郭 峰 宋 兵 解煥鑫 章耀華 劉曉磊 張鴻悅 楊華清▲

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院骨科，北京 100144；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院骨科，山東德州 253000

隨著人口老齡化，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的發(fā)病率越來越高，KOA 主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛伴有活動(dòng)受限，晚期伴有畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。KOA 主要病理改變?yōu)檐浌峭俗?、骨質(zhì)增生及軟骨下骨硬化。通過關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）可以有效刺激軟骨細(xì)胞增生并促進(jìn)軟骨基質(zhì)合成進(jìn)行軟骨修復(fù)，減輕早期KOA 患者疼痛癥狀[2-5]。而中晚期KOA，除了關(guān)節(jié)軟骨退變加重，軟骨下骨通常發(fā)生硬化，關(guān)節(jié)腔注射PRP 的療效不甚理想[6-7]。目前研究證實(shí)除了滑膜、關(guān)節(jié)液提供關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)外，軟骨下骨也直接參與關(guān)節(jié)軟骨的降解[8-10]?；谝陨涎芯勘尘?，本研究將PRP注射到關(guān)節(jié)腔及軟骨下骨下方的松質(zhì)骨內(nèi)，探索其治療中晚期KOA 的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院骨科和山東大學(xué)齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院骨科收治的膝關(guān)節(jié)炎患者72 例，其中男32 例，女40 例；平均年齡（61.39±3.70）歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各36 例。關(guān)節(jié)腔注射組，關(guān)節(jié)腔注射PRP 5 ml；關(guān)節(jié)腔+松質(zhì)骨注射組，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP 2 ml、內(nèi)側(cè)股骨髁和脛骨平臺(tái)松質(zhì)骨內(nèi)各注射1.5 ml。兩組年齡、性別、病程及體重指數(shù)（body mass index，BMI）、膝關(guān)節(jié)K-L（Kellgren-Lawrence）分級(jí)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20180061）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)。①近期反復(fù)發(fā)作膝關(guān)節(jié)痛，活動(dòng)時(shí)加重，可伴有關(guān)節(jié)腫脹、變形；②晨僵＜30 min；③X 線檢查可見膝關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)周圍骨贅形成等表現(xiàn)。（2）膝關(guān)節(jié)X 線檢查K-L分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。根據(jù)放射學(xué)檢查將關(guān)節(jié)退變分為K-L 5 級(jí)。0 級(jí)：正常，關(guān)節(jié)間隙正常，沒有骨贅，沒有明顯的畸形；Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙疑似變窄，可能有骨贅即骨質(zhì)增生、骨刺；Ⅱ級(jí)：有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙疑似變窄；Ⅲ級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變；Ⅳ級(jí)：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性改變及明顯畸形，關(guān)節(jié)可能會(huì)出現(xiàn)半脫位或者脫位改變。（3）血紅蛋白＞100 g/L，血小板＞150×109/L。（4）具備獨(dú)立的思想，能夠并且愿意配合完成研究[11]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有重要心腦血管疾病、血液病肝腎功不全及腫瘤晚期；②精神障礙，無法配合；③既往膝關(guān)節(jié)有糖皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉、血液制品注射史；④長期服用免疫抑制劑；⑤既往膝關(guān)節(jié)外傷、手術(shù)或感染病史；⑥哺乳期婦女或孕婦[11]。

1.3 治療方法

關(guān)節(jié)腔注射組行關(guān)節(jié)腔注射PRP 5 ml，關(guān)節(jié)腔+松質(zhì)骨注射組行關(guān)節(jié)腔注射PRP 2 ml+內(nèi)側(cè)股骨髁和脛骨平臺(tái)松質(zhì)骨內(nèi)各注射PRP 1.5 ml。其余治療方案所有患者均相同。

PRP 制備：抽取患者40 ml 靜脈血放入PRP 制備套管中，加入抗凝劑枸櫞酸鈉4 ml，取另外一個(gè)套管進(jìn)行配平，于離心機(jī)中離心10 min，離心半徑15 cm，2 500 r/min，以20 ml 注射器吸出紅細(xì)胞層后保留血漿層及血小板和白細(xì)胞層，再次配平，3 200 r/min 離心12 min 后可見上層為貧血小板血漿，下層為貧白細(xì)胞富血小板血漿，保留下層備用。

PRP 關(guān)節(jié)腔及松質(zhì)骨注射：患者取坐位，常規(guī)消毒后進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺并注射PRP 5 ml。C 臂輔助定位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線周圍進(jìn)行局部麻醉，股骨穿刺針從內(nèi)上髁收肌結(jié)節(jié)下方進(jìn)入，與股骨干縱軸呈45°穿刺至股骨內(nèi)側(cè)髁松質(zhì)骨內(nèi)；脛骨端于關(guān)節(jié)線下2 cm 脛骨內(nèi)側(cè)面中點(diǎn)，穿刺至脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)下，針尖距離關(guān)節(jié)面約1.5 cm，注入預(yù)先制備好的PRP 各1.5 ml（圖1），注射完畢后無菌敷料覆蓋按壓10 min，24 h 內(nèi)避免負(fù)重下床活動(dòng)。

圖1 富血小板血漿松質(zhì)骨注射

1.4 觀察指標(biāo)

注射PRP 前及注射后第1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月時(shí)比較兩組視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、美國西大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分（the Western Ontario and McMaster Universities Index，WOMAC）。VAS 評分采用VAS 標(biāo)尺，0 端為無痛，1～4 級(jí)為輕度疼痛，5～6 級(jí)為中度，7～9 級(jí)為嚴(yán)重疼痛，10 端為難以忍受的疼痛，分值越高，疼痛程度越重。WOMAC 評分從疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能3 方面來評估膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，從而反映關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度及其治療效果，記錄分?jǐn)?shù)時(shí)使用VAS尺度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)的測量采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

