鄭紫豪，孫灰灰，楊建東

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚州 225000）

鈣化型胸椎間盤突出癥（calcified thoracic disc herniation, CTDH）是胸椎間盤突出癥的一種，臨床上比較少見，有研究顯示其發(fā)病率約占胸椎間盤突出癥的40%［1］。CTDH 的臨床表現(xiàn)通常為無癥狀或者疼痛，臨床上容易漏診或誤診［2］，一般先選擇藥物保守治療，當保守治療失敗或者出現(xiàn)嚴重的疼痛或有神經(jīng)、 脊髓功能障礙時，則需要進行手術治療［3，4］。CTDH 的手術入路眾多，在20 世紀60 年代之前，后路椎板切除是唯一的手術方式，但術中需切除部分的骨性結構，并且可能需要反復牽拉神經(jīng)，才能充分顯露鈣化椎間盤組織，存在出血多、損傷大、恢復慢等缺點［5］，后來逐漸出現(xiàn)了經(jīng)前胸入路、側入路、后外側入路等其他手術方式［6］。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，胸腔鏡及胸椎內鏡也開始應用于CTDH 的手術治療中。每一種入路方式都有不同的優(yōu)缺點及并發(fā)癥，入路的選擇應當根據(jù)患者具體情況而定。本文就CTDH 手術入路方式進行綜述。

1 前入路

經(jīng)胸前入路對椎體間隙進行切開，可以完整暴露椎管，它的優(yōu)點是為脊髓提供了絕佳的腹側暴露，不僅創(chuàng)造了安全的工作空間，還為去除鈣化灶提供了合適的角度。Hott 等［7］建議對于巨大CTDH 使用前路開放性入路方式。陳波杰等［8］使用經(jīng)胸前入路治療中央CTDH 患者23 例，術后脊髓功能恢復良好，改善率為（48.9±19.2）%，術后沒有出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。然而，開放性開胸會產(chǎn)生嚴重的疼痛和較高的胸部或肺部并發(fā)癥發(fā)生率，如肋間神經(jīng)痛、肺不張、氣胸、肺炎等。Karmakar 等［9］統(tǒng)計了11 篇關于開胸手術后疼痛的研究，報告約50%的患者在經(jīng)胸前入路行椎間盤切除術后出現(xiàn)開胸術后疼痛綜合征（手術后沿開胸切口復發(fā)或持續(xù)至少2 個月的疼痛），約30%的患者術后疼痛持續(xù)4～5 年。Gong 等［10］對68 例經(jīng)胸前入路手術治療的CTDH 患者術后并發(fā)癥進行統(tǒng)計，肺部相關并發(fā)癥5 例（7%），肋間神經(jīng)痛和胸腔積液以及嚴重失血共計22 例（32%）。由此可見，經(jīng)胸前入路減壓更為徹底，神經(jīng)功能恢復較好，但術后并發(fā)癥發(fā)生率高。

