張 晶，王占黎，李星男，育 紅，阿古拉

(1.包頭醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，內(nèi)蒙古 包頭 014060；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)疾病相關(guān)生物標(biāo)志物重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，內(nèi)蒙古 包頭 014030；3.包頭醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室，內(nèi)蒙古 包頭 014060；4.包頭醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床經(jīng)典教研室，內(nèi)蒙古 包頭 014060)

布魯氏菌病(簡稱布病)是由布魯氏菌屬(Brucella)細(xì)菌感染機(jī)體，引起的傳染-變態(tài)反應(yīng)性人獸共患病[1]。人感染布魯氏菌后，臨床急性癥狀多表現(xiàn)為長期發(fā)熱、多汗、寒戰(zhàn)，可有關(guān)節(jié)腫痛、肝及淋巴結(jié)腫大；慢性癥狀多表現(xiàn)為頭痛、抑郁、關(guān)節(jié)酸痛等，對男性生殖系統(tǒng)也有一定損傷。人感染布魯氏菌后，若不及時治療，容易轉(zhuǎn)變?yōu)槁訹2-5]，給治療帶來困難。近年來，人類布病的患病率逐年增加，已累及170多個國家和地區(qū)，給患者的家庭經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[6-7]。本文重點(diǎn)從流行病學(xué)的角度，對近年來人類布病的國內(nèi)外流行病學(xué)現(xiàn)狀及防控措施進(jìn)行綜述，以期為人類布病防治提供相關(guān)信息。

1 布病的全球流行狀況

布病是世界上最常見的人畜共患疾病之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報告，每年全世界，特別是發(fā)展中國家的布病病例超過50萬例[8]。一些發(fā)達(dá)國家(澳大利亞、新西蘭、日本、加拿大等)和一些歐盟成員國(比利時、丹麥、芬蘭、德國、愛爾蘭、盧森堡、荷蘭、瑞典等)布病已基本消滅，但其仍然是地中海地區(qū)、中東、非洲、拉丁美洲和亞洲部分地區(qū)的一個重大公共衛(wèi)生問題[9]。因此，本文針對全球居住人口的六個大洲描述疾病的分布及熱點(diǎn)變化，著重介紹國內(nèi)布病的流行狀況和發(fā)病特征等。

1.1 亞洲 布病在亞洲的發(fā)病率較高。在東亞地區(qū)的中國、蒙古國，布病是主要公共衛(wèi)生問題之一。在中國，布病患者的數(shù)量逐年增加，自2004年以來，疫區(qū)已從北部牧場省份擴(kuò)大到南部沿海和西南部地區(qū)，但仍主要是在牧區(qū)流行[10]?；仡欀袊疾〉陌l(fā)病趨勢，發(fā)病率大致分為三個階段：高發(fā)(1950—1960年)、下降(1970—1980年)和再發(fā)(1990年—)，再發(fā)階段呈指數(shù)增長，蔓延到32個省[11]。2009—2018年10年中，2014年為發(fā)病高峰，見表1，排在前五位的省份分別為內(nèi)蒙古(40.578 8/10萬)、新疆(33.025 7/10萬)、寧夏(31.535 2/10萬)、山西(23.527 5/10萬)、黑龍江(14.667 5/10萬)，發(fā)病均集中在以畜牧業(yè)為主的北方地區(qū)。布病主要通過接觸受感染的動物和攝入受感染的肉類或未經(jīng)高溫消毒的乳制品等方式傳播，然而近年來布病流行地區(qū)的人類、動物和動物加工食品的流動日益增加，故布病波及的地理范圍明顯擴(kuò)大。另外，近年發(fā)生的多起布病突發(fā)公共衛(wèi)生事件多為食源性傳播和實(shí)驗(yàn)室感染。甘肅蘭州布病事件檢測出抗體陽性人員6 620人，其主要傳播方式是呼吸道黏膜氣溶膠傳播，該起事件給我國布病的實(shí)驗(yàn)室安全管理和疾病防控敲響了警鐘，需要更多努力才能達(dá)到在中國控制人類和動物布病的目標(biāo)。蒙古國15%以上的國內(nèi)生產(chǎn)總值依賴于畜牧業(yè)，研究[12]表明，蒙古國人布病發(fā)病率高，每年發(fā)病率605.9/百萬人。最近一項(xiàng)研究[13]表明，蒙古國的一些省份約27.3%的人口布病血清篩查呈陽性。在韓國，人類布病主要感染牛布魯氏菌。根據(jù)韓國疾病控制中心的數(shù)據(jù)，自2000年將人布病指定為國家可報告?zhèn)魅静∫詠恚刂?018年7月已診斷761例患者，高峰期發(fā)生在2006年(215例)[14]。日本布病基本消滅，朝鮮地區(qū)也無布病相關(guān)報道。結(jié)合文獻(xiàn)分析，東亞地區(qū)布病發(fā)病率高，主要與畜牧業(yè)發(fā)展有關(guān)。中亞地區(qū)哈薩克斯坦數(shù)據(jù)報告顯示，2006—2015年發(fā)病率一直在下降，2006年發(fā)病率最高為17.4/10萬，累及2 670人；2015年最低，發(fā)病率為7.7/10萬。同時，每年消耗近4 500萬美元用于動物檢疫和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，造成沉重社會負(fù)擔(dān)[15]。吉爾吉斯斯坦、塔吉克斯坦2017年發(fā)病率分別為12.83/10萬、9.25/10萬[16]。南亞地區(qū)，在巴基斯坦六種重點(diǎn)人畜共患疾病中，布病排在第二位[17]。在印度，布病在牲畜中高度流行，并對畜牧業(yè)造成重大經(jīng)濟(jì)損失，然而在印度沒有關(guān)于對人類影響的客觀信息。在西亞的伊朗，不同地區(qū)布病發(fā)病率差異較大，為98/10萬～130/10萬，其南部地區(qū)布病發(fā)病率最低，但在全世界范圍內(nèi)，伊朗布病的流行位居第二[8]。沙特阿拉伯衛(wèi)生部門的統(tǒng)計(jì)報告顯示，該國1990年布病的流行率最高，每年72/10萬，自1996年以來一直是32/10萬，年發(fā)病38/10萬[18]；敘利亞布病的發(fā)病率相對較高，但近年來也呈下降趨勢。結(jié)合數(shù)據(jù)及相關(guān)文獻(xiàn)報道分析，中亞、西亞、南亞地區(qū)布病的發(fā)病率相對高的地區(qū)可能與社會經(jīng)濟(jì)地位有很大的關(guān)系。在東南亞地區(qū)均無相關(guān)數(shù)據(jù)報道，如老撾是一個以農(nóng)業(yè)為主的國家，依靠畜牧業(yè)維持生計(jì)，動物布病高發(fā)[19]，然而缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測。

