梅文娟 李 新 張昊月

胃癌是目前全球范圍內(nèi)最為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，也是死亡率較高的惡性腫瘤之一，是目前發(fā)病率最高的消化系統(tǒng)腫瘤[1]。有研究指出，目前我國(guó)臨床中胃癌早期檢出率較低，多數(shù)患者確診時(shí)病情已進(jìn)展至中晚期，部分患者可能存在發(fā)生遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯鄰近臟器等導(dǎo)致患者最終失去手術(shù)機(jī)會(huì)，盡可能采用保守治療方案干預(yù)[2]。胃超聲雙重造影檢查(double contrast enhanced ultrasonograph，DCEUS)是目前臨床中逐漸推廣應(yīng)用的新型超聲檢查方法，患者在檢查前需口服胃窗超聲造影劑以實(shí)現(xiàn)在進(jìn)行超聲檢查時(shí)充分且有效的顯示胃腔內(nèi)胃癌病灶，同時(shí)有效觀察病灶區(qū)域血流灌注情況[3]。有學(xué)者指出DCEUS超聲檢查方案可清晰、有效的顯示胃癌患者病灶區(qū)域大小、位置、形態(tài)等信息，并可根據(jù)患者胃壁各層次結(jié)構(gòu)受損情況和病灶與周圍胃壁關(guān)系對(duì)患者病情進(jìn)行有效評(píng)估和判斷，為評(píng)估患者病情提供依據(jù)[4]。但DCEUS在胃癌患者術(shù)前病情評(píng)估中的應(yīng)用仍鮮有報(bào)道，因而筆者擬選擇我院收治的行手術(shù)治療的胃癌患者作為研究對(duì)象，分析DCEUS在胃癌患者術(shù)前分型診斷、TNM分期及血管生成中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年1月至2020年6月間收治的62例行手術(shù)治療的胃癌患者作為研究對(duì)象，其中男性48例，女性14例，年齡(56.49±7.47)歲。患者入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～72歲；②未接受放療、免疫制劑、化療、非甾體抗炎藥等治療；③病理學(xué)檢查證實(shí)為胃癌；④知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身伴嚴(yán)重原發(fā)性疾??；②不遵醫(yī)囑治療；③對(duì)造影劑過(guò)敏；④意識(shí)不清或無(wú)法正常溝通；⑤術(shù)前有過(guò)抗腫瘤治療；⑥臨床資料缺失或主動(dòng)申請(qǐng)退出本研究。

1.2 方法

使用50 g/袋速溶胃腸超聲助顯劑以500 ml溫開(kāi)水沖泡至混懸液備用，使用聲諾維(博科萊)加5 mL生理鹽水稀釋成混血液，抽取2.4 mL備用。使用TOSHIBA 500，配備經(jīng)腹超聲凸陣探討，頻率2～4 MHz，使用配套TCA軟件分析數(shù)據(jù)。

術(shù)前行胃超聲檢查，檢查前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg降低胃腸蠕動(dòng)，禁食6 h后行胃超聲造影檢查?；颊邫z查時(shí)取平臥位，常規(guī)超聲觀察肝、膽、胃、胰、脾、雙腎、盆腔等回聲情況，后叮囑患者取坐位口服胃窗造影劑實(shí)時(shí)食道下段及胃灌注情況。充盈后取患者不同體位按順序連續(xù)掃查胃各部位，在檢查時(shí)密切配合患者呼吸，觀察各部位胃壁層次、形態(tài)、病灶信息(大小、回聲特征、形態(tài)、位置、浸潤(rùn)深度)，調(diào)節(jié)圖像顯示病灶并放大，切至造影模式，調(diào)節(jié)各造影參數(shù)固定于病灶最大斷面，后將檢查切換至雙幅造影模式。經(jīng)肘靜脈注射靜脈造影劑，啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，連續(xù)觀察造影圖像，存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像至注入造影劑后5 min，采用TCA軟件觀察病灶與周圍正常胃壁興趣區(qū)(ROI)，手工校對(duì)，記錄患者達(dá)峰時(shí)間(TTP)、峰值強(qiáng)度(PI)、基礎(chǔ)強(qiáng)度(BI)、到達(dá)時(shí)間(AT) 等參數(shù)，計(jì)算灌注時(shí)間(WIT)和增強(qiáng)強(qiáng)度(EI)。

