鄭州市第七人民醫(yī)院（450016）劉春明 王正飛 楊龍 蘭占占

1 資料和方法

本組患者共9例，男4例，女5例，年齡60～79（68.3±7.9）歲。其中取雙側(cè)內(nèi)乳動脈冠狀動脈旁路移植術(shù)3例，取單側(cè)內(nèi)乳動脈冠狀動脈旁路移植術(shù)1例，雙瓣膜置換加三尖瓣成形2例，主動脈瓣置換加三尖瓣成形、二尖瓣置換加三尖瓣成形、主動脈夾層各1例；術(shù)前患者合并肺氣腫，糖尿病4例，有長期吸煙史者5例，肥胖2例，二次開胸止血1例，心功能不全者4例。胸骨哆開發(fā)生的時間為術(shù)后5～13天。

再次胸骨固定經(jīng)原切口入路探查，二次擴創(chuàng)清理失活組織、排除積液并送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，刮除胸骨骨髓腔內(nèi)過多的骨蠟，用稀釋的碘伏和溫生理鹽水反復(fù)沖洗后放置引流管，胸骨哆開再次固定均采用胸骨柄高位鋼絲穿骨質(zhì)結(jié)構(gòu)固定，第二、四肋間采用新型胸骨板固定，其余肋間采用間斷鋼絲固定3～4針，逐層關(guān)胸后返ICU。

2 結(jié)果

本組老年患者3例術(shù)后嚴(yán)重咳嗽，2例出現(xiàn)鋼絲切割胸骨，1例胸骨柄處第一根穿骨質(zhì)鋼絲固定位置偏低，2例取雙側(cè)內(nèi)乳動脈冠狀動脈旁路移植術(shù)患者骨膜組織破壞嚴(yán)重，2例鋼絲固定松弛，1例發(fā)生了較嚴(yán)重的胸骨不對稱性劈開，1例術(shù)后嚴(yán)重的切口感染。9例胸骨哆開再次固定均采用胸骨柄高位鋼絲穿骨質(zhì)結(jié)構(gòu)固定，第二、四肋間采用新型胸骨板固定，其余肋間采用間斷鋼絲固定3～4針。嚴(yán)重胸骨后感染1例死亡，其余8例患者失活組織、積液經(jīng)培養(yǎng)無細(xì)菌生長，再次固定術(shù)后切口愈合良好，治愈出院。總住院時間明顯延長，平均（37±8.7）天。隨訪3～18個月，無遠(yuǎn)期死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

胸骨傷口感染常繼發(fā)于胸骨裂開或松動，包括深、淺表傷口感染[1]。嚴(yán)重胸骨傷口感染發(fā)生比例為0.7%～1.9%，但病死率高達10.3%～39.6%。積極的預(yù)防措施可以有效的避免老年患者正中開胸術(shù)后胸骨哆開的發(fā)生。通過對本組老年患者的總結(jié)分析，筆者認(rèn)為可以通過以下措施在一定程度上防止老年患者的胸骨哆開：①劈開胸骨時盡量避免過度偏斜，盡量減少骨膜組織的破壞，對骨質(zhì)疏松者避免過度骨蠟涂抹；②固定胸骨時盡量恢復(fù)胸骨的完整性和穩(wěn)定性，鋼絲固定應(yīng)避免過緊或過松，骨質(zhì)疏松者可適當(dāng)應(yīng)用胸骨板，胸骨柄第一根鋼絲固定位置不宜過低，固定胸骨的鋼絲數(shù)量不宜過少；③術(shù)中止血應(yīng)徹底，引流應(yīng)充分；④術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用胸帶輔助，避免采用側(cè)臥位，避免胸骨過早負(fù)重；⑤適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，掌握正確的咳嗽、排痰方式，給予霧化促進排痰；⑥營養(yǎng)支持治療，糾正貧血和低蛋白血癥，積極糾正心功能不全和其他臟器功能不全，積極治療基礎(chǔ)疾病等輔助治療。老年患者因慢性疾病消耗，總體身體素質(zhì)較差，術(shù)后耐受能力有限，胸骨哆開發(fā)生后保守治療往往效果差，需在其他輔助治療的前提下積極手術(shù)治療。

手術(shù)治療的關(guān)鍵是維持胸骨的完整性和穩(wěn)定性，一種好的胸骨固定方法可以盡可能地維持胸骨的完整性和穩(wěn)定性。國內(nèi)外胸骨哆開或移位的固定方法很多，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各種固定方法對不同患者有不同效果，建議術(shù)者根據(jù)實際情況靈活選擇[2]。但是一種完美的固定方法必須盡可能滿足如下特點：機械力學(xué)，是否可以透視，生物相容性，可操作性，是否容易移除，成本效益比。單純的單針間斷固定、8字固定、改良Robicsek固定、Multitwist固定等均未顯示明顯優(yōu)勢。新型胸骨鈦板在關(guān)胸和固定時操作簡單，具有超強的胸骨穩(wěn)定性，減少胸骨移位，具有較好的生物相容性，二次開胸方便，尤其適用于骨質(zhì)疏松的老年患者。但是單純的胸骨鈦板固定代價昂貴。近半年來，我們采用胸骨柄高位鋼絲穿骨質(zhì)結(jié)構(gòu)固定，第二、四肋間采用新型胸骨板固定，其余肋間采用間斷鋼絲固定3～4針的方法沒有出現(xiàn)胸骨哆開病例。筆者認(rèn)為這種聯(lián)合應(yīng)用鋼絲和胸骨鈦板固定胸骨的方法可以獲得較好的胸骨完整性和穩(wěn)定性，且可在一定程度上減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，特別是對于合并骨質(zhì)疏松的老年患者是一種較好的預(yù)防和治療胸骨哆開的方法。

總之，老年患者正中開胸術(shù)后的胸骨哆開重在預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早診斷及時作出正確的處理，可獲得良好效果。聯(lián)合應(yīng)用鋼絲和胸骨鈦板固定胸骨的方法對預(yù)防和治療老年患者胸骨哆開是一種行之有效的方法。