胸部或肺并發(fā)癥的風險促進了胸腔鏡技術的發(fā)展。Anand 等［11］前瞻性研究了100 例經(jīng)胸腔鏡手術治療的CTDH 患者，21 例患者術后出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，沒有出現(xiàn)胸部或肺并發(fā)癥。Quint 等［12］分析了胸腔鏡手術治療的70 例CTDH 和97 例非CTDH 患者的治療結果，術前平均VAS 評分為7.1 分，末次隨訪（術后2 年）時為2.7 分，神經(jīng)功能恢復良好。86%的患者椎間盤切除和減壓完整，12%的患者有微小的椎間盤殘余，但無脊髓或神經(jīng)壓迫癥狀。胸腔鏡憑借其微創(chuàng)的優(yōu)勢相對于開胸手術，減少了胸部或肺并發(fā)癥的發(fā)生，但對于巨大CTDH，胸腔鏡手術容易導致硬膜損傷。Gille 等［13］報道18 例胸腔鏡手術治療巨大CTDH，其中7 例患者發(fā)生了硬膜撕裂。Hott等［7］使用胸腔鏡手術治療8 例巨大CTDH 患者，術后2 例出現(xiàn)神經(jīng)功能衰退。除此之外，胸腔鏡的學習曲線較長。Wait 等［14］統(tǒng)計了15 年間胸腔鏡手術后并發(fā)癥隨時間的變化關系，在前6 年中，總并發(fā)癥發(fā)生率為28.3%，隨后的9 年中為5.3%。Coppes 等［15］在2000 年—2016 年跟蹤了437 例經(jīng)胸腔鏡手術治療的患者，發(fā)現(xiàn)在2000 年—2010 年有9.7%的患者發(fā)生術后硬膜撕裂，在2011 年—2016 年只有4.1%的患者發(fā)生硬膜撕裂。Quint 等［12］研究表明，胸腔鏡手術的總體并發(fā)癥發(fā)生率為15%，而在早期為23%。綜上所述，對于有經(jīng)驗的內鏡外科醫(yī)師來說，胸腔鏡是一種更安全且有效的方法，但對于巨大CTDH 患者，發(fā)生硬膜撕裂的風險較高。

為了減少開胸手術的并發(fā)癥率及胸腔鏡術后硬膜撕裂的風險，一些外科醫(yī)生提出了微創(chuàng)經(jīng)胸前入路。Russo 等［16］對7 例巨大CTDH 患者進行了微創(chuàng)經(jīng)胸前入路手術，術后患者均未出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，運動能力和步態(tài)均有主觀改善。1 例患者術后出現(xiàn)腦脊液滲漏，經(jīng)手術進行了修補。2 例患者術后出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛。作者認為微創(chuàng)經(jīng)胸前入路是治療巨大CTDH的最佳方法。Bartels 等［17］的結論是，在治療CTDH時，微創(chuàng)經(jīng)胸前入路和胸腔鏡手術的治療效果相同。

2 側入路

側入路由于需要切除肋骨，破壞性較大，已逐漸被棄用。外側胸腔外入路（lateral extracavitary approach,LECA）于1976 年首次應用［18］，它的優(yōu)點是相對于后外側入路神經(jīng)減壓效果更好，但缺點是需要切除肋骨及關節(jié)，由于貼近胸膜后方，也存在較大的肺部損傷風險。Foreman 等［19］回顧了278 例采用側入路治療的LECA 患者，術后并發(fā)癥發(fā)生率為32.2%，主要是胸膜裂孔導致的氣胸以及胸腔積液。

3 后外側入路

3.1 經(jīng)椎弓根入路

經(jīng)椎弓根入路治療CTDH，根據(jù)突出的程度，可以選擇切除或保留椎弓根，也可以行半椎板切除來暴露脊髓的側面。Bransford 等［20］分別使用經(jīng)胸前入路和經(jīng)椎弓根入路進行了35 例胸椎間盤切除，經(jīng)胸前入路組VAS 評分由術前（6.7±1.4）分改善到末次隨訪時的（4.3±2.5）分，經(jīng)椎弓根入路組VAS 評分由術前（6.9±3.2）分改善到末次隨訪時的（2.3±2.0）分。經(jīng)胸前入路組中有30%的患者術后發(fā)生了肺栓塞和肺炎，而經(jīng)椎弓根入路組術后出現(xiàn)了術后血腫及傷口感染。經(jīng)胸前入路組平均住院時間7.3 d，經(jīng)椎弓根入路組平均住院時間4.2 d。由此可見，經(jīng)椎弓根入路相較于經(jīng)胸前入路疼痛改善更加明顯，住院時間更短。Arts 等［21］比較了44 例經(jīng)椎弓根入路椎間盤切除術和56 例微創(chuàng)經(jīng)胸前入路的治療效果，在神經(jīng)功能恢復方面結果相似，但微創(chuàng)經(jīng)胸前入路手術時間、出血量、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率較高。Tan等［22］經(jīng)椎弓根入路治療中央CTDH，并在術中進行體感誘發(fā)電位和運動誘發(fā)電位監(jiān)測，術后CT 檢查顯示脊髓減壓效果良好，無術后相關并發(fā)癥發(fā)生。Nakhla 等［23］則通過椎弓根入路結合術中CT 定位導航治療5 例中央CTDH 患者，精準地去除脊髓周圍的鈣化碎片，術后所有患者均成功完成了脊髓減壓。平均住院時間為4.8 d，術后均無并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 經(jīng)椎間孔入路