手術(shù)時(shí)取患者胃癌病變組織，行病理學(xué)檢查，參照胃癌Borrmann分型標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)患者臨床分型進(jìn)行判斷，參照TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)患者臨床分期進(jìn)行判斷。采用免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)患者病灶組織中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)表達(dá)及微血管密度(MVD)情況，所用VEGF免疫組化單克隆抗體、DAB顯色試劑盒、S-P試劑盒均購(gòu)買自南京福麥斯生物科技有限公司，并嚴(yán)格遵照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作和分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用百分率和均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)數(shù)和計(jì)量資料，后利用卡方檢驗(yàn)和lsd-t檢驗(yàn)分析組間計(jì)數(shù)和計(jì)量資料差異，利用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)分析DCEUS檢查各指標(biāo)與血管生成指標(biāo)的關(guān)系，P<0.05則差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶組織及正常組織中DCEUS指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

本組研究結(jié)果顯示，正常胃壁組織中DCEUS檢查的TTP、BI、WIT明顯高于胃癌組織[(19.74±2.19)vs(18.12±0.21)，(24.32±3.34)vs(27.94±3.18)，(11.94±1.04)vs(10.21±1.29)]，PI、EI明顯低于胃癌組織[(5.47±1.21)vs(1.94±0.24)，(19.41±3.43)vs(25.84±4.32)]，且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 DCEUS對(duì)胃癌分型的評(píng)估結(jié)果

本組研究結(jié)果顯示，DCEUS評(píng)估胃癌分型，早期癌、BormannⅠ、BormannⅡ、BormannⅢ及BormannⅣ準(zhǔn)確率均高于70%，且對(duì)BormannⅡ、BormannⅢ及BormannⅣ評(píng)估準(zhǔn)確率分別為88.87%、83.33%及90.00%，高于80%，見(jiàn)表1。

表1 DCEUS對(duì)胃癌分型的評(píng)估結(jié)果

2.3 DCEUS對(duì)胃癌TNM分期的評(píng)估結(jié)果

本組研究結(jié)果顯示，DCEUS評(píng)估TNM分期的準(zhǔn)確率均大于70%，判斷T2、T3、N2及N0分期的準(zhǔn)確率分別為83.33%、84.00%、80.00%及92.00%，均≥80%，DCEUS評(píng)估的M分期與病理結(jié)果一致，準(zhǔn)確率100%，詳見(jiàn)表2和表3。

表2 DCEUS對(duì)胃癌T分期的評(píng)估結(jié)果

表3 DCEUS對(duì)胃癌N分期的評(píng)估結(jié)果

2.4 DCEUS檢測(cè)指標(biāo)與血管生成的關(guān)系

本組研究結(jié)果顯示，MVD與PI、AT、EI呈顯著正相關(guān)關(guān)系(γ=0.751,0.019,0.819)，與BI呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(γ=-0.642)，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，VEGF與PI、EI呈顯著正相關(guān)關(guān)系(γ=0.319,0.512)，與BI呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(γ=-0.512)，且均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

胃癌是目前臨床中最為常見(jiàn)的嚴(yán)重惡性腫瘤中之一，其臨床死亡率和發(fā)病率均居高不下，一般情況下患者預(yù)后質(zhì)量相對(duì)較差，對(duì)人民的生命和健康均造成嚴(yán)重威脅。有研究結(jié)果指出，目前全球每年約95萬(wàn)病發(fā)胃癌，占全部惡性腫瘤的第五位，且胃癌患者的死亡率居所有惡性腫瘤的第三位[7]。我國(guó)近年來(lái)的胃癌發(fā)病趨勢(shì)呈現(xiàn)明顯的快速上升狀況，且患者的死亡率也出現(xiàn)一定的上升趨勢(shì)。有學(xué)者指出，導(dǎo)致胃癌患者死亡率較高的主要原因?yàn)槲赴┎〕涕L(zhǎng)，起病隱匿，無(wú)特異性臨床癥狀，導(dǎo)致臨床中早期診斷的胃癌例數(shù)較少，多數(shù)患者在確診胃癌后多已發(fā)展至中晚期，失去最佳的手術(shù)治療機(jī)會(huì)[8]，雖然部分患者可采用根治性手術(shù)切除方案治療，但患者的5年內(nèi)復(fù)發(fā)率居高不下，因此有效的評(píng)估患者術(shù)前狀態(tài)，盡可能提高患者術(shù)前評(píng)估質(zhì)量，有助于提高的治療準(zhǔn)確性，術(shù)前準(zhǔn)確判斷胃癌患者的分型、TNM分期以及新生血管狀況有助于臨床中為患者提供針對(duì)性的個(gè)性化治療方案，術(shù)前得到充分的數(shù)據(jù)支持有助于避免過(guò)度治療，提高治療準(zhǔn)確性。

