周星星，劉善善，周曉敏，劉 菁

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院 1.感染管理科；2.胃腸外科，江蘇 連云港 222002)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告(GLOBOCAN 2020)公布的數(shù)據(jù)顯示，全球胃癌新發(fā)病例約108.9萬例[1]，死亡率居所有癌癥中第三位[2]。手術(shù)是胃癌患者主要的治療方法[3]，相關(guān)研究[4-5]表明，手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是胃癌術(shù)后常見并發(fā)癥，導(dǎo)致胃癌患者住院時(shí)間延長(zhǎng)以及治療費(fèi)用的增加，探討胃癌術(shù)后SSI的危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防SSI有重要意義。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)胃癌術(shù)后SSI危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果不一，因此，本研究對(duì)胃癌術(shù)后SSI危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在篩選出胃癌術(shù)后SSI的相關(guān)危險(xiǎn)因素并分析關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，為臨床預(yù)防SSI提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式檢索PubMed、Web of Science、EMbase、The Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普。以胃癌、胃腫瘤、胃癌切除術(shù)、胃腫瘤切除術(shù)、胃癌根治術(shù)、手術(shù)部位感染、切口感染、傷口感染、危險(xiǎn)因素、影響因素、相關(guān)因素、預(yù)測(cè)因素、原因?yàn)橹形臋z索詞，以stomach neoplasms surgery、stomach cancer surgery、gastric cancer surgery、gastrectomy、gastric resection、stomach resection、surgical site infection、surgical wound infection、SSI、postoperative wound infection、incision infection、relevant factors、risk factors、associate factors、dangerous factors、predictive factors為英文檢索詞，檢索時(shí)間為2012年11月29日—2022年11月29日，同時(shí)手動(dòng)檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類型為以中英文公開發(fā)表的病例對(duì)照和隊(duì)列研究；②研究對(duì)象為接受手術(shù)治療的胃癌患者且有SSI的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)；③采用多因素logistic回歸分析獲得胃癌患者術(shù)后SSI的危險(xiǎn)因素，比值比(OR)及95%置信區(qū)間(CI)數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)太低；②無法提取OR值。

1.3 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者對(duì)確定納入的文獻(xiàn)共同篩選文獻(xiàn)并提取以下信息：第一作者、發(fā)表年份、研究地點(diǎn)、樣本量、有2篇及以上文獻(xiàn)報(bào)道的危險(xiǎn)因素、OR值及95%CI等。由2名研究者使用紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評(píng)估量表(NOS)[6]對(duì)病例對(duì)照研究及隊(duì)列研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，總分為9分，實(shí)際評(píng)分為<6分則認(rèn)定為低質(zhì)量文獻(xiàn)予以刪除，如意見不同時(shí)邀請(qǐng)第3名研究者介入確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用RevMan 5.4軟件對(duì)胃癌術(shù)后發(fā)生SSI的危險(xiǎn)因素OR值及95%CI進(jìn)行效應(yīng)量的合并，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)各研究間異質(zhì)性低(P≥0.10，I2≤50%)時(shí)，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)各研究間異質(zhì)性較高(P<0.10，I2>50%)，采用敏感性分析探討異質(zhì)性來源，若無法確定異質(zhì)性來源則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并通過更換兩種效應(yīng)模型，比較合并結(jié)果是否發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變以判斷結(jié)果是否穩(wěn)定。當(dāng)原始文獻(xiàn)數(shù)量>10篇時(shí)，進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征 共檢索獲得文獻(xiàn)797篇，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，篩選流程見圖1，最終納入17篇文獻(xiàn)，共包括13 953例患者，見表1。

表1 胃癌術(shù)后SSI危險(xiǎn)因素Meta分析納入文獻(xiàn)基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 一般因素 共納入4項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，其中男性、高齡及身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)共3項(xiàng)危險(xiǎn)因素合并結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖2。6項(xiàng)研究[7，14-17，22]報(bào)告男性與SSI的關(guān)系，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)后獲得I2=22%，采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)值，結(jié)果顯示[OR=1.66，95%CI(1.26，2.20)]；7項(xiàng)研究[7，9-10，15，20-21，23]報(bào)告了年齡與SSI的關(guān)系，I2=31%，采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)值，結(jié)果顯示[OR=1.96，95%CI(1.65，2.34)]；5項(xiàng)研究[7，12-13，19，23]報(bào)道了BMI對(duì)SSI的影響，其中3項(xiàng)研究因BMI分類標(biāo)準(zhǔn)不同未納入Meta分析，另2項(xiàng)研究[13，19]以BMI>25 kg/m2為分界線，I2=58%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示[OR=2.70，95%CI(1.48，4.93)]；2項(xiàng)研究[14-15]報(bào)告術(shù)前吸煙與SSI的關(guān)系，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.32，95%CI(0.82，2.13)]，尚需更高質(zhì)量研究證明該結(jié)論。

