張 麗，李建平，陳天予，嚴(yán) 圣，王來香

（樂昌市中醫(yī)院麻醉科，廣東 韶關(guān) 512200）

腹腔鏡手術(shù)是臨床常用的一種手術(shù)方式，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后可保證腹部美觀等微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，常用于膽囊疾病、婦科疾病、消化道疾病等手術(shù)治療[1]。在腹腔鏡手術(shù)中常用的麻醉方式是全身麻醉，因術(shù)中需建立人工氣腹，會影響手術(shù)患者的循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)，因此，使用全身麻醉可保證患者麻醉效果，使患者血流動力學(xué)穩(wěn)定[2]。全身麻醉雖然麻醉效果較好，但麻醉中氣管插管的應(yīng)用會刺激患者氣管和咽喉部位，從而刺激腎上腺激素釋放入血，造成血流動力學(xué)不穩(wěn)[3]。因此，行全身麻醉腹腔鏡手術(shù)時選擇采用控制應(yīng)激反應(yīng)的麻醉藥物，穩(wěn)定血流動力學(xué)，降低或減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，提高治療效果尤為重要。艾司洛爾是一種選擇性β受體阻滯劑，可用于預(yù)防和治療圍術(shù)期引起的心血管事件，并減弱圍術(shù)期有害刺激引發(fā)的腎上腺激素受體功能亢進(jìn)[4]。本研究旨在探討不同劑量艾司洛爾對腹腔鏡全身麻醉手術(shù)血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)及心肌損傷程度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年7月至2022年6月樂昌市中醫(yī)院收治的60例擬擇期行腹腔鏡全身麻醉手術(shù)治療患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者艾司洛爾使用劑量不同分為觀察組（27例，1.0 mg/kg）和對照組（33例，0.5 mg/kg）。觀察組患者中男性16例，女性11例；年齡18～65歲，平均年齡（42.72±10.86）歲。對照組患者中男性18例，女性15例；年齡19～66歲，平均年齡（42.16±10.13）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)樂昌市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全身麻醉腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[5]分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前24 h時內(nèi)應(yīng)用β腎上腺素受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑；②伴有嚴(yán)重心、肺功能障礙者；③伴有嚴(yán)重肝、腎功能異常者；④伴有嚴(yán)重視力或聽力障礙者；⑤凝血功能異常者；⑥伴有惡性腫瘤者；⑦患有精神疾病者。

1.2 麻醉方法患者進(jìn)入手術(shù)室后，取仰臥位并建立靜脈通道，采用監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BeneVision N12）檢測患者心電圖、脈搏、血壓、氧飽和度等。在麻醉誘導(dǎo)前輸注8～10 mL/kg復(fù)方氯化鈉注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H13023036，規(guī)格：500 mL），0.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg），0.02 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 mL∶50 mg），1.5 mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）；待患者意識消失后使用面罩加壓輔助呼吸，并靜脈注射0.1 mg/kg維庫溴銨（湖北科益藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084581，規(guī)格：4 mg/支）。觀察組患者靜脈注射1.0 mg/kg艾司洛爾（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991059，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）；對照組患者靜脈注射0.5 mg/kg艾司洛爾。兩組患者均在30 s內(nèi)注射完畢，注射完畢1 min后給予氣管插管，行機(jī)械輔助通氣。手術(shù)結(jié)束后拔管前2 min觀察組患者靜脈注射1.0 mg/kg艾司洛爾，對照組患者靜脈注射0.5 mg/kg艾司洛爾。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)水平。于術(shù)前及手術(shù)結(jié)束時使用監(jiān)護(hù)儀檢測兩組患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）。②比較兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平。于手術(shù)當(dāng)天清晨及手術(shù)結(jié)束時抽取患者靜脈血3 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清皮質(zhì)醇及兒茶酚胺水平。③比較兩組患者心肌損傷指標(biāo)。采用全自動化學(xué)發(fā)光儀（美國貝克曼庫爾特有限公司，型號：UniCel DxI800）檢測患者肌鈣蛋白（cTnT）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。④比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后2 d內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括嗜睡、低血壓、惡心嘔吐及心動過緩。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較兩組患者術(shù)前 MAP、HR、SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后 MAP、HR、SpO2水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率；SpO2：經(jīng)皮血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較兩組患者術(shù)前血清皮質(zhì)醇、兒茶酚胺水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后血清皮質(zhì)醇、兒茶酚胺水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較()

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較()