表1 中國人類布病分布

1.2 歐洲 在大多數(shù)歐洲成員國，人類布病的通報是強(qiáng)制性的。歐盟如法國、德國、瑞典、丹麥、英國等宣布為無布病國家(officially brucellosis free,OBF)[16]。意大利和希臘的布病患病率最高。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道分析，在意大利，人類布病已經(jīng)蔓延到南方，與社會經(jīng)濟(jì)因素有很大關(guān)系[6]。在保加利亞，曾50年沒有出現(xiàn)布病病例，近年來該病出現(xiàn)流行趨勢，2015年共報告36例，年均為6例[20]。根據(jù)世界動物衛(wèi)生組織(OIE)的標(biāo)準(zhǔn)，法國于2005年正式宣布消滅牛布病，近年來監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，該國再次發(fā)現(xiàn)牛感染布病[20-21]。分析原因，大多數(shù)散發(fā)病例可能是通過國際旅行或從流行地區(qū)進(jìn)口的受感染食品而感染的輸入性疾病。

1.3 北美洲 2006年，墨西哥人類布病發(fā)病率在美洲排名第二。2012—2016年墨西哥共報告13 677例病例，平均為2.00/10萬～2.64/10萬。2017年該國布病發(fā)病率為1.24/10萬[16,22]。近年來，美國每年報告的病例為100例左右，其中大部分發(fā)生在南部及西南部，考慮與食用墨西哥非法進(jìn)口的未經(jīng)巴氏消毒的動物制品有關(guān)[16]。

1.4 南美洲 在南美洲，人類布病相關(guān)數(shù)據(jù)報道較少。高流行地區(qū)主要集中在秘魯和阿根廷。中南美洲地區(qū)報告發(fā)病率均在1/10萬以下。如厄瓜多爾的布病發(fā)病率較低且相對穩(wěn)定。2008年布病被認(rèn)為已經(jīng)完全消失。但2012年沿海地區(qū)(Esmeraldas)和安第斯地區(qū)(Cotopaxi)報告了2例，2013年又報告了4例，1例在亞馬遜地區(qū)(Orellana)。布病在該地區(qū)的有效防控得益于疫苗的廣泛使用和疾病防控策略的成功實(shí)施[23]。巴西擁有世界上最大規(guī)模的商業(yè)牛群，因此人類患布病風(fēng)險很高，然而缺乏主動監(jiān)測并報告可能是評估巴西及其鄰國真實(shí)發(fā)病率的一個障礙。

