā)汗法主要用于病機(jī)為火熱郁結(jié)的相關(guān)病癥。

1 應(yīng)用機(jī)制—苦寒發(fā)汗法在于調(diào)和陰陽(yáng)

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)麻黃揮發(fā)油有發(fā)汗作用，桂枝水煎劑及桂皮醛有降溫、解熱的作用[11]。然而苦寒藥物多不具備確切的發(fā)汗功效，其服用后汗出的機(jī)理為何？疾病的本質(zhì)是陰陽(yáng)失和，治療的目的是通過和表里、和寒熱、和虛實(shí)，而最終達(dá)到陰陽(yáng)和的狀態(tài)?；馃嵊糸]，氣機(jī)壅滯，升降失常，出入閉塞，因此用苦寒之品切中病機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)，疏散郁熱，宣暢氣機(jī)，如此則陰陽(yáng)調(diào)和。

張錫純?cè)疲骸叭松碇泻?，如天地之有雨，天地陰?yáng)和而后雨，人身陰陽(yáng)和而后汗”。因此苦寒發(fā)汗的機(jī)理當(dāng)在于針對(duì)病機(jī)，調(diào)和陰陽(yáng)，使陰陽(yáng)升降出入的道路暢通，如此才會(huì)高下相召，陰陽(yáng)調(diào)和而汗出。此時(shí)汗出既是機(jī)體調(diào)和陰陽(yáng)過程中的一種產(chǎn)物，亦是陰陽(yáng)調(diào)和狀態(tài)達(dá)成后的一種標(biāo)志。這與服用小柴胡湯后出現(xiàn)“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”相似。

2 針對(duì)主要病證

2.1 治療黃疸 黃疸為臨床常見病癥，以目黃、身黃、小便黃為主癥，仲景在《傷寒論》與《金匱要略》中有詳盡的論述，其言“發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也”[12]，認(rèn)為汗出不暢，郁熱在里為黃疸形成的重要病機(jī)，因此主張汗法可用于黃疸病的治療，“諸病黃家，但利其小便，假令脈浮，當(dāng)以汗解之”，如麻黃連翹赤小豆湯可清利濕熱、兼解表散邪。

三物茵陳蒿湯出自《小品方》，主治“黃疸，身目皆黃，皮膚曲塵出”?！扒鷫m”為酒曲上所生菌，因色淡黃如塵故得名，方由“茵陳蒿一把，梔子二十四枚，石膏一斤”組成。濕熱郁結(jié)為黃疸之重要病機(jī)，本方重點(diǎn)突出“皮膚曲塵出”的癥狀，推測(cè)病位偏重于表，當(dāng)為熱重于濕之黃疸，因此當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，發(fā)汗祛濕，使郁結(jié)之濕熱從汗而解。其服用方法比較特殊，“右三味，以水八升，煮取二升半，去滓，以猛火燒石膏，令正赤，投湯中，沸定取清汁，適寒溫服一升。自覆令汗出周身，遍以溫粉粉之則愈。若不汗，更服一升，汗出乃愈也”。方中石膏的特殊用法有待進(jìn)一步探究。

本方之藥物組成與仲景茵陳蒿湯僅一味之別，后者以大黃易石膏，因方證中有“小便不利，腹微滿”等表現(xiàn)，故主治黃疸之偏于里者，因此以茵陳、梔子、大黃清熱利濕退黃，服藥后“小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減”[13]，通過利小便，使?jié)駸嶂皬南露狻?/p>

2.2 治療溫病 溫病多是由四時(shí)溫邪引起的，以發(fā)熱為主癥，臨床起病較急、熱象偏重、傳變迅速，部分具有傳染性與流行性。溫病治療，異于傷寒，王安道在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中云：“寒邪在表，閉其腠理，故非辛溫之劑，不足以散之，此仲景桂枝、麻黃湯之所以必用也；溫病、熱病，后發(fā)于天令喧熱之時(shí)，怫熱自內(nèi)而達(dá)于外，郁其腠理，無寒在表，故非辛涼或苦寒或酸苦之劑，不足以解之”[14]，王氏主張傷寒與溫病當(dāng)采用不同的藥物進(jìn)行發(fā)汗治療，使用苦寒之劑開腠理之郁，透熱達(dá)表是溫病的一種治療方法。