Nie 等［24］描述了在局部麻醉下，經(jīng)椎間孔內鏡下胸椎間盤切除術治療的經(jīng)驗。在納入研究的13 例患者中，術后17 個月隨訪的滿意率為76.9%。Houra等［25］在局麻下經(jīng)椎間孔內鏡進行10 例CTDH 手術，至術后60 個月，其中9 例VAS 評分以及功能障礙指數(shù)改善均超過50%，1 例患者在隨訪期間一直存在間歇性疼痛，但CT 掃描顯示椎間盤沒有殘余，所有患者無術后并發(fā)癥發(fā)生。

然而，后外側入路也存在一些缺點，術中由于空間及視野的限制，難以直接看到脊髓的腹側，特別是對于中央CTDH，術中容易損傷硬膜，且修復較為困難。Hott 等［7］使用后外側入路治療4 例椎管內巨大CTDH，術后神經(jīng)功能減退1 例。Delfini 等［26］對20例胸椎間盤突出患者進行后外側入路手術治療，術后硬膜撕裂2 例，占比10%。有學者建議在進行減壓時應保留硬膜上的鈣化灶，避免破壞硬膜［27］。Court等［1］建議后外側入路用于治療非中央CTDH，中央CTDH 后外側入路很難進行處理，需要外科醫(yī)生熟練的技術與技巧。雖然后外側入路術后并發(fā)癥率較低，但發(fā)生硬膜撕裂可能性較大。

4 經(jīng)硬膜入路

經(jīng)硬膜入路進行單側半椎板切除，然后切除部分關節(jié)突和椎弓根，顯露出硬膜，隨后進行硬脊膜切開，暴露出脊髓，切除病灶后，在硬膜缺損處使用自身硬膜組織或纖維蛋白膠將其封閉避免產(chǎn)生腦脊液滲漏。Coppes 等［15］對13 例胸椎間盤突出的患者采用經(jīng)硬膜入路，其中4 例為鈣化，術后1 例患者因腦脊液滲漏需要再次手術，所有患者均未出現(xiàn)脊髓癥狀惡化或背部疼痛。作者認為后路經(jīng)硬膜入路患者耐受良好，成功率較高，適用于幾乎所有類型的胸椎間盤突出的手術治療，特別是位于中心的椎間盤突出。Negwer 等［28］使用經(jīng)硬膜入路治療12 例巨大CTDH 患者，截止到隨訪結束時，6 例患者報告臨床功能較術前狀態(tài)有所改善，3 例患者描述臨床功能較術前相仿，沒有患者出現(xiàn)繼發(fā)性神經(jīng)功能惡化或需要進一步的手術治療，術后沒有出現(xiàn)腦脊液滲漏。然而Walker 等［29］對7 例巨大CTDH 患者進行了硬膜切除及重建，作者描述盡管在術中十分小心地關閉硬膜，但仍有2 例患者術后出現(xiàn)了腦脊液滲漏，需要手術進行修補。以上的結果表明，經(jīng)硬膜入路可以很好地處理中央CTDH 或者與硬膜粘連的鈣化灶，但要注意硬膜的處理與術后腦脊液滲漏。

