吳志兵 陸瑞 姜雪 戈伍瓊

【摘要】宮腔粘連（IUA）具有復(fù)發(fā)率高，妊娠率低的特點(diǎn)，筆者在西醫(yī)治療的各個(gè)階段中，常配合以中醫(yī)藥治療，充分發(fā)揮中醫(yī)特色，提高臨床療效。本文通過一特殊案例，以濕熱瘀阻立論，采用清熱利濕，活血化瘀法成功改善一宮腔粘連合并胎骨殘留的妊娠結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】胎骨殘留；宮腔粘連；濕熱瘀阻；中西醫(yī)結(jié)合

1 case of pregnancy after intrauterine adhesion with residual fetal bone was treated with combination of traditional Chinese and western medicine

WU Zhibing， LU Rui， JIANG Xue， GE Wuqiong

Shuyang County Hospital affiliated to Yangzhou University School of Medicine， Shuyang， Jiangsu 223600， China

【Abstract】Intrauterine adhesions （IUA） has the characteristics of high recurrence rate and low pregnancy rate. In every stage of Western medicine treatment， the author often cooperates with traditional Chinese medicine treatment， giving full play to the characteristics of traditional Chinese medicine to improve the clinical efficacy. Based on a special case， the method of clearing heat and removing dampness， promoting blood circulation and removing blood stasis was used to improve the pregnancy outcome of intrauterine adhesion with residual fetal bone.

【Key Words】Fetal bone remains； Intrauterine adhesion； Damp-heat stasis； Integrated traditional Chinese and Western medicine宮腔粘連是一種由于各類原因?qū)е氯焉锘蚍侨焉镒訉m的基底層內(nèi)膜損傷后，使宮腔部分或全部閉塞從而引起一系列癥狀的綜合征，臨床中又稱 Asherman 綜合征，嚴(yán)重影響女性的生殖健康。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在繼發(fā)性不孕癥婦女中，約60%有過人工流產(chǎn)史，且流產(chǎn)次數(shù)與繼發(fā)性不孕癥呈正相關(guān)性[1]。 宮腔內(nèi)胎骨殘留是臨床少見的清宮術(shù)后并發(fā)癥，殘留的胎骨作為異物，導(dǎo)致宮腔內(nèi)炎性反應(yīng)，損傷子宮內(nèi)膜，進(jìn)一步加重清宮術(shù)后子宮內(nèi)膜的損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重的宮腔粘連。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）是治療本病的主要方法，但術(shù)后再粘連率高達(dá)62.5%，妊娠成功率僅為22.5%～33.3%，對(duì)生育年齡女性造成嚴(yán)重的影響[2-3]。我院在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上使用清熱利濕，活血化瘀藥物，中西醫(yī)結(jié)合治療宮腔粘連合并宮腔內(nèi)胎骨殘留一例，效果明顯，經(jīng)治療后患者成功剖娩一活嬰，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者任某，女，個(gè)體戶，33歲，因“中期妊娠引產(chǎn)鉗刮術(shù)后月經(jīng)量少3月”于2019年11月10日入院。孕產(chǎn)史：1-0-1-1，曾于2017年剖宮產(chǎn)一活女嬰?；颊哂?019年6月16日在當(dāng)?shù)貗D幼保健院因中期妊娠引產(chǎn)失敗后行鉗刮術(shù)，術(shù)后陰道持續(xù)少量出血，復(fù)查兩次彩超均提示：宮內(nèi)雜亂強(qiáng)回聲，遂分別于6月24日、7月2日行清宮術(shù)，術(shù)后未予特殊處理?；颊哂?1月9日因月經(jīng)量明顯減少至我院門診就診，查彩超示：宮腔底部可見一強(qiáng)回聲，部分位于肌層內(nèi)，余未見明顯異常。遂行宮腔鏡進(jìn)一步檢查示：宮腔重度粘連，胎骨殘留？（圖1）。于11月11日在B超監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)+殘留胎骨取出術(shù)，術(shù)后宮腔內(nèi)留置球囊導(dǎo)尿管（內(nèi)含5mL生理鹽水，術(shù)后一周予取出）預(yù)防再次粘連，并予雌孕激素口服進(jìn)行人工周期治療：戊酸雌二醇，2mg/次，2次/d，共服用21d，后10d加服地屈孕酮片，10mg/次，2次/d，共治療三個(gè)周期。患者月經(jīng)量少，色瘀紫，小腹隱痛，舌紅，苔白膩略黃，脈弦滑，辨證為濕熱瘀阻，中醫(yī)治療方面予以清熱利濕，活血化瘀，方選紅藤敗醬湯加減，藥用：大血藤10g、敗醬草10g、乳香8g、沒藥8g、木香5g、延胡索5g、當(dāng)歸10g、赤芍10g、薏苡仁15g、白術(shù)10g、茯苓10g。服用方法：術(shù)后第二天開始服用，2次/d，經(jīng)期停服，共三個(gè)月經(jīng)周期。第一個(gè)周期月經(jīng)干凈后門診行宮腔鏡檢查見宮腔形態(tài)正常?；颊哂?020年3月28日因月經(jīng)未潮于門診就診，查尿妊娠試驗(yàn)示：陽性，囑其門診定期檢查，孕期經(jīng)過順利，于2020年12月25日，因“G3P1孕38+5周待產(chǎn)LOA，疤痕子宮”行剖宮產(chǎn)助娩一男活嬰，重4050g。