有研究結(jié)果顯示，多層螺旋CT掃描可在術(shù)前有效評(píng)估胃癌患者分期狀況[9]，但也有學(xué)者指出，采用多層螺旋CT掃描檢查評(píng)估胃癌患者的T分期準(zhǔn)確率僅60%左右[10]。近年來(lái)國(guó)外有研究指出，DCEUS可作為臨床中評(píng)估胃癌患者病灶狀況、TNM分期以及新輔助化療療效的有效手段[11]。一般情況下，通過(guò)口服胃窗造影劑可有效排除胃內(nèi)氣體，充盈胃腔，實(shí)現(xiàn)清晰的顯示胃壁黏膜與周圍軟組織，有助于有效判斷兩者分界。正常狀態(tài)下，口服胃窗超聲造影結(jié)果顯示胃壁從內(nèi)往外可分為高回聲、低回聲、強(qiáng)回聲、低回聲、強(qiáng)回聲五層，注入超聲造影劑后采用DCEUS掃描檢查胃壁從內(nèi)側(cè)往外呈三層即為高增強(qiáng)黏膜層的高回聲、低增強(qiáng)粘膜下層的低回聲以及高增強(qiáng)固有漿膜層與肌層的高回聲。

有學(xué)者指出，單純采用口服胃窗超聲造影取法有效區(qū)分腫瘤周圍組織炎癥反應(yīng)和腫瘤的浸潤(rùn)[12]。腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)過(guò)程中新生血管形成是其主要特點(diǎn)，一般情況下，微血管檢測(cè)對(duì)腫瘤病灶宏觀特征和腫瘤分期的判斷具有重要的提示意義，采用DCEUS掃描檢查可有效獲取被檢測(cè)區(qū)域的血流和血管分布等詳細(xì)信息[13]。腫瘤組織新生血管存動(dòng)靜脈畸形，血管壁無(wú)收縮功能且無(wú)平滑肌成分，因此該部分血管缺乏必要的舒張、收縮過(guò)程，因此腫瘤組織內(nèi)血流阻力低，流速快[14]。利用DCEUS掃描檢查可主要借助超聲雙重造影聲像圖中腫瘤組織動(dòng)脈期的血流特征，即動(dòng)脈期正常胃壁增強(qiáng)落后于腫瘤組織增強(qiáng)，靜脈期早于腫瘤組織增強(qiáng)的特性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)有效區(qū)分正常組織和腫瘤組織，有助于有效判斷腫瘤浸潤(rùn)范圍及深度[15]。

本組研究結(jié)果顯示，正常胃壁組織中DCEUS檢查的TTP、BI、WIT明顯高于胃癌組織，PI、EI明顯低于胃癌組織。對(duì)DCEUS檢測(cè)結(jié)果與血管生成相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，MVD與PI、AT、EI呈顯著正相關(guān)關(guān)系，BI呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，VEGF與PI、EI呈顯著正相關(guān)關(guān)系，BI呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。此外，本研究提示，DCEUS評(píng)估胃癌分型早期癌、BormannⅠ、BormannⅡ、BormannⅢ及BormannⅣ準(zhǔn)確率均高于70%，且對(duì)BormannⅡ、BormannⅢ及BormannⅣ評(píng)估準(zhǔn)確率高于80%。對(duì)患者TNM分析進(jìn)行發(fā)現(xiàn)，DCEUS評(píng)估TNM分期的準(zhǔn)確率均大于70%，判斷T2、T3、N2及N0分期的準(zhǔn)確率大于80%，DCEUS評(píng)估的M分期與病理評(píng)估結(jié)果一致，準(zhǔn)確率100%。分析認(rèn)為，利用DCEUS對(duì)胃癌進(jìn)行術(shù)前評(píng)估時(shí)其受胃蠕動(dòng)影響小，動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)并可重復(fù)的進(jìn)行檢查，有效鑒別正常胃壁黏膜層與增強(qiáng)后病灶。此外，由于腫瘤內(nèi)部微血管分布范圍較大，采用DECUS進(jìn)行掃描檢查時(shí)可有效鑒別腫瘤內(nèi)部微血管灌注和周圍組織的區(qū)別，有助于有效提高臨床鑒別和評(píng)估價(jià)值。

綜上所述，胃癌患者術(shù)前DCEUS檢查指標(biāo)與血管生成密切相關(guān)，且采用DCEUS診斷分型與TNM分期準(zhǔn)確性與病理檢測(cè)結(jié)果一致性均大于70%，具有較高應(yīng)用價(jià)值。但本研究臨床樣本數(shù)較少，有待后續(xù)深入研究和持續(xù)追蹤。