吳燕妮 鄧高麗 黃利娜 溫一奇 李媚 黃總軍 李雪松

隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，因交通、意外等原因?qū)е碌膭?chuàng)傷性腦損傷的發(fā)病率逐漸增加。目前對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）的病理、機(jī)制及臨床防治應(yīng)用取得了多方面的研究發(fā)展[1-3]，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)患者在術(shù)后出現(xiàn)了很多問(wèn)題，多是表現(xiàn)在軀體、心理上的障礙[4-5]。TBI 患者治療后遺癥多，諸如運(yùn)動(dòng)功能缺陷、認(rèn)知障礙缺陷、言語(yǔ)功能障礙等，對(duì)患者本人及其家庭帶來(lái)極大的社會(huì)壓力[6-7]。認(rèn)知障礙作為T(mén)BI 患者中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，出現(xiàn)認(rèn)知障礙的患者可能發(fā)生記憶力、言語(yǔ)理解、生活行為等各方面的障礙，并且患者在就醫(yī)治療及后續(xù)康復(fù)進(jìn)展中依從性差，難以有效配合治療，進(jìn)而影響患者的術(shù)后康復(fù)[8]。TBI 患者的預(yù)后依賴長(zhǎng)期且專業(yè)的康復(fù)性治療，有研究顯示，Pender 健康促進(jìn)模式對(duì)于慢性疾病的防治、生活質(zhì)量的改善有良好的促進(jìn)效果[9-10]。同時(shí)在腦卒中患者出院后居家康復(fù)中應(yīng)用Pender 健康促進(jìn)模式，對(duì)患者的肢體功能恢復(fù)、健康促進(jìn)行為、態(tài)度及認(rèn)知水平均有有效支持[11]。然而，針對(duì)Pender 健康促進(jìn)模式是否有助于腦外傷患者術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練和提高患者的生活質(zhì)量尚無(wú)明確結(jié)論。立足于此，本課題將構(gòu)建適合于腦外傷術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練的護(hù)理干預(yù)方案，并通過(guò)納入80 例腦外傷術(shù)后患者，采用隨機(jī)對(duì)照研究，觀察康復(fù)干預(yù)效果的差異，揭示Pender 健康促進(jìn)模式在腦外傷患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中的指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取臨床隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）方案，選取2021 年1-12 月惠州市第三人民醫(yī)院80 例腦外傷患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇符合顱腦外傷診斷患者，并且首次頭顱CT 平掃存在大腦半球挫裂傷；男性或未孕女性；干預(yù)前美國(guó)國(guó)立研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分為6～25 分，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分為5～13 分；患者及其家屬依從性良好，配合治療安排。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重凝血功能障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等；合并嚴(yán)重的胸腹部或四肢損傷者；患有精神、心理疾病者，依從性差；既往有腦梗死病史、日常生活能力下降及神經(jīng)功能障礙者；病程有中并發(fā)腦疝、長(zhǎng)時(shí)間低氧血癥、低血壓等；失訪患者。根據(jù)康復(fù)護(hù)理方案將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各40 例。本研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組給予神經(jīng)外科傳統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)和健康教育。常規(guī)康復(fù)治療包括肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等。落實(shí)常規(guī)復(fù)診檢查、健康指導(dǎo)，同時(shí)在出院后做好電話隨訪工作，掌握患者的康復(fù)情況。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予Pender 健康促進(jìn)模式的康復(fù)護(hù)理方案，由本院神經(jīng)外科相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覕M定腦外傷術(shù)后患者的康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案，主要包括干預(yù)對(duì)象（腦外傷術(shù)后患者）、干預(yù)時(shí)間及干預(yù)頻次、干預(yù)地點(diǎn)，促進(jìn)試驗(yàn)組腦外傷術(shù)后患者康復(fù)行為的形成。（1）干預(yù)時(shí)間及干預(yù)頻次。①住院期間：3 次（術(shù)后第3 天、術(shù)后第7 天、出院當(dāng)天），每次20～30 min；②出院后：隨訪期間每周五20：00 通過(guò)微信群推送康復(fù)知識(shí)，每周1 次，每次20～30 min。（2）干預(yù)地點(diǎn)。①住院期間：神經(jīng)外科病房；②出院后：微信群及電話指導(dǎo)。（3）干預(yù)人員。臨床診治醫(yī)師為主，責(zé)任護(hù)士觀察記錄。（4）干預(yù)形式。①住院期間：采用面對(duì)面形式；②出院后：微信群發(fā)送康復(fù)知識(shí)，并監(jiān)督落實(shí)情況；若患者未進(jìn)行反饋，進(jìn)行電話隨訪，查明原因。（5）干預(yù)內(nèi)容及目標(biāo)。①住院期間及出院后第1～2 周：提高患者對(duì)腦外傷康復(fù)知識(shí)的了解，加強(qiáng)患者對(duì)康復(fù)重要性的認(rèn)識(shí)，告知患者進(jìn)行自我康復(fù)的益處，協(xié)助患者確立積極的行為態(tài)度；②第3～4 周：協(xié)助患者及其家屬加強(qiáng)腦外傷術(shù)后康復(fù)的信念，促進(jìn)自我管理和康復(fù)行為的順利進(jìn)行；③第5～8 周：提高患者知覺(jué)控制能力，協(xié)助患者完成具體的康復(fù)行為；④第9 周后：協(xié)助患者維持建立正確的康復(fù)行為，促進(jìn)健康行為的形成。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 由本院臨床責(zé)任護(hù)士觀察并記錄兩組在干預(yù)前、干預(yù)15、45、90、180 d后的各項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)結(jié)果：（1）神經(jīng)功能評(píng)估：依據(jù)NIHSS 量表對(duì)入組患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分，包括對(duì)意識(shí)水平、語(yǔ)言、四肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等維度評(píng)估，量表分值范圍為0～42 分，分值越高則代表其神經(jīng)功能恢復(fù)狀況越差。（2）日?；顒?dòng)能力評(píng)估：依據(jù)Barthel 指數(shù)（BI）對(duì)包括個(gè)體洗澡、穿衣、進(jìn)食、如廁、平地移動(dòng)、上下樓梯等10 個(gè)維度內(nèi)容評(píng)分，其自理能力等級(jí)滿分為100 分，總分≤40 分為重度依賴，總分為41～60 分為中度依賴，總分61～99 分為輕度依賴，總分100 分為無(wú)需依賴。（3）格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評(píng)分包括五個(gè)等級(jí)，對(duì)患者術(shù)后意識(shí)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、認(rèn)知、行為、性格等工作、生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。（4）焦慮情況：依據(jù)漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評(píng)分，包括14 個(gè)條目?jī)?nèi)容，量表總分值超過(guò)29 分，考慮嚴(yán)重焦慮；分值≥21 分，存在明顯焦慮；分值≥14 分，肯定有焦慮；分值≥7 分，可能存在焦慮；分值如小于7 分，則無(wú)焦慮表現(xiàn)。（5）腦外傷術(shù)后康復(fù)知識(shí)問(wèn)卷對(duì)患者術(shù)后康復(fù)知識(shí)、行為、態(tài)度等進(jìn)行評(píng)估，以百分值評(píng)分，分值與康復(fù)知識(shí)呈正比。同時(shí)記錄兩組患者平均住院時(shí)間及干預(yù)6 個(gè)月內(nèi)再入院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資 料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男29 例，女11 例；年齡18～60 歲，平均（46.34±6.21）歲；NIHSS 為（21.50±3.52）分，GCS 量表評(píng)分為（6.18±0.93）分。試驗(yàn)組男27 例，女13 例；年齡18～60 歲，平均（47.09±7.79）歲；NIHSS 為（22.10±3.44）分，GCS 量表評(píng)分為（6.00±1.48）分。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同干預(yù)階段神經(jīng)功能比較 干預(yù)前兩組NIHSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)15、45、90、180 d 后的NIHSS 評(píng)分均有改 善（P＜0.05）；干 預(yù)15、45、90、180 d 后試驗(yàn)組NIHSS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同干預(yù)階段NIHSS評(píng)分比較[分，（）]