72 例患者均獲得隨訪，所有患者均未出現(xiàn)發(fā)熱、過敏等不良反應(yīng)或并發(fā)癥。VAS 和WOMAC 評分組間、時(shí)間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較：兩組治療后第3、6、12 個(gè)月時(shí)VAS 和WOMAC 評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：治療后第1 個(gè)月時(shí)關(guān)節(jié)腔+松質(zhì)骨注射組WOMAC 評分低于關(guān)節(jié)腔注射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后第3、6、12 個(gè)月時(shí)關(guān)節(jié)腔+松質(zhì)骨注射組VAS 和WOMAC 評分均低于關(guān)節(jié)腔注射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VAS 和WOMAC 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后VAS 和WOMAC 評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與關(guān)節(jié)腔注射組同期比較，bP＜0.05。VAS：視覺模擬評分法；WOMAC：美國西大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分

3 討論

KOA 屬于漸進(jìn)性疾病，其治療原則為階梯化治療，對口服藥物治療不理想的患者，常常選擇關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉、PRP，進(jìn)而行關(guān)節(jié)清理、關(guān)節(jié)周圍截骨或關(guān)節(jié)置換[12-13]。PRP 有效成分是血小板源性生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、類胰島素生長因子等各類小分子物質(zhì)及眾多在組織修復(fù)過程中發(fā)揮作用的蛋白[14-17]。PRP 治療KOA 最常見的方式為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，主要作用機(jī)制是刺激軟骨細(xì)胞增殖和分化，促進(jìn)軟骨基質(zhì)合成代謝，從而提高組織再生及愈合的能力。但這種形式的注射不能到達(dá)更深的軟骨層，因此限制了其治療潛力[18-20]。

Sánchez 等[21]2014 年報(bào)道了一種松質(zhì)骨內(nèi)注射PRP 治療膝關(guān)節(jié)炎的技術(shù)，根據(jù)正常關(guān)節(jié)軟骨與軟骨下骨之間存在相互交通的理論，提出了“骨內(nèi)浸潤”的概念，將PRP 注射到松質(zhì)骨內(nèi)，經(jīng)骨內(nèi)浸潤后作用于關(guān)節(jié)內(nèi)深層軟骨，起到修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。有研究利用PRP 進(jìn)行松質(zhì)骨注射，分別與關(guān)節(jié)腔注射PRP 及玻璃酸鈉進(jìn)行比較，結(jié)果顯示PRP 能夠有效減輕中早期KOA 患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，且關(guān)節(jié)內(nèi)聯(lián)合松質(zhì)骨注射PRP 效果優(yōu)于單純關(guān)節(jié)內(nèi)注射[22-24]。最新的高級(jí)別證據(jù)研究也證實(shí)軟骨下骨是PRP 治療的組織靶點(diǎn)[25-27]。以往的研究有的處于研究初期，納入病例數(shù)量較少，有的只是針對軟骨下骨退變并不明顯的早中期KOA 患者，另外操作的具體方法各報(bào)道不盡相同。結(jié)合國內(nèi)外研究結(jié)果，本研究以中晚期KOA 患者作為研究對象，參考既往研究改進(jìn)了操作方法。結(jié)果顯示骨內(nèi)浸潤的PRP 能夠有效減輕中晚期KOA 患者疼痛、功能受限等癥狀，且遠(yuǎn)期聯(lián)合松質(zhì)骨內(nèi)注射PRP效果優(yōu)于單純關(guān)節(jié)內(nèi)注射。

本研究兩組患者接受治療后第1 月時(shí)疼痛并未明顯減輕，主要是因?yàn)镻RP 修復(fù)軟骨或骨組織的過程本身就是通過炎性反應(yīng)的再生過程，注射早期會(huì)加重機(jī)體的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致疼痛減輕不明顯甚至加重，此時(shí)不應(yīng)使用非甾體抗炎藥抑制炎性反應(yīng)。治療后第3、6、12 個(gè)月關(guān)節(jié)疼痛及功能評分明顯改善，且關(guān)節(jié)腔聯(lián)合松質(zhì)骨注射組效果優(yōu)于關(guān)節(jié)腔注射組，主要原因是松質(zhì)骨注射的PRP 經(jīng)骨內(nèi)浸潤，可以有效輔助PRP 關(guān)節(jié)內(nèi)浸潤對關(guān)節(jié)軟骨的再生修復(fù)，其發(fā)揮作用具有延遲性和持久性。

Sánchez 等[21]最早將松質(zhì)骨穿刺深度定位于針尖距離軟骨下骨1 cm，本研究操作過程中發(fā)現(xiàn)穿刺針接近軟骨下骨時(shí)阻力越來越大，硬化程度越重越明顯，為防止穿刺針斷裂留滯體內(nèi)，并簡化操作，將深度設(shè)定為針尖距軟骨下骨1.5 cm，依靠PRP 的“骨內(nèi)浸潤”同樣得到了理想的效果。既往研究考慮PRP 注射后可能存在部分流失，同時(shí)為保證更多地發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，選擇隔周再進(jìn)行1 次松質(zhì)骨內(nèi)注射，而本研究只進(jìn)行1 次松質(zhì)骨穿刺注射，結(jié)果顯示同樣可以達(dá)到兩次注射的效果。

綜上所述，單純進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射不能使PRP 有效釋放到軟骨下骨，需要聯(lián)合松質(zhì)骨注射PRP 形成骨內(nèi)浸潤，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的修復(fù)再生，尤其針對中晚期KOA，松質(zhì)骨注射PRP 成為重要的治療手段，有望在臨床上推廣使用，但是需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。