1.5 非洲 在非洲，雖有地區(qū)流行，但因缺乏檢測，相關(guān)數(shù)據(jù)報道不足。但多年來的資料表明，布病在非洲是一個普遍的問題。據(jù)OIE-FAO-WHO年度報告數(shù)據(jù)顯示，2017年肯尼亞地區(qū)布病的發(fā)病率高達(dá)203.07/10萬[16]。近年來，疾病新熱點(diǎn)不斷出現(xiàn)，發(fā)病情況呈現(xiàn)起伏，許多布病流行國家“無數(shù)據(jù)”或數(shù)據(jù)不能反映疾病的真實(shí)流行情況，缺乏主動監(jiān)測和上報，其主要原因是社會經(jīng)濟(jì)因素的影響。

1.6 大洋洲 在澳大利亞，1991—2016年平均每年診斷30例人類布病病例，發(fā)病率為16/10萬，Queensland作為澳大利亞最貧窮的地區(qū)，其中80%病例發(fā)生在該地區(qū)，發(fā)病率為67/10萬[24]。澳大利亞和新西蘭作為大洋洲的兩個發(fā)達(dá)國家，布病得到有效控制。除澳大利亞和新西蘭以外的其他國家均為發(fā)展中國家，在控制人畜共患病方面精力和資源投入不足，應(yīng)對有限，結(jié)合文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率相對較高，但無相關(guān)數(shù)據(jù)報道。

2 防控策略

布病是世界上最常見的人畜共患病之一，不僅給畜牧業(yè)造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失，還嚴(yán)重威脅人類健康。雖然WHO和OIE提出了控制或根除布病的戰(zhàn)略或措施，但只有一些發(fā)達(dá)國家實(shí)現(xiàn)了消滅動物布病。在發(fā)展中國家，布病仍然是一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[25]。因此，全球應(yīng)借鑒歐盟等發(fā)達(dá)國家的防控經(jīng)驗(yàn)，從源頭、分階段地控制和消滅布病。作為發(fā)展中國家，尤其是布病高發(fā)的中國，應(yīng)在One Health的框架下，結(jié)合我國布病的歷史、發(fā)生、發(fā)展的原因，逐步建立起適合我國國情的防控舉措。

2.1 加強(qiáng)監(jiān)測控制系統(tǒng) 監(jiān)測和控制方案的最初目標(biāo)是減少動物種群的感染，監(jiān)測識別受感染的動物群，防止向未受感染的動物群傳播[26]。應(yīng)實(shí)行永久性的動物識別和登記制度，以及高效的監(jiān)督服務(wù)，以確保準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)需要檢測的動物數(shù)量；加強(qiáng)屠宰場監(jiān)測、牲畜市場檢測、奶牛群監(jiān)測，提高動物監(jiān)測水平，確保及時發(fā)現(xiàn)陽性動物并將其移出，并監(jiān)測準(zhǔn)確的陽性動物移出比例，以減少疾病對動物健康和生產(chǎn)的影響，從而減少其對人類健康的影響。

2.2 加強(qiáng)衛(wèi)生口岸檢疫，嚴(yán)防輸入 嚴(yán)格的管控畜群和邊境流動，避免引入感染動物；加強(qiáng)衛(wèi)生口岸檢疫，對入境的動物制品、奶制品等進(jìn)行嚴(yán)格的檢測。如近年來發(fā)現(xiàn)澳大利亞通過從疾病狀況不明的其他國家引進(jìn)動物，輸入動物布病[25]。事實(shí)表明，各國應(yīng)高度重視從其他國家引進(jìn)的動物，以及家畜的流動控制。

2.3 疫苗接種和檢測-屠宰相結(jié)合 疫苗接種是布病控制和根除計(jì)劃的關(guān)鍵策略，目前少數(shù)國家給人類接種布魯氏菌疫苗，對畜牧及野生動物布病的控制是人類布病控制的先決條件，動物疫苗接種也被認(rèn)為是控制布病最佳、最經(jīng)濟(jì)的途徑[16]。我國也應(yīng)當(dāng)對布病高發(fā)的北方牧區(qū)實(shí)行大規(guī)模接種。然而疫苗接種可以控制疾病，但不能單獨(dú)根除布病，建議布病大規(guī)模疫苗接種應(yīng)達(dá)到至少80%的覆蓋率才能有效。疫苗接種覆蓋率評估應(yīng)在大規(guī)模疫苗接種后不久由獨(dú)立機(jī)構(gòu)組織進(jìn)行[25]。除經(jīng)濟(jì)和制度因素外，疫苗接種和策略的選擇還取決于動物布病的流行情況。建議一旦動物布病患病率低于1%，就應(yīng)考慮從接種疫苗改為檢測和屠宰策略，只有在政府有足夠多的經(jīng)濟(jì)手段補(bǔ)償農(nóng)牧民屠宰牲畜的情況下，才能建議改變檢測和屠宰策略。由于經(jīng)常出現(xiàn)與資金有關(guān)的問題，導(dǎo)致農(nóng)民無法獲得補(bǔ)償，未能將陽性動物移走。

2.4 加強(qiáng)公眾宣傳教育，完善相關(guān)法律措施 加強(qiáng)布病宣傳工作，讓更多的公民認(rèn)識和了解布病，尤其是布病的高發(fā)人群農(nóng)牧民。可以通過電視、手機(jī)等媒介宣傳，改變他們對疾病的認(rèn)識和看法，從而能正確使用防護(hù)工具、佩戴手套及口罩、穿防護(hù)服等[13]。另一方面，加強(qiáng)財政補(bǔ)償和布病科普教育工作，以確保農(nóng)牧民愿意清除陽性動物，同時規(guī)范相關(guān)法律法規(guī)[26]。

2.5 加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理，重視實(shí)驗(yàn)室生物安全 全面質(zhì)量管理主要控制因素為：實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員、實(shí)驗(yàn)設(shè)備設(shè)施、樣本試劑、檢測方法和實(shí)驗(yàn)室布局5項(xiàng)[27]。從5項(xiàng)控制因素入手，認(rèn)真貫徹,執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室安全管理制度。運(yùn)行與實(shí)驗(yàn)室生物安全風(fēng)險匹配的生物安全管理體系，實(shí)驗(yàn)室工作人員重視實(shí)驗(yàn)室生物安全所涉及問題的嚴(yán)重性。

布病的根除是一個系統(tǒng)而復(fù)雜的過程，不可能在短時間內(nèi)完成。美國從1934—2000年用64年的時間才達(dá)到?jīng)]有報告感染牛群的現(xiàn)象。澳大利亞和新西蘭花費(fèi)了20多年的時間實(shí)現(xiàn)消滅布病的目標(biāo)，目前仍在維持這一狀況[25]。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和環(huán)境的變化，布病的防控工作將面臨巨大的挑戰(zhàn)，防控的重點(diǎn)應(yīng)逐步向動物布病防控方向轉(zhuǎn)變[28]，加強(qiáng)對牧區(qū)牛、羊場的衛(wèi)生檢疫工作，定期衛(wèi)生檢查，加強(qiáng)對牛羊產(chǎn)地的檢疫和調(diào)運(yùn)監(jiān)管，防止病畜從高風(fēng)險地區(qū)向低風(fēng)險地區(qū)流動[29]，控制傳染源，切斷傳播途徑。同時，加大布病相關(guān)知識的宣傳力度，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理，加強(qiáng)對牧區(qū)經(jīng)營人員、相關(guān)實(shí)驗(yàn)人員的的培訓(xùn)與監(jiān)督[27,30]，提高全民的保護(hù)意識和健康衛(wèi)生意識,有效防控布病的發(fā)生。

3 總結(jié)

全球布病總體呈下降趨勢，各國之間差異很大，亞洲布病流行區(qū)主要集中在以畜牧業(yè)為主的國家和地區(qū)，歐洲、北美、大洋洲大部分地區(qū)均無病例報告或僅有少量布病報告，分析原因均為輸入性病例。非洲、南美洲主要由于社會經(jīng)濟(jì)因素缺乏主動監(jiān)測和干預(yù)，布病在某些地區(qū)盛行。因此，如需徹底消滅控制布病，還應(yīng)從預(yù)防接觸性傳播、食源性傳播、實(shí)驗(yàn)室傳播，嚴(yán)防輸入，經(jīng)濟(jì)支持主動監(jiān)測、疫苗屠宰相結(jié)合等方面努力，結(jié)合國情制定有效防控策略。

另外，布病在發(fā)展中國家普遍存在，最突出的是地中海沿岸、中東和中亞地區(qū)，其他地區(qū)基本上缺乏準(zhǔn)確的監(jiān)測評估。布病的治療以抗菌治療為根本治療，不良反應(yīng)大，容易產(chǎn)生耐藥，導(dǎo)致治療失敗或復(fù)發(fā)，故控制畜間布病是減少人類布病疾病負(fù)擔(dān)的最佳戰(zhàn)略，但還需要對發(fā)展中國家控制戰(zhàn)略的成本效益進(jìn)行更多的研究。徹底根除布病需要時間和堅(jiān)持，一個綜合、有效、系統(tǒng)的疾病監(jiān)測是防控布病的關(guān)鍵。另外，經(jīng)濟(jì)支持對于有效實(shí)施控制和根除布病的戰(zhàn)略和措施至關(guān)重要。研究發(fā)展中國家的布病控制和根除計(jì)劃，并進(jìn)一步開展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價等相關(guān)研究，促進(jìn)布病防治的跨部門合作，同時加強(qiáng)國家間布病防治信息的交流，最終將布病的發(fā)病率控制在一個可控的范圍內(nèi)，甚至實(shí)現(xiàn)布病的凈化。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。