2 討論

由于流產(chǎn)人數(shù)多，重復(fù)流產(chǎn)率高，宮腔粘連（IUA）已成為我國(guó)婦科常見病，其對(duì)生育能力危害嚴(yán)重且治療效果差，常需綜合治療。胎骨殘留可見于中期妊娠鉗刮術(shù)后，是臨床比較少見的并發(fā)癥，其癥狀缺乏特異性。當(dāng)宮腔粘連與胎骨殘留同時(shí)存在時(shí)則增加了診斷及治療的難度，宮腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，目前已成為診治這一疾病的首選方法。此患者因月經(jīng)量減少就診，詢問病史得知其曾有宮腔操作史，門診查彩超示宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲占位，余未見異常，予完善宮腔鏡檢查示宮腔粘連，宮腔內(nèi)胎骨殘留考慮，經(jīng)宮腔鏡手術(shù)后進(jìn)一步明確宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲占位為殘留的胎骨。整個(gè)術(shù)后治療過程除了采用西藥雌孕激素進(jìn)行周期治療外，還與中醫(yī)藥密切相結(jié)合，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，最終患者成功受孕，并順利剖娩一活嬰。

中醫(yī)古籍中并無“宮腔粘連”這一病名，結(jié)合其臨床表現(xiàn)，可將中重度宮腔粘連歸屬為“閉經(jīng)”“月經(jīng)過少”“不孕”等范疇。《金匱要略》有云：“千般疢難，不越三條……三者，房室金刃蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡。”清宮操作時(shí)金刃器械直接損傷內(nèi)膜，離經(jīng)之血蓄積，瘀血留滯，新血無法再生；同時(shí)由于胞宮位居下焦，濕性趨下，濕邪侵入下焦胞宮，濕性粘滯，郁而化熱，與瘀血相搏結(jié)，而成濕熱瘀結(jié)之證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)家張曉甦教授認(rèn)為宮腔粘連多以濕熱瘀結(jié)為致病因素，采用化瘀清利補(bǔ)腎法治療宮腔粘連所致不孕效果顯著[4]。戴海青教授以“血瘀”為宮腔粘連的基本病機(jī)，采用綜合立體療法治療本病療效較好[5]。雷磊教授認(rèn)為宮腔粘連的病機(jī)不外乎“濕、熱、瘀、虛”，對(duì)宮腔粘連分離術(shù)后的患者給予婦科千金膠囊清熱除濕，益氣化瘀治療，收到了良好的臨床療效[6]。大量的藥理研究已證實(shí)活血化瘀中藥可改善組織器官血液微循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，降低毛細(xì)血管通透性，加快粘連松解。譚雅莉等通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)具有清熱活血利濕作用的婦科千金膠囊可降低大鼠血清中TGF-β1，TNF-α和IL-6的水平，通過TGF-β1-PI3K/Akt 信號(hào)通路，從而抑制子宮組織中TGF-β1，PI3K和p-Akt三種蛋白的表達(dá)而發(fā)揮抗炎、抗纖維化的作用，修復(fù)宮腔粘連大鼠子宮內(nèi)膜組織形態(tài)，從而達(dá)到治療IUA大鼠的作用，初步探討了清熱活血利濕法治療宮腔粘連的作用機(jī)制[7]。