漆柳

重癥監(jiān)護室（ICU）的患者大多是處于昏迷狀 態(tài)下，呼吸道中容易聚集大量的分泌物，從而使感染的概率大大提高，如患者出現(xiàn)下呼吸道感染，其住院時間會大大延長，經(jīng)濟負擔也會加重，甚至危及生命[1]。氣管切開術(shù)是一種常見的外科手術(shù)，是在患者的頸部氣管內(nèi)放置一次性的高容量的低壓氣囊管，以輔助患者的呼吸。氣管切開手術(shù)后，傷口很有可能會感染，如果護理不當，很可能會造成傷口感染。鮑曼氏不動桿菌是ICU 氣管切開術(shù)后最常見、最重要的一種病原菌，它能引起多個器官的感染，如呼吸道感染，主要見于吸氣、動靜脈置管等臨床留置導管，病死率較高[2]。黃慕超等[3]研究顯示，鮑曼氏不動桿菌對下呼吸道感染的影響最大，鮑氏不動桿菌對抗生素的耐藥性越高其感染的危險越高。本研究旨在探討ICU 氣管切開患者呼吸道鮑曼不動桿菌感染的危險因素及耐藥性，為其防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2022 年3 月在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院經(jīng)ICU 氣管切開患者92 例作為研究對象。納入標準：符合機械通氣操作和氣管切開術(shù)的患者；患者病情相對穩(wěn)定；臨床資料完整；入住ICU 時間＞48 h；在氣管切開48 h 內(nèi)，從氣管切開到離開ICU 的期間出現(xiàn)呼吸道感染。排除標準：年齡小于18 歲；在試驗期間突然死亡；合并血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者。所有患者及家屬均知情同意本研究，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集是由研究對象的臨床資料，包括性別、年齡、感染前聯(lián)合使用抗生素情況、休克情況、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、機械通氣時間、是否合并基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、高血脂）、白蛋白水平、肺部疾病史、感染前使用激素或免疫制劑情況等資料。

1.2.2 分組方法 根據(jù)文獻[4]《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》中判斷患者是否出現(xiàn)鮑曼不動桿菌感染，將92 例患者分為感染組27 例和未感染組65 例。

1.2.3 菌株鑒定方法 采集標本，采用VITEK-2 自動微生物鑒定儀（法國梅里埃）、藥敏卡GN13（法國梅里埃）進行細菌檢測和藥敏檢測，藥敏數(shù)據(jù)如有需要，可選用KB 法和E-test 法。由德國西門子公司生產(chǎn)的Microscan Workaway 40 型全自動微生物檢測/藥物敏感性分析儀進行驗證。所有患者均進行三次標本培養(yǎng)，如發(fā)現(xiàn)所有的病原體均相同，則確定是致病的細菌。藥敏試驗操作規(guī)程和檢驗結(jié)果參考美國臨床試驗標準化協(xié)會標準[5]。

1.2.4 藥敏試驗 本研究選用法國梅里埃公司VITEK-32 型微生物檢測儀及配套的試劑，并應用K-B 紙擴散法進行藥物敏感性測定，抗菌藥物紙片選用頭孢吡肟、頭孢曲松、妥布霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、阿卡米星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南。采用英國Oxoid 公司出品的抗細菌藥片和水解酪蛋白酶培養(yǎng)液。應用Whonet 5、6 軟件進行藥物敏感性測試。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌（ATCC25922）和銅綠假單胞菌（ATCC27853）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。單因素分析中年齡、APACHEⅡ評分、GCS 評分等計量資料以（x-±s）表述；性別、感染前聯(lián)合使用抗生素、休克情況等計數(shù)資料構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗；采用logistic 回歸分析ICU 氣管切開患者呼吸道鮑氏不動桿菌感染的獨立危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸道鮑氏不動桿菌感染的單因素分析 兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、GCS 評分、有無合并基礎(chǔ)疾病、是否感染前使用激素或免疫制劑情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組是否感染前聯(lián)合使用碳青霉烯類抗生素、機械通氣時間、白蛋白水平、有無肺部疾病史比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 呼吸道鮑氏不動桿菌感染的單因素分析

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.2 呼吸道鮑曼不動桿菌感染的多因素分析 以呼吸道鮑曼不動桿菌感染為因變量（感染=1，未感染=0），賦予感染前聯(lián)合使用抗生素（是=1，否=0）、機械通氣時間（＞7 d=1，≤7 d=0）、白蛋白水平＜35 g/L（是=1，否=0）、肺部疾病史（是=1，否=0）。多因素分析結(jié)果顯示，感染前聯(lián)合使用碳青霉烯類抗生素、機械通氣時間＞7 d、白蛋白水平＜35 g/L 以及有肺部疾病史是ICU 氣管切開患者呼吸道鮑氏不動桿菌感染的獨立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 呼吸道鮑曼不動桿菌感染的多因素分析

2.3 鮑曼不動桿菌感染的耐藥情況 耐藥分析結(jié)果顯示，27 例呼吸道鮑氏曼不動桿菌感染患者對頭孢曲松的耐藥達到96.29%，其次是頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、阿卡米星、頭孢哌酮/舒巴坦，鮑氏不動桿菌感染對上述抗生素的耐藥≥50%。見表3。

