李一超 占鳴 謝春梅 高明

隨著磁共振的廣泛應(yīng)用，肩關(guān)節(jié)磁共振成為檢查肩關(guān)節(jié)病變的重要方法。有研究表明［1-3］肱骨頭囊變與肩袖損傷存在一定關(guān)聯(lián)，肱骨頭囊變的位置、大小、患者年齡的不同對應(yīng)著不同程度的肩袖損傷。然而，目前，肱骨頭囊變與肩峰指數(shù)、肩峰角、最短肩肱間距等反映肩峰下撞擊的定量參數(shù)研究較少。因此，本研究對肱骨頭囊變與肩袖損傷程度、肩峰指數(shù)、肩峰角、最短肩肱間距的MRI影像學(xué)參數(shù)進(jìn)行觀察和測量，回顧性分析肱骨頭囊變與這些參數(shù)的相關(guān)性，以便對肱骨頭囊變的發(fā)病原因及臨床意義有進(jìn)一步的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年9月至2021年12月本院行肩關(guān)節(jié)MRI檢查的患者，除外肩關(guān)節(jié)手術(shù)史、腫瘤史、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史、糖尿病史及肱骨頭骨折。納入348例，其中男201例，女147例；年齡23～78（51.69±11.9）歲。其中＜40歲48例，40～50歲62例，50～60歲139例，≥60歲99例。根據(jù)是否囊變分為囊變組和無囊變組，囊變組按囊變位置分為四組。

1.2 MR檢查方法 采用GE HDXT 1.5T磁共振掃描，常規(guī)使用肩關(guān)節(jié)線圈。掃描視野（FOV）18 cm×18 cm，矩陣256×256，掃描厚度3 cm，掃描間隙1 mm。MRI檢查包括斜冠狀位FS-T2WI（TR/TE=3,500/80 ms）；矢狀位FS-T2WI（TR/TE=3,500/80 ms）；橫斷位T1WI（TR/TE=500/14 ms），F(xiàn)S-T2WI（TR/TE=2,000/80 ms）。

1.3 評價指標(biāo) 由2名中級職稱以上放射科醫(yī)師進(jìn)行測量，有分歧時由第3名副高級別放射科醫(yī)師決定。通過PACS系統(tǒng)進(jìn)行MRI圖像分析和數(shù)據(jù)測量。測量參數(shù)包括：（1）肱骨頭囊變位置：分為小結(jié)節(jié)組、解剖頸裸區(qū)組及大結(jié)節(jié)前部、后部組，分組標(biāo)準(zhǔn)為：橫斷位上肩關(guān)節(jié)盂中點(diǎn)與結(jié)節(jié)間溝的連線（A線），其內(nèi)上方區(qū)域?yàn)樾〗Y(jié)節(jié)組；結(jié)節(jié)間溝與大結(jié)節(jié)后緣連線（B線）的內(nèi)側(cè)除小結(jié)節(jié)組外的區(qū)域?yàn)榻馄暑i裸區(qū)組；經(jīng)B線中點(diǎn)畫一條垂直線，垂直線上方區(qū)域?yàn)榇蠼Y(jié)節(jié)前部組，下方為大結(jié)節(jié)后部組。（2）肱骨頭囊變徑線：在橫斷位和斜矢狀位上選取囊變的最大徑，取二者均值；多發(fā)囊變者，選取最大囊變灶測量。（3）肩袖損傷評估：觀察岡上肌腱、岡下肌腱、肩胛下肌腱是否存在異常，并將岡上肌腱按損傷程度分級，分級標(biāo)準(zhǔn)參考ZLATKINS［4］肩袖損傷分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：肌腱連續(xù)，信號正常，層次清晰；1級：肌腱連續(xù)，T2WI或STIR序列出現(xiàn)高信號影，但是層次尚清晰：2級，肌腱連續(xù)，T2WI或STIR序列出現(xiàn)高信號影，并且層次不清晰：3級，T2WI或STIR序列肌腱不連續(xù)，信號增高累及全層。（4）其他影像學(xué)評估：肩峰指數(shù)、肩峰角、最短肩肱間距。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

