施 君，王紅梅，鄧繼巋,

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)，廣東 珠海 519090；2.深圳市兒童醫(yī)院感染科，廣東 深圳 518038)

金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus，SA)是一種定植于人類皮膚和鼻腔的革蘭陽性球菌，可引起多種形式感染[1]，如皮膚軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染、泌尿道感染、感染性心內(nèi)膜炎等，也可導(dǎo)致敗血癥、膿毒性綜合征、膿毒癥休克等全身感染[2-3]。金黃色葡萄球菌的血流感染會導(dǎo)致心肌收縮力減弱、心輸出量減少和血管通透性增加，使得有效血容量減少和組織灌注不足，機體出現(xiàn)血壓降低、微循環(huán)障礙和嚴重感染性休克；內(nèi)皮細胞損傷，血流速度減慢，血液高凝，微血栓形成增多后導(dǎo)致缺血性器官功能障礙性缺血，血栓形成還可形成栓塞，甚至使化膿性病變擴散形成持續(xù)膿腫以及膿毒性休克、器官功能障礙，增加患者的病死率和預(yù)后不良的風險[4-5]。有資料顯示SA血流感染住院患者病死率可高達20%～30%[6]。

本研究收集SA血流感染住院患兒的臨床資料及菌株的抗菌藥物藥敏試驗結(jié)果，根據(jù)其藥敏試驗結(jié)果及來源分為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)組與甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)組、醫(yī)院感染(HA)組與社區(qū)感染(CA)組，通過分析其臨床特點、耐藥情況、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸及其危險因素，為兒童SA血流感染的診斷及臨床抗菌藥物的合理使用提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集深圳市兒童醫(yī)院2014年1月—2019年12月實驗室數(shù)據(jù)庫中血培養(yǎng)檢出SA的病例，根據(jù)患者住院號，通過病歷系統(tǒng)搜索患者的臨床資料。納入標準：患者有相應(yīng)感染的癥狀或體征且至少一次血培養(yǎng)分離出SA。排除標準：(1)既往有SA血流感染病史；(2)門診患者；(3)血培養(yǎng)檢出SA但無臨床表現(xiàn)者；(4)臨床資料不完整者。根據(jù)感染來源及耐藥性分為CA-MRSA組、CA-MSSA組、HA-MRSA組及HA-MSSA組。本研究通過深圳市兒童醫(yī)院倫理委員會批準(批件2021086號)。

1.2 資料收集 收集患兒的基本信息、臨床診斷及治療等信息，包括患兒的性別、年齡、感染類型、臨床癥狀、藥物使用情況、輔助檢查及預(yù)后情況等，預(yù)后情況分為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈及死亡。

1.3 相關(guān)定義 MRSA標準: 藥敏試驗結(jié)果顯示頭孢西丁篩選試驗陽性或苯唑西林最小抑菌濃度(MIC)≥4 mg/L。HA血流感染診斷標準[7]：患者入院時不存在感染且不處于感染潛伏期，在入院48 h后血培養(yǎng)陽性；或者血培養(yǎng)在入院48 h內(nèi)為陽性，但患者是從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入或長期留置導(dǎo)尿管、造瘺管等醫(yī)療設(shè)備。

1.4 細菌培養(yǎng)與藥敏試驗 采用BACTECFX自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)進行檢測。按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第三版)進行操作，剔除污染菌及同一患兒檢出的重復(fù)菌株。采用法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定藥敏分析儀完成細菌鑒定及藥敏試驗，參照2018年美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)抗菌藥物敏感性試驗標準判讀結(jié)果。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923和ATCC 29213，源于美國標準菌種保藏中心。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，計數(shù)資料采用百分率(%)表示，采用卡方檢驗進行比較，將有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素進行多因素logistic回歸分析，計算比值比(OR)及95%可信區(qū)間(CI)。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2014年1月—2019年12月深圳市兒童醫(yī)院共有SA血流感染143例，其中男性92例，女性51例，男女比例為1.8∶1；MARS組50例(34.97%)，MSSA組93例(65.03%)；HA組73例(51.0%)，CA組70例(49.0%)。

2.2 MRSA組與MSSA組比較

2.2.1 臨床特征 春夏季和秋冬季的患兒感染人數(shù)分別為71例(49.7%)、72例(50.3%)，其中MRSA血流感染多見于春夏季(26例，52.0%)。143例患者分布于全院15個科室，其中MRSA感染病例主要來源于重癥監(jiān)護病房[(ICU)11例，22.0%]、骨科(10例，20.0%)、新生兒科(8例，16.0%)。50例MRSA感染病例以病灶性血流感染多見(34例，68.0%)，包括皮膚/骨關(guān)節(jié)軟組織感染(16例，32.0%)、肺炎(14例，28.0%)等；93例MSSA感染病例以病灶性血流感染多見(56例，60.2%)，包括皮膚/骨關(guān)節(jié)軟組織感染(35例，37.6%)、肺炎(13例，14.0%)等。其中CA-MRSA導(dǎo)致皮膚軟組織感染13例(26.0%)，肺炎10例(20.0%)；HA-MRSA感染導(dǎo)致皮膚軟組織感染6例(12.0%)，肺炎5例(10.0%)。MRSA組和MSSA組患者的性別、年齡、季節(jié)分布、科室分布、臨床感染類型、基礎(chǔ)疾病及預(yù)后情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 MRSA組與MSSA組血流感染患兒臨床特征[例(%)]

2.2.2 MRSA血流感染的危險因素分析 單因素分析結(jié)果表明，機械通氣、住院時間>7 d、抗菌藥物使用時間>7 d、抗菌藥物聯(lián)合使用患者MRSA血流感染率較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。以是否感染MRSA作為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，采用多因素logistic回歸分析方法分析，結(jié)果表明，機械通氣[OR=17.320，95%CI(1.576～190.399)]、抗菌藥物聯(lián)合使用[OR=0.580，95%CI(0.359～0.938)]是MRSA血流感染的獨立危險因素(均P<0.05)。見表3。

表2 MRSA組血流感染的單因素分析[例(%)]

表3 MRSA血流感染的logistic回歸分析

2.3 CA組與HA組比較

2.3.1 臨床特征 CA血流感染患兒中合并皮膚/骨關(guān)節(jié)軟組織感染31例(44.3%)，高于HA組[20例(27.4%)]，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。HA血流感染組基礎(chǔ)疾病患有實體瘤、先天性心臟病的比率分別為15.1%、13.7%，均高于CA血流感染組的1.4%(均P<0.05)。HA血流感染組死亡/未愈6例(8.2%)，CA血流感染組死亡/未愈4例(5.7%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 HA組與CA組血流感染患兒臨床特征[例(%)]

2.3.2 HA血流感染的危險因素分析 單因素分析結(jié)果表明，靜脈置管、機械通氣、入院前1個月使用抗菌藥物患者HA血流感染率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。進一步logistic回歸分析顯示，機械通氣[OR=31.466，95%CI(1.434～690.538)]、入院前使用抗菌藥物[OR=24.524，95%CI(1.699～353.915)]、住院時間>7 d[OR=1.090，95%CI(1.010～1.176)]、抗菌藥物使用時間>7 d[OR=0.910，95%CI(0.842～0.984)]是HA血流感染的獨立危險因素(均P<0.05)。見表6。

表5 HA血流感染的單因素分析[例(%)]

表6 HA血流感染的logistic回歸分析

表7 MRSA與MSSA對常用抗菌藥物的耐藥率比較[株(%)]

2.5 預(yù)后不良的相關(guān)因素 143例SA血流感染患兒痊愈及好轉(zhuǎn)133例(93.0%)，未愈4例(2.8%)，死亡6例(4.2%)。單因素分析結(jié)果表明，靜脈置管、機械通氣及入住ICU為SA血流感染患兒預(yù)后不良的危險因素(均P<0.05)。見表8。

表8 SA血流感染患兒預(yù)后的危險因素分析[例(%)]

3 討論

SA是醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)中最常見的病原菌之一[8]，可引起機體多部位的感染。本研究顯示，<1歲嬰幼兒是SA血流感染的高發(fā)人群，與安徽[9]、成都[10]、南京[11]等地區(qū)相似，與嬰幼兒免疫功能低下有關(guān)。臨床科室分布上，該院SA血流感染主要來自骨科病區(qū)，而成人SA血流感染大都分布在ICU或感染病科[3]，可能與不同年齡組疾病譜、SA皮膚攜帶率有關(guān)。本研究143例血培養(yǎng)SA陽性病例中，MRSA占35.0%，低于徐衛(wèi)華等[9]研究結(jié)果，與國內(nèi)一項多中心研究[12]及溫州某醫(yī)院研究[13]結(jié)果相似，高于某些歐洲國家[14-16]，推測與標本量大小、地域差異、感染控制醫(yī)療實踐措施不同有關(guān)。

143例患兒中臨床表現(xiàn)為病灶性血流感染者90例(62.9%)，常見合并化膿性骨髓/關(guān)節(jié)炎和肺炎，與澳大利亞、新西蘭、冰島、南非相似[4,14,17]。韓國的一項研究[18]表明，CA-MRSA是引起皮膚和軟組織感染的主要原因，HA-MRSA主要引起肺炎、膿毒癥等。本研究中，CA-MRSA導(dǎo)致皮膚軟組織感染比率(26.0%)高于HA-MRSA(12.0%)，而HA-MRSA感染導(dǎo)致肺炎的比率(20.0%)高于CA-MRSA(10.0%)，與韓國研究結(jié)果一致。HA血流感染組中合并基礎(chǔ)疾病如實體瘤、先天性心臟病比率高于CA血流感染組，表明這類患兒住院期間發(fā)生SA-HA的機會增加，需格外注意醫(yī)務(wù)人員在接觸患兒前后的手衛(wèi)生，發(fā)現(xiàn)感染病例后及時隔離治療，嚴格消毒和改善病房環(huán)境，減少SA在醫(yī)院中的傳播。多因素回歸分析顯示，住院時間>7 d、入院前使用抗菌藥物、使用抗菌藥物>7 d是HA血流感染的獨立危險因素，對這類患兒更應(yīng)警惕HA的發(fā)生。

最近國內(nèi)一項多中心研究[12]顯示，兒童血培養(yǎng)分離的MRSA對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率均高于MSSA。本研究中MRSA對紅霉素、克林霉素、利福平的耐藥率分別為82.0%、76.0%、32.0%，均高于MSSA(均P<0.05)；而對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率與MSSA一樣，均較低，考慮與地區(qū)差異有關(guān)。SA血流感染通常來自皮膚軟組織、手術(shù)部位、肺部或植入物，包括留置靜脈導(dǎo)管等。其治療基本原則包括確定主要感染部位，清除感染異物(如果存在)，引流或排出僅用抗菌藥物無法清除的感染源，以及使用敏感的抗菌藥物治療[19]。目前美國傳染病學(xué)會(IDSA)對MRSA引起的感染治療優(yōu)先選擇萬古霉素，同時建議使用達托霉素與慶大霉素、利福平或利奈唑胺等協(xié)同治療[20]。近幾年，部分新的藥物如頭孢洛林、泰拉萬星、達巴萬星和特地唑胺被批準用于治療成人MRSA感染[19]，目前兒童應(yīng)用的經(jīng)驗不多。

部分研究[21-22]發(fā)現(xiàn)既往住院病史、抗菌藥物使用史、有創(chuàng)性操作、血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用是MRSA血流感染的獨立危險因素，本研究中也發(fā)現(xiàn)機械通氣及多種抗菌藥物聯(lián)合使用是MRSA感染的獨立危險因素。侵入性操作破壞了人體防御屏障使其更易感染相關(guān)病原菌；另外，MRSA的耐藥機制主要包括由質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生大量β-內(nèi)酰胺酶的獲得性耐藥以及由耐藥基因介導(dǎo)的固有耐藥性[23]，經(jīng)驗性的廣譜抗菌藥物、預(yù)防性抗菌藥物的使用將導(dǎo)致MRSA感染的概率增加。

總之，SA血流感染多出現(xiàn)在<1歲患兒中，男性居多，病灶性血流感染常見。臨床治療中應(yīng)根據(jù)病原學(xué)及藥敏試驗結(jié)果，區(qū)別對待MRSA及MSSA，針對性地制定合理的治療方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。