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

2.3 兩組患者心肌損傷指標(biāo)比較觀察組患者手術(shù)前后LDH、CK、CK-MB、cTnI水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組患者術(shù)后LDH、 CK、 CK-MB、 cTnI 水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后LDH、CK-MB、cTnI水平低于對照組，CK水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心肌損傷指標(biāo)比較()

表3 兩組患者心肌損傷指標(biāo)比較()

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。 LDH：乳酸脫氫酶；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；cTnT：肌鈣蛋白。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

全身麻醉是腹腔鏡手術(shù)中常用的麻醉方式，其需進(jìn)行氣管插管，而手術(shù)、麻醉、插管均對機(jī)體具有一定傷害性刺激，易引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，并導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，若處理不當(dāng)，會導(dǎo)致呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)出現(xiàn)異常，甚至危及患者生命安全[6]。因此，選取合理的麻醉藥物，減少患者手術(shù)時的應(yīng)激反應(yīng)，使手術(shù)安全順利完成的同時保證治療效果尤為重要。艾司洛爾是一種選擇性β腎上腺素受體阻滯劑，其具有起效快、作用時間短等優(yōu)點(diǎn)，艾司洛爾主要作用于腎上腺素受體，可降低正常運(yùn)動及靜息時心率，且可有效降低異丙酚導(dǎo)致的心率加快，在提高麻醉效果的同時降低其引起的不良反應(yīng)[7]。相關(guān)研究顯示，艾司洛爾可減少靜息心率、收縮壓及心臟指數(shù)，使患者保持良好的身體狀態(tài)，提高手術(shù)成功率[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后 MAP、HR、SpO2水平均高于對照組，觀察組患者術(shù)后 MAP、HR、SpO2水平與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而對照組患者術(shù)后MAP、HR、SpO2水平低于術(shù)前，說明觀察組患者血流動力學(xué)指標(biāo)波動更穩(wěn)定?？赡苁且?yàn)榇髣┝康陌韭鍫栕钄嗔艘鹉I上腺素釋放的β腎上腺素受體，阻止了有害信號的傳遞和腎上腺素的釋放，使患者能夠有效維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。

應(yīng)激反應(yīng)是指人體受到麻醉、手術(shù)、創(chuàng)傷、缺血、缺氧等傷害性因素刺激，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)分泌增多，交感神經(jīng)興奮，從而引發(fā)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等發(fā)生變化[9]。皮質(zhì)醇是一種糖皮質(zhì)激素，主要是由腎上腺皮質(zhì)分泌產(chǎn)生的，其水平受垂體-腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)，可準(zhǔn)確反映機(jī)體的應(yīng)激程度[10]。兒茶酚胺是由交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)產(chǎn)生和調(diào)節(jié)，其反映機(jī)體應(yīng)激情況敏感度較好；兒茶酚胺可維持機(jī)體心血管系統(tǒng)的功能，并影響機(jī)體的血流動力學(xué)[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后血清皮質(zhì)醇、兒茶酚胺水平均低于對照組，說明大劑量艾司洛爾可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度，考慮可能是由于小劑量艾司洛爾不足以抑制麻醉插管引起的應(yīng)激反應(yīng)。

在心肌損傷的情況下，細(xì)胞膜通透性增加，血液中出現(xiàn)心肌酶，反映心肌損傷的敏感度相對較、特異度相對較高的生物標(biāo)記物是LDH、CK、CK-MB和cTnI。因此，臨床中常通過檢測LDH、CK、CK-MB和cTnI的水平來診斷心肌是否損傷及損傷程度，并針對性使用藥物保護(hù)心肌[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后與術(shù)前LDH、CK、CK-MB和cTnI水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對照組患者術(shù)后LDH、CK、CK-MB和cTnI水平高于術(shù)前，可能是由于在全身麻醉腹腔鏡手術(shù)中，氣管插管與拔管等操作使患者分泌了大量腎上腺素，引起心率加快，心肌收縮加強(qiáng)，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，從而導(dǎo)致心肌損傷標(biāo)記物水平升高，而大劑量艾司洛爾可穩(wěn)定心肌損傷標(biāo)記物的水平，從而減輕患者出現(xiàn)心肌損害情況。本研究結(jié)果顯示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明大劑量艾司洛爾不會增加患者不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率，安全性良好。

綜上所述，行全身麻醉腹腔鏡手術(shù)時使用1.0 mg/kg艾司洛爾靜脈注射，可有效穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，減少應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，減輕患者出現(xiàn)心肌損傷的發(fā)生率，且安全性良好。