張偉，陳洪，彭超，張新虎

股骨髖臼撞擊癥是因股骨近端與髖臼盂緣之間解剖異常，或者解剖正常但長時間不正常外力作用至髖關(guān)節(jié)，使兩者長時間非正常碰撞、接觸出現(xiàn)反復微型創(chuàng)傷引起關(guān)節(jié)盂緣、關(guