方明明，李 祥，王 艷，楊曉梅

（1.北京市上地醫(yī)院內(nèi)科，北京 100193；2.北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 102300）

喘息性支氣管炎是支氣管常見病，臨床以發(fā)熱和刺激性咳嗽為主要表現(xiàn)，目前認(rèn)為該病的發(fā)生與炎癥和氣道高反應(yīng)性密切相關(guān)[1]。因而，抗炎治療在喘息性支氣管炎治療中起重要作用。吸入法不僅有助于提高藥物有效成分的利用率，還可減輕患者不良反應(yīng)，因而備受臨床關(guān)注[2]。布地奈德是具有高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素，可通過抑制炎癥細(xì)胞因子分泌表達(dá)改善氣道炎癥，通過霧化吸入能顯著改善臨床癥狀[3]。丙卡特羅屬于第三代β2受體激動劑，通過增強(qiáng)纖毛清除能力，松弛平滑肌，解除痙攣，促進(jìn)支氣管擴(kuò)張[4]。近年來臨床已有報道將丙卡特羅用于喘息性支氣管炎患兒[5]，但臨床對此方案尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識，且有關(guān)其在喘息性支氣管炎成人中應(yīng)用的報道還較為少見。本研究對布地奈德與鹽酸丙卡特羅聯(lián)合治療喘息性支氣管炎的效果和預(yù)后進(jìn)行觀察，并分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2022年1月北京市上地醫(yī)院收治的98例喘息性支氣管炎患者作為研究對象，根據(jù)不同預(yù)后結(jié)果將患者分為預(yù)后良好組（86例）和預(yù)后不良組（12例）。預(yù)后良好組患者中男性54例，女性32例；年齡20～61歲，平均年齡（43.83±16.97）歲；病程1～10個月，平均病程（5.97±2.58）個月；病情嚴(yán)重程度：中度61例，重度25例。預(yù)后不良組患者中男性8例，女性4例；年齡23～60歲，平均年齡（42.46±15.52）歲；病程1～9個月，平均病程（5.54±2.40）個月；病情嚴(yán)重程度：中度9例，重度3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)北京市上地醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性氣管-支氣管炎基層診療指南（實(shí)踐版·2018）》[6]中喘息性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均接受布地奈德與丙卡特羅治療；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肺結(jié)核、惡性腫瘤或慢性阻塞性肺疾病者；②有先天性發(fā)育畸形者；③對治療藥物過敏者；④既往有肺部手術(shù)病史者。

1.2 治療方法所有患者均接受布地奈德（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203063，規(guī)格：2 mL∶1 mg/支）和丙卡特羅（黑龍江龍德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041825，規(guī)格：0.5 g∶25 μg）治療。霧化吸入布地奈德，起始劑量4 mL/次，2次/d；癥狀緩解后維持1～2 mL/次，2次/d，劑量以控制癥狀為度。口服丙卡特羅50 μg/次，2次/d。所有患者均治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)患者治療效果。在治療2周后評估療效[7]。顯效：治療3 d內(nèi)咳嗽、咳痰癥狀改善，肺部體征消失；有效：治療1周內(nèi)癥狀緩解，體征消失或改善；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。隨訪半年，以發(fā)生呼吸衰竭、肺性腦病及肺氣腫為預(yù)后不良。②記錄98例患者居住地環(huán)境、喘息性支氣管炎家族史、機(jī)械通氣使用情況及入院時心率水平，記錄患者感染、過敏性鼻炎等合并癥及布地奈德聯(lián)合丙卡特羅維持治療情況。居住地環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)[8]：采用光散射法檢測粉塵濃度水平，以粉塵濃度≥10 mg/m3為粉塵量大，以粉塵濃度＜10 mg/m3為粉塵量小。在治療前采用肺功能儀（偉亞安醫(yī)療器械有限公司，國械注進(jìn)20152070627，型號：MasterScreen SeS）測量用力肺活量（FVC）和第1秒用力呼氣容積（FEV1）水平。③分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以()表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，影響因素采用多因素Logistic分析法分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療效果分析98例患者中顯效64例，有效30例，無效4例，總有效率為95.92%。隨訪期間6例發(fā)生肺氣腫，4例發(fā)生呼吸衰竭，2例肺性腦病，不良預(yù)后12例，發(fā)生率為12.24%。

2.2 影響患者預(yù)后的單因素分析預(yù)后良好組患者合并感染、過敏性鼻炎發(fā)生率及有家族史者占比低于不良預(yù)后組，機(jī)械通氣率少于預(yù)后不良組，入院時FVC水平高于預(yù)后不良組，居住地粉塵量小和維持治療患者占比均高于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響患者預(yù)后的單因素分析

2.3 影響患者預(yù)后的多因素Logistic分析對可能影響患者預(yù)后的相關(guān)因素賦值，見表2。將賦值后的各因素納入多因素Logistic分析模型，結(jié)果顯示合并感染、過敏性鼻炎及機(jī)械通氣是增加不良預(yù)后風(fēng)險的高危因素（P＜0.05），入院時高FVC和維持治療是不良預(yù)后的保護(hù)因素（P＜0.05），見表3。

表2 賦值情況

表3 影響患者預(yù)后的多因素Logistic分析

3 討論

喘息性支氣管炎多發(fā)于兒童，治療不及時可引起支氣管哮喘。近年來調(diào)查顯示，喘息性支氣管炎在老年人群中也逐漸增多，部分患者還可能造成呼吸衰竭和肺性腦病等嚴(yán)重后果[9]。布地奈德不僅能抑制炎癥介質(zhì)的合成和分泌，增加支氣管平滑肌對β2腎上腺素受體的敏感性，還可抑制過敏介質(zhì)活性，減輕氣道高反應(yīng)性。而霧化吸入能使布地奈德直接作用于病變部位，緩解支氣管痙攣，較口服具有更高的藥物利用率[10]。另外，丙卡特羅作為新型長效β2腎上腺素受體激動劑，與布地奈德聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用，提高療效。丙卡特羅還可活化腺苷酸環(huán)化酶，抑制乙酰膽堿，進(jìn)而擴(kuò)張支氣管[11]，改善血管通透性，減輕支氣管黏膜水腫，促進(jìn)排痰，緩解咳嗽。本研究結(jié)果也顯示，兩者聯(lián)合治療的近期總有效率達(dá)95.92%，也說明丙卡特羅與布地奈德對治療喘息性支氣管炎效果顯著。

本研究結(jié)果顯示不良預(yù)后發(fā)生率達(dá)12.24%，而多因素Logistic分析結(jié)果顯示，丙卡特羅與布地奈德維持治療是患者不良預(yù)后的保護(hù)因素。通過聯(lián)合治療可減輕和阻斷其道炎癥反應(yīng)進(jìn)展，丙卡特羅的抗炎作用具有選擇性，可加快纖毛運(yùn)動，增強(qiáng)抑制炎癥反應(yīng)效果，防止病情惡化[12]。本研究顯示，合并感染也是影響患者預(yù)后的重要因素；有研究還認(rèn)為，合并感染的種類與患者死亡風(fēng)險呈顯著相關(guān)性[13]。臨床應(yīng)積極控制感染，根據(jù)病原菌和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素，以改善控制病情。而過敏性鼻炎可進(jìn)一步誘導(dǎo)和加重氣道炎癥，并增強(qiáng)支氣管反應(yīng)性，促進(jìn)病情進(jìn)展。另外，機(jī)械通氣提示患者病情惡化，可能已發(fā)生肺氣腫、肺性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥[14]。對于機(jī)械通氣患者，應(yīng)注重長期隨訪和規(guī)范治療，并進(jìn)行健康教育，提高患者治療依從性。此外，本研究還顯示，入院時FVC也是影響預(yù)后的主要因素，提示對于喘息性支氣管炎患者，應(yīng)注意保護(hù)其肺功能，并根據(jù)康復(fù)進(jìn)程進(jìn)行肺功能鍛煉，提高患者肺儲備功能。

綜上所述，布地奈德聯(lián)合丙卡特羅治療喘息性支氣管炎短期療效顯著，其預(yù)后與患者入院時FVC有關(guān)，合并感染或過敏性鼻炎增加不良預(yù)后風(fēng)險，而長期實(shí)施布地奈德聯(lián)合丙卡特羅維持治療有助于改善患者預(yù)后。