表1 兩組不同干預(yù)階段NIHSS評(píng)分比較[分，（）]

*與干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.3 兩組不同干預(yù)階段日?；顒?dòng)能力比較 干預(yù)前兩組BI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)15、45、90、180 d 后的BI 評(píng)分均有改善（P＜0.05）；干預(yù)15、45、90、180 d 后試驗(yàn)組BI 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同干預(yù)階段BI評(píng)分比較[分，（）]

表2 兩組不同干預(yù)階段BI評(píng)分比較[分，（）]

*與干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組不同干預(yù)階段GOS 評(píng)分比較 干預(yù)前兩組GOS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)15、45、90、180 d 后的GOS 評(píng)分均有改善（P＜0.05）；試驗(yàn)組干預(yù)90、180 d 后的GOS 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同干預(yù)階段GOS評(píng)分比較[分，（）]

表3 兩組不同干預(yù)階段GOS評(píng)分比較[分，（）]

*與干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組不同干預(yù)階段焦慮情況比較 干預(yù)前兩組HAMA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)15、45、90、180 d 后的HAMA 評(píng)分均有改善（P＜0.05）；試驗(yàn)組干預(yù)15、45、90、180 d 后的HAMA 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不同干預(yù)階段HAMA評(píng)分比較[分，（）]

表4 兩組不同干預(yù)階段HAMA評(píng)分比較[分，（）]