348例患者中，檢出肱骨頭囊變223例（64.0%）。其中小結(jié)節(jié)組58例（26.0%），大結(jié)節(jié)前組23例（10.3%），大結(jié)節(jié)后組127例（57.0%），肱骨頭裸區(qū)組15例（6.7%）。小結(jié)節(jié)組囊變最大徑（5.94±2.61）mm，大結(jié)節(jié)前組（5.97±3.67）mm，大結(jié)節(jié)后組（4.86±1.61）mm，肱骨頭裸區(qū)組（5.75±3.08）mm，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。小結(jié)節(jié)組肩袖損傷程度大于無囊變組，最短肩肱間距小于無囊變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；大結(jié)節(jié)前組肩袖損傷程度大于無囊變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；大結(jié)節(jié)后組肩袖損傷程度、肩峰指數(shù)、肩峰角大于無囊變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1～2）。

表1 不同部位肱骨頭囊變組和無囊變組間肩峰損傷程度和肩峰指數(shù)比較

表2 不同部位肱骨頭囊變組和無囊變組間肩峰角和最短肩肱間距比較

3 討論

肩袖由岡上肌腱、岡下肌腱、肩胛下肌腱和小圓肌腱組成，岡上肌腱損傷最常見，且其他肌腱的損傷常伴有岡上肌腱損傷，因此本研究選用岡上肌腱損傷程度以代表肩袖損傷評估。本研究中，肱骨頭囊變好發(fā)于肱骨頭大結(jié)節(jié)后組，其次為小結(jié)節(jié)組，肱骨頭裸區(qū)發(fā)生率較低（6.7%）；小結(jié)節(jié)組、大結(jié)節(jié)前組和后組岡上肌腱損傷大于無囊變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明囊變與肩袖損傷密切相關(guān)，這與大多數(shù)研究結(jié)果相符合［3-6］。對于囊變形成的原因，有學(xué)者等認(rèn)為［7］完整的岡上肌腱可以附著在肱骨頭上，形成對滑液的屏障，防止囊腫的形成；當(dāng)肌腱纖維發(fā)生的破裂，附著點(diǎn)下的骨質(zhì)暴露于滑液中，隨著肌腱纖維裂隙的增寬，附著點(diǎn)骨皮質(zhì)也出現(xiàn)裂隙，滑液滲入骨皮質(zhì)，造成囊腫的形成。本研究結(jié)果表明，小結(jié)節(jié)組、大結(jié)節(jié)前組和后組囊變可能是由肩袖損傷尤其是岡上肌腱損傷所致。

SULUOVA［8］研究表明，大結(jié)節(jié)前組囊變，與肩袖損傷密切相關(guān)；大結(jié)節(jié)后部囊變和小結(jié)節(jié)囊變，與肩袖撕裂無相關(guān)性。這可能與病例的選擇有關(guān)，這需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)。本研究中，解剖頸裸區(qū)囊變既有存在于年輕人中，也有存在于老年人中的，作者認(rèn)為解剖頸裸區(qū)囊變與肩袖損傷以及退行性改變無關(guān)，而是正常變異。大量研究表明［9-13］，肩峰指數(shù)等相關(guān)定量參數(shù)與肩峰下撞擊綜合征密切相關(guān)。本研究中，小結(jié)節(jié)組最短肩肱間距小于無囊變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；大結(jié)節(jié)后組肩峰角、肩峰指數(shù)大于無囊變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測肩峰下撞擊不但加重肌腱的損傷，更促進(jìn)小結(jié)節(jié)和大結(jié)節(jié)后部囊變的形成。

綜上所述，肩袖損傷與肱骨頭囊變、肩峰下撞擊之間存在相關(guān)性，肱骨頭囊變與岡上肌腱損傷密切相關(guān)，肩峰下撞擊會促進(jìn)肱骨頭囊變的發(fā)生。