5 其他入路方式

對于某些復雜的鈣化性突出，單一的入路方式不能完全進行減壓與切除，需要聯(lián)合不同的入路方式。Brauge 等［30］使用后路椎板切除聯(lián)合胸腔鏡入路治療6 例巨大CTDH 伴急性脊髓癥狀的患者，術后所有患者神經(jīng)功能無惡化。Lowe 等［31］報告1 例胸腔外側入路聯(lián)合硬膜入路治療巨大CTDH 的患者，由于椎間盤突出巨大且鈣化與硬膜粘連，首先經(jīng)胸腔外側入路切除了全部椎間盤，術后待胸膜愈合后，再經(jīng)硬膜入路完成脊髓減壓，術后使用人工材料閉合硬膜，沒有出現(xiàn)術后并發(fā)癥，術后CT 掃描顯示椎間盤完全清除。雖然綜合入路可以解決復雜的CTDH，但這些研究納入患者數(shù)量較少，需要更多的病例來證明其有效性和安全性。

6 是否需要進行融合

目前胸椎間盤切除術后是否需要融合仍有爭議。胸椎的穩(wěn)定性取決于手術中對胸椎及周圍結構破壞的范圍和大小，不僅如此，患者自身的骨質量、脊柱后凸以及脊柱側凸的存在，對椎間盤切除術后的穩(wěn)定性也有影響，一旦破壞了胸椎穩(wěn)定性，則可能需要對其進行融合。一般認為行多節(jié)段椎間盤切除術、胸腰椎區(qū)椎間盤切除術或Scheuermann 病的患者可能需要融合［32］。

前路手術由于只破壞了胸椎中柱，通常不需要進行融合［33］。關節(jié)切除延伸至椎弓根的后外側入路，通常需要進行融合。采用跨關節(jié)突保留椎弓根時，可以通過保留關節(jié)突外側部分來避免融合。根據(jù)Quraishi 等［34］和Krauss 等［32］的研究，如果超過50%的椎體被切除，則需要融合和內固定。對于巨大的CTDH則可能需要進行融合。Zhao 等［35］對15 例巨大CTDH患者進行了經(jīng)胸入路減壓聯(lián)合重建、融合和固定手術，所有患者術后癥狀改善。然而，Russo 等［16］報道了沒有融合情況下進行的微創(chuàng)經(jīng)胸入路治療巨大CTDH 不會破壞脊柱的穩(wěn)定性。

7 手術相關并發(fā)癥及處理

無論以何種入路方式都會產(chǎn)生術后并發(fā)癥。經(jīng)胸前入路最常見的為胸部或肺并發(fā)癥，胸膜破裂是產(chǎn)生這些并發(fā)癥的主要原因，而且不易在術中被察覺，Dietze 等［33］建議在關閉胸腔前使用生理鹽水填充術區(qū)，如果有氣泡表明存在胸膜破裂。肋間神經(jīng)痛也是較為常見的并發(fā)癥，在切除肋骨時，應仔細解剖肋間神經(jīng)束，減少肋間神經(jīng)牽張和損傷［36］。后外側入路或經(jīng)硬膜入路則容易產(chǎn)生硬膜撕裂，術前應通過影像學檢查確認鈣化灶位置以及與硬膜的關系，或術中使用影像學技術精準定位。鈣化灶侵入硬膜或者與硬膜粘連是硬膜撕裂的主要原因，如前所述，有學者建議如鈣化灶粘連硬膜，應當對其保留。巨大CTDH 術后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化的可能更大，但術后許多神經(jīng)功能惡化的患者影像學檢查無異常，有些神經(jīng)功能惡化是可逆的，經(jīng)過幾個月后完全恢復，發(fā)病原因尚不清楚［36，37］。

8 小 結

CTDH 術前應根據(jù)患者影像學檢查選擇合適的手術入路，制定完善的術前規(guī)劃，以降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)內鏡技術目前已經(jīng)取得了良好的效果，但學習曲線較長，術者需經(jīng)長期培訓，掌握熟練的操作，不斷提高手術的安全性與療效。