注：A為性別與SSI的關(guān)系分析；B為年齡與SSI的關(guān)系分析；C為BMI與SSI的關(guān)系分析。

2.2.2 疾病相關(guān)因素 共納入4項(xiàng)危險(xiǎn)因素，其中糖尿病、腫瘤分期共2項(xiàng)危險(xiǎn)因素合并結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3。5項(xiàng)研究[9-11，20，23]報(bào)道糖尿病與SSI的關(guān)系，經(jīng)計(jì)算I2=0，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.41，95%CI(1.99，2.92)]；4項(xiàng)研究[9-10，14，16]報(bào)道Ⅲ期以上腫瘤與SSI的關(guān)系，I2=61%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.38，95%CI(1.25，4.55)]；兩項(xiàng)研究[8，15]報(bào)告低蛋白血癥與SSI的關(guān)系，因數(shù)據(jù)類型不一致未納入合并分析；兩項(xiàng)研究[8，15]報(bào)告肝功能不全與SSI的關(guān)系，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=76%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.56，95%CI(0.61，20.70)]。

注：A為糖尿病與SSI的關(guān)系分析；B為腫瘤分期與SSI的關(guān)系分析。

2.2.3 醫(yī)療相關(guān)因素 共納入6項(xiàng)危險(xiǎn)因素，其中開腹手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、全胃切除、輸血共4項(xiàng)危險(xiǎn)因素合并結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖4。7項(xiàng)研究[8-10，14，16，22-23]報(bào)告了開腹手術(shù)與SSI的關(guān)系，經(jīng)計(jì)算I2=67%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.04，95%CI(1.43，2.92)]；12項(xiàng)研究[7，10-13，16-19，21-23]報(bào)告手術(shù)時(shí)間與SSI的關(guān)系，I2=92%，異質(zhì)性較高，刪除3項(xiàng)研究[7, 10, 16]后I2下降至28%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果為[OR=3.41，95%CI(2.74，4.25)]；6項(xiàng)研究[14-17，21-22]報(bào)告了全胃切除術(shù)與SSI的關(guān)系，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示[OR=1.97，95%CI(1.53，2.54)]；2項(xiàng)研究[11，19]報(bào)告輸血與SSI的相關(guān)性，I2=18%，合并結(jié)果為[OR=3.71，95%CI(2.32，5.91)]；2項(xiàng)研究[8，12]報(bào)告手術(shù)后入住ICU對(duì)SSI的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=72%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=17.10，95%CI(0.69，426.60)]。2項(xiàng)研究[7，15]報(bào)告手術(shù)后使用抗菌藥物與SSI的關(guān)系，因數(shù)據(jù)不一致納入討論部分進(jìn)行分析。

注：A為開腹手術(shù)與SSI的關(guān)系分析；B為手術(shù)時(shí)間與SSI的關(guān)系分析；C為全胃切除術(shù)與SSI的關(guān)系分析；D為輸血與SSI的關(guān)系分析。

2.3 敏感性分析 對(duì)異質(zhì)性檢驗(yàn)中I2>50%的危險(xiǎn)因素進(jìn)行敏感性分析，BMI異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=61%，固定效應(yīng)模型獲得[OR=2.65，95%CI(1.79，3.91)]，隨機(jī)效應(yīng)模型獲得[OR=2.38，95%CI(1.25，4.55)]；開腹手術(shù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=67%，固定效應(yīng)模型獲得[OR=1.61，95%CI(1.41，1.84)]，隨機(jī)效應(yīng)模型獲得[OR=2.04，95%CI(1.43，2.92)]。各危險(xiǎn)因素合并效應(yīng)值未發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變，表明Meta結(jié)果穩(wěn)定。

2.4 發(fā)表偏倚評(píng)估 當(dāng)納入文獻(xiàn)數(shù)≥10應(yīng)作漏斗圖進(jìn)行偏倚性分析，本研究納入的危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)數(shù)目均<10篇，因此未進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

3 討論

本研究結(jié)果表明，男性患者手術(shù)后發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能與性激素對(duì)免疫系統(tǒng)的影響有關(guān)，雌激素增強(qiáng)免疫功能，睪酮抑制免疫功能[24-25]；年齡是SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡增加，各臟器功能減退，感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大。戴曉琴等[12]研究表明，BMI≥28或<18.5 kg/m2是SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=5.06，95%CI(1.72，14.24)]，Jeong等[7]研究表明BMI>23 kg/m2時(shí)，SSI發(fā)病率增高[OR=1.72，95%CI(1.05，2.84)]；黃東曉等[23]研究表明BMI>24 kg/m2時(shí)，SSI發(fā)病率更高[OR=3.88，95%CI(1.89，8.00)]。肥胖患者皮下脂肪層厚，脂肪組織在術(shù)中受到擠壓、鉗夾等機(jī)械刺激時(shí)易氧化分解、脂肪液化，因此，縫合脂肪層前沖洗切口，清除游離脂肪粒[26]；胃癌患者手術(shù)前常合并營(yíng)養(yǎng)不良，王坤等[9]研究顯示營(yíng)養(yǎng)不良是SSI的危險(xiǎn)因素[OR=3.14，95%CI(1.44，9.27)]，手術(shù)前對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者做好營(yíng)養(yǎng)支持工作對(duì)降低術(shù)后SSI發(fā)病率起著重要作用[27]。雖然年齡、性別、BMI等危險(xiǎn)因素屬于不可控因素，但醫(yī)務(wù)人員可以通過加強(qiáng)重點(diǎn)人群風(fēng)險(xiǎn)篩查，做好相關(guān)預(yù)防措施。

Qiao等[15]研究中手術(shù)后3 d低清蛋白是SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=1.87，95%CI(1.07，3.27)]；張剛等[8]研究顯示，術(shù)前低蛋白血癥患者的SSI發(fā)病率升高[OR=4.45，95%CI(1.11，17.81)]。受手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，機(jī)體的基礎(chǔ)代謝率和分解代謝率增高，體內(nèi)儲(chǔ)存的蛋白質(zhì)被大量消耗[28]，同時(shí)機(jī)體釋放大量的炎癥因子，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管內(nèi)皮屏障的完整性破壞，毛細(xì)血管通透性增加，血漿清蛋白滲漏到組織間隙引起組織液滲漏[29]，切口周圍組織腫脹，更容易引起細(xì)菌繁殖。糖尿病患者受糖代謝紊亂影響，蛋白質(zhì)合成減少，機(jī)體抵抗力更低[30]，加之高糖環(huán)境是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基[31]，SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。臨床Ⅲ期以上癌癥病灶相對(duì)較大，腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散嚴(yán)重，患者多處于負(fù)氮平衡狀況，機(jī)體免疫力低，SSI風(fēng)險(xiǎn)更高。綜上所述，有必要對(duì)高?；颊咦龊檬中g(shù)前準(zhǔn)備工作，對(duì)低蛋白血癥患者給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)患者的血糖監(jiān)測(cè)與控制，糾正糖、蛋白質(zhì)代謝紊亂。

開腹手術(shù)因創(chuàng)傷更大、內(nèi)臟組織與周圍環(huán)境接觸更多[32-33]，感染風(fēng)險(xiǎn)更高，腹腔鏡手術(shù)具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[34]，術(shù)后發(fā)生SSI風(fēng)險(xiǎn)更低。手術(shù)時(shí)間越久，傷口附近的組織在空氣中暴露的時(shí)間延長(zhǎng)，污染概率增加，因此長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加切口的沖洗。全胃切除術(shù)是最具侵入性的胃腸道手術(shù)之一，手術(shù)中的器官拉伸和牽拉更多，可能導(dǎo)致炎癥反應(yīng)[33，35-37]，SSI風(fēng)險(xiǎn)更高[38]。輸血后可引起輔助性T細(xì)胞減少[39]，白細(xì)胞可能介導(dǎo)輸血引起的免疫抑制[40-42]，因而SSI發(fā)病率更高。Jeong等[7]研究表明，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)是SSI的危險(xiǎn)因素[OR=1.12，95%CI(1.07，1.17)]；Qiao等[15]研究表明，預(yù)防性使用抗菌藥物超過48 h SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[OR=1.42，95%CI(0.85，2.36)]，我國(guó)2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》也建議胃腸道手術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物最長(zhǎng)不超過48 h[43]。因此，建議手術(shù)者提高手術(shù)技巧，控制手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)中失血量，加強(qiáng)血液管理以減少輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，盡可能縮短手術(shù)后預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)間。

胃癌術(shù)后SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括性別、年齡、BMI、糖尿病、腫瘤分期、開腹手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、全胃切除術(shù)、輸血；而吸煙、肝功能不全、手術(shù)后入住ICU與胃癌術(shù)后SSI的發(fā)生無相關(guān)性。本研究?jī)H納入多因素logistic回歸分析的研究進(jìn)行分析，一定程度上減少了混雜因素的影響，研究結(jié)果基本可靠，但也存在局限性：①僅納入公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚；②大部分研究未統(tǒng)一手術(shù)方式，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的影響；③醫(yī)療相關(guān)危險(xiǎn)因素中如引流管放置日數(shù)[8]、聯(lián)合多器官切除術(shù)[13]等危險(xiǎn)因素因相關(guān)研究過少未能納入Meta分析中，目前尚缺乏直接的證據(jù)證明無菌技術(shù)及手術(shù)技術(shù)欠缺、低體溫、低氧等術(shù)中因素與SSI的相關(guān)性，需要進(jìn)一步開展高質(zhì)量的研究加以驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。