表3 鮑氏不動桿菌感染的耐藥情況[例（%）]

3 討論

近年來，鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)的報告不斷增加，成了醫(yī)院感染的重點關(guān)注對象之一。鮑曼不動桿菌是一種常見于人體皮膚、呼吸道和泌尿道的革蘭陰性不發(fā)酵桿菌，同時在水，土壤和醫(yī)院中均有分布，是一種主要的致病因素。鮑曼不動桿菌的抗藥性特征數(shù)據(jù)顯示，每年全世界大約有100 萬例患者發(fā)生鮑曼不動桿菌感染，美國每年有45 000 例，全球鮑曼不動桿菌每年大約7 300 例，約有500 例患者的死亡[6]。ICU 住院患者的病情危重、侵入性操作、免疫功能低下、年齡大、住院時間長等，極易導致鮑曼不動桿菌感染。因此，分析鮑曼不動桿菌感染的危險因素具有重要意義。

本研究分析了ICU 氣管切開患者呼吸道鮑氏不動桿菌感染的危險因素及耐藥性，結(jié)果顯示，感染前聯(lián)合使用抗生素、機械通氣時間、白蛋白水平以及肺部疾病史與呼吸道鮑氏不動桿菌感染相關(guān)。在診斷鮑曼不動桿菌感染之前，應用碳青霉烯類抗生素的患者，其感染情況比較復雜，病情發(fā)展迅速，耐藥細菌增多，服用抗生素會破壞人體的正常菌群，殺死有益菌，從而加快細菌的生長速度，從而造成感染[7]。另一方面，早期接觸碳青霉烯不但能引起鮑曼不動桿菌的耐藥性，還會誘發(fā)或加劇對氨基糖苷類、氟喹諾酮類化合物的影響，以及增加其他抗生素，如β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥性，給后續(xù)的治療帶來了難度，提高患者的死亡率[8-9]。有研究顯示，在限制碳青霉烯類抗生素的使用后，鮑曼不動桿菌的感染和定殖發(fā)生率大幅下降[10]。機械通氣會對患者造成一定的影響，機械通氣超過兩周，會增加鮑曼不動桿菌感染的概率，機械通氣可輔助患者呼吸，從而產(chǎn)生依賴性，呼吸機管路、濕化器、氣管鏡等都會加大對氣道的污染[12]。本研究中呼吸道鮑氏不動桿菌感染組機械通氣時間＞7 d 的占比高于未感染組（P＜0.05），證實了長時間機械通氣會誘發(fā)呼吸道鮑氏不動桿菌感染，與卯建等[13]研究相似。血清中的白蛋白含量反映了人體的抵抗力和營養(yǎng)狀態(tài)，而白蛋白含量低的患者的抵抗力和營養(yǎng)狀態(tài)就會下降[14]。血清中白蛋白水平低于35 g/L 時，機體的免疫力會下降，導致呼吸道黏膜上容易滋生細菌，當菌群紊亂以及內(nèi)部環(huán)境紊亂時，易引起內(nèi)源性感染[15]。部分患者存在肺部的慢性病，長期的反復感染會使分泌物排泄能力下降，使肺部感染率增大。既往有肺部疾病史的可導致人體的抵抗力下降、氣道防御功能減弱、自我清潔功能低下，從而導致呼吸道鮑曼不動桿菌感染的發(fā)生。黃鴻等[16]研究提示，肺功能下降，肺纖維黏液和肺組織的彈性降低，咳嗽的反射能力下降，痰液不能及時排出，容易引起病原菌感染。本研究發(fā)現(xiàn)感染組存在肺部疾病史患者發(fā)生率高于未感染組，證實了肺部疾病是鮑曼不動桿菌感染的危險因素，與曹曉光等[17]研究相似。因此，鮑曼不動桿菌感染的高風險患者，應盡量避免抗生素的使用，在有創(chuàng)傷性的手術(shù)中，要加強營養(yǎng)支持，增強其的免疫力，控制空氣和物體表面的細菌，并加強通風管道的清洗、消毒，并適當縮短機械通氣的時間，以降低鮑曼不動桿菌的感染概率。

耐藥分析結(jié)果顯示，27 例呼吸道鮑氏曼不動桿菌感染患者對頭孢曲松的耐藥達到96.29%，對多種抗生素的耐藥≥50%。本結(jié)果表明，鮑氏不動桿菌對大部分抗菌藥物具有高度的耐藥性，是醫(yī)院感染的主要因素。原因考慮是，臨床上多憑借經(jīng)驗使用抗菌藥物，導致抗生素濫用和抗藥性菌株的出現(xiàn)，尤其是亞安培南等碳青霉烯類抗生素的不規(guī)范使用，是鮑曼不動桿菌感染的主要危險因素[18]。

綜上所述，感染前聯(lián)合使用抗生素、器械通氣時間＞7 d、白蛋白水平＜35 g/L 以及存在肺部疾病史是ICU 氣管切開患者呼吸道鮑曼不動桿菌感染的獨立影響因素，鮑氏不動桿菌對多種抗菌藥物的耐藥較高。因此，醫(yī)師應在藥敏實驗的基礎(chǔ)上，合理應用抗生素，并加強醫(yī)院 ICU 的院感管理，防止鮑曼不動桿菌感染的發(fā)生，降低耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播。