*與干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.6 兩組不同干預(yù)階段康復(fù)知識(shí)掌握情況比較 干預(yù)前兩組康復(fù)知識(shí)問(wèn)卷評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)15、45、90、180 d 后的康復(fù)知識(shí)問(wèn)卷評(píng)分均升高（P＜0.05）；干預(yù)15、45、90、180 d 后試驗(yàn)組康復(fù)知識(shí)問(wèn)卷評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不同干預(yù)階段康復(fù)知識(shí)問(wèn)卷評(píng)分比較[分，（）]

表5 兩組不同干預(yù)階段康復(fù)知識(shí)問(wèn)卷評(píng)分比較[分，（）]

*與干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.7 兩組術(shù)后平均住院時(shí)間及干預(yù)6 個(gè)月內(nèi)再入院率的比較 試驗(yàn)組術(shù)后平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組干預(yù)6 個(gè)月內(nèi)再入院率（12.5%）低于對(duì)照組再入院率（32.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后平均住院時(shí)間及6個(gè)月內(nèi)再入院率比較

3 討論

作為臨床常見(jiàn)的腦外傷疾病，創(chuàng)傷性腦損傷主要是通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行治療[12]。由于TBI 術(shù)后易出現(xiàn)包括軀體損傷、認(rèn)知缺陷、心理、精神障礙等后遺癥，而對(duì)于患者康復(fù)治療方案的選擇變得越來(lái)越受到重視[13]。TBI 患者在治療期間焦慮、抑郁情緒通常表現(xiàn)明顯，存在軀體、精神心理上的負(fù)擔(dān)，多鼓勵(lì)患者康復(fù)治療，重視解決心理、精神問(wèn)題[14]。研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練能夠使患者的肢體功能得到恢復(fù)[15]。因此，如何以Pender 健康促進(jìn)模式為框架對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，從而改善其自我管理能力，加強(qiáng)患者的學(xué)習(xí)能力，如腦外傷術(shù)后患者對(duì)腦外傷術(shù)后康復(fù)知識(shí)，提高其日常生活能力和生活質(zhì)量，這已經(jīng)成為近幾年的研究重點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性腦損傷患者經(jīng)過(guò)康復(fù)護(hù)理，其術(shù)后的康復(fù)情況得到了恢復(fù)，而依據(jù)Pender 健康促進(jìn)模式進(jìn)行創(chuàng)傷性腦損傷患者術(shù)后康復(fù)的NIHSS評(píng)分、BI 評(píng)分、HAMA 評(píng)分、康復(fù)知識(shí)問(wèn)卷評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。試驗(yàn)組的NIHSS 評(píng)分說(shuō)明在Pender健康促進(jìn)模式指導(dǎo)下患者的神經(jīng)功能情況有所恢復(fù)，涵蓋患者的意識(shí)、肢運(yùn)動(dòng)力、言語(yǔ)、認(rèn)知、感覺(jué)等神經(jīng)系統(tǒng)維度評(píng)分。而Pender 健康促進(jìn)模式下的試驗(yàn)組患者BI 評(píng)分也優(yōu)于對(duì)照組，提示了該組患者術(shù)后生活獨(dú)立能力得到了提升，自理能力逐漸恢復(fù)，與NIHSS 評(píng)分結(jié)果一致，都提示了患者的生活質(zhì)量得到改善。既往研究中在腦卒中偏癱患者康復(fù)療法后NIHSS 評(píng)分、BI 評(píng)分的變化提示患者日常生活能力、肢體運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能缺損的改善結(jié)果符合[16]。試驗(yàn)組的HAMA 評(píng)分提示在Pender 健康促進(jìn)模式指導(dǎo)下患者消極情緒得到一定緩解，而Pender 健康促進(jìn)模式通過(guò)對(duì)患者，特別是中老年患者的情感、行為等方面的評(píng)估，充分了解中老年人群的健康需求，因此強(qiáng)調(diào)患者日常生活的健康指導(dǎo)，提高健康管理素養(yǎng)。正如Zhang等[17]在研究中所提示的Pender 健康促進(jìn)模式強(qiáng)調(diào)了健康信念、主觀行為能力、康復(fù)調(diào)節(jié)的意義。而喉癌患者在此健康模式下，生活質(zhì)量明顯改善[18]。四肢骨折患者接受Pender 健康促進(jìn)模式的治療有效提高術(shù)后的功能鍛煉效果[19]。另外試驗(yàn)組干預(yù)90、180 d 后的GOS 評(píng)分較高，說(shuō)明試驗(yàn)組的患者經(jīng)康復(fù)治療后有所恢復(fù)，臨床癥狀、體征緩解，自理能力提升，此結(jié)果也與研究中試驗(yàn)組住院時(shí)間顯著減少，干預(yù)6 個(gè)月內(nèi)再入院率更低相一致。

綜上所述，針對(duì)腦損傷的術(shù)后康復(fù)，制訂以Pender 健康促進(jìn)模式為指導(dǎo)的綜合康復(fù)干預(yù)方案，可以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。