王孟英云：“邪在衛(wèi)分，汗之宜辛涼輕解”[15]，溫病初起，熱邪尚微，此法可行，辛涼輕劑銀翹散等可隨宜使用。若初期熱邪偏盛，化火成毒，此類病癥進(jìn)展快、來勢(shì)兇、病情重，則非辛涼輕解之所宜，此時(shí)當(dāng)苦寒清解，截?cái)嗖?shì)，防止其進(jìn)展。

張錫純治療溫病時(shí)，依據(jù)表邪與內(nèi)熱之輕重分別施治，創(chuàng)制了涼解湯、清解湯、寒解湯。寒解湯主治“周身壯熱，心中熱而且渴，舌上苔白欲黃，其脈洪滑?；蝾^猶覺疼，周身猶有拘束之意者”，方由石膏、知母、連翹、蟬蛻組成，方證相應(yīng)者，服后可汗出而解。對(duì)于方中使用苦寒之藥，能否發(fā)汗，張錫純給予回答，“或問：此湯為發(fā)表之劑，而重用石膏、知母，微用連翹、蟬蛻，何以得汗？答曰：用此方者，特恐其診脈不真，審證不確耳。果如方下所注脈證，服之覆杯可汗，勿庸慮此方之不效也”。

在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載了其以寒解湯治療溫病的數(shù)則病例，如“天津鍋店街東口義合勝皮店學(xué)徒，得溫病，先服他醫(yī)清解之藥數(shù)劑無效。弟診其脈，浮沉皆有力。表里壯熱無汗。投以書中寒解湯原方，遍身得汗而愈”。因此苦寒發(fā)汗法所辨治的溫病當(dāng)屬火熱郁結(jié)較甚，多見表里壯熱、煩渴無汗、頭痛或身痛較甚、脈浮沉皆有力等癥狀。

2.3 治療疫病 疫病是由感受疫癘之邪而發(fā)，具有強(qiáng)烈的傳染性，容易引發(fā)大規(guī)模流行的一類急性發(fā)熱性疾病，也常稱為“時(shí)行”“天行”“瘟疫”與“疫癘”等。戴天章在《廣瘟疫論》中云：“時(shí)疫貴解其熱，而邪熱必有著落。方著落在肌表時(shí)，非汗則邪無出路，故汗法為治時(shí)疫之一大法也”[16]，對(duì)于服用大劑發(fā)汗藥毫無寸效者，其提出“飲冷水而得汗”的觀點(diǎn)，與苦寒發(fā)汗之旨暗合。

《小品方》之大黃湯為苦寒發(fā)汗治療疫病的代表方，文中記載主治天行，“若已五六日不解，頭痛壯熱，四肢煩疼，不得飲食”，藥物組成為“大黃半兩，黃連半兩，黃柏半兩，梔子半兩”，煎藥時(shí)加“豉一升，蔥白七莖”，服藥后當(dāng)“覆令汗出，粉之，得汗便止后服，烏復(fù)取汗，不得汗者，復(fù)服重發(fā)”。大劑苦寒之品中佐以少量蔥白，清在里之郁熱，開閉塞之經(jīng)絡(luò)，營(yíng)衛(wèi)和、津液通，汗出而解。

3 注意事項(xiàng)——苦寒發(fā)汗多配伍辛散之品

從上述方劑組成配伍分析，苦寒發(fā)汗法在臨床應(yīng)用時(shí)多稍佐辛散之品。如三物茵陳蒿湯、大黃湯、寒解湯、三黃石膏湯等方中均配伍應(yīng)用味辛之石膏、蔥白及麻黃等?；鹦匝咨仙ⅲ艏冇每嗪?，恐有冰伏聚斂之弊端，因此在眾多苦寒之品中，可稍佐辛散之品，從其性而宣越之，令火清而無涼遏之弊，令郁開而無助火之憂。

小 結(jié)

“火郁發(fā)之”是苦寒發(fā)汗法的立論之基，火郁強(qiáng)調(diào)的是表里俱熱，氣機(jī)閉塞，因此治療時(shí)當(dāng)針對(duì)病機(jī)，以寒清熱、以苦開郁、稍佐辛散，火熱清、郁結(jié)開則陰陽(yáng)和，自可汗出而解?？嗪l(fā)汗法是建立在對(duì)疾病病因的正確分析和對(duì)病機(jī)的準(zhǔn)確把握基礎(chǔ)之上[12]，是汗法的重要組成部分，可補(bǔ)充與完善現(xiàn)有汗法理論的概念、分類、作用等相關(guān)內(nèi)容，可更加全面的把握汗法的規(guī)律，并擴(kuò)展汗法的應(yīng)用范圍，在今后的臨床與科研中值得進(jìn)一步研究。