基于本病形成的病機(jī)，我院在治療宮腔粘連時(shí)常配合紅藤敗醬湯加減予以口服。其中大血藤、敗醬草清熱利濕；當(dāng)歸、赤芍、乳香、沒藥，活血化瘀；木香、延胡索，行氣止痛；白術(shù)補(bǔ)中益氣，扶正祛邪，有推動(dòng)氣血運(yùn)行，以助化瘀，并有提高機(jī)體免疫功能之效，起輔佐作用；茯苓、生苡仁健脾滲濕，清熱利水，合用以消除組織炎性反應(yīng)。全方共奏清熱利濕、活血化瘀之功效。濕邪祛而瘀血除，促進(jìn)粘連松解，降低炎癥反應(yīng)，改善子宮的血供情況，增加微血管重建，促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)[8]。同時(shí)輔以西藥雌孕激素序貫治療，中西醫(yī)結(jié)合促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)，降低宮腔粘連復(fù)發(fā)率。

胎骨殘留作為人工流產(chǎn)后并發(fā)癥，臨床較為少見，過去因檢查手段有限，臨床診斷較為困難。但隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，宮腔鏡檢查已成為宮內(nèi)病變的首選檢查方法[9]。基于患者的臨床癥狀及既往流產(chǎn)史，并結(jié)合其超聲檢查，通過宮腔鏡檢查進(jìn)行確診已不再困難。對(duì)于考慮有胎骨殘留的患者，采用宮腔鏡直視下操作，具有定位準(zhǔn)確，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)子宮內(nèi)膜損傷小的特點(diǎn)，避免了盲取可能對(duì)子宮及內(nèi)膜造成的二次損傷，已成為臨床上治療宮腔內(nèi)胎骨殘留的首選方法。

通過彩超檢查僅發(fā)現(xiàn)本病例的宮腔占位，并未發(fā)現(xiàn)其宮腔粘連，進(jìn)一步證實(shí)了宮腔鏡檢查才是宮腔粘連診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。本病例充分應(yīng)用宮腔鏡技術(shù)，分離宮腔粘連，恢復(fù)宮腔內(nèi)部形態(tài)，并在宮腔鏡直視下進(jìn)行殘留胎骨取出術(shù)，減少了對(duì)子宮二次損傷的機(jī)會(huì)。由于宮腔粘連復(fù)發(fā)率高，術(shù)后采取一定輔助措施對(duì)預(yù)防再粘連至關(guān)重要，盡管臨床中有眾多預(yù)防方法，但尚缺乏絕對(duì)有效的方法，臨床當(dāng)中常需聯(lián)合應(yīng)用[10]。我院在治療宮腔粘連時(shí)充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，認(rèn)為本病的病機(jī)特點(diǎn)為濕熱瘀阻，采用清熱利濕、活血化瘀法，中西結(jié)合治療宮腔粘連，成功助孕一重度粘連患者，為宮腔粘連的治療提供了一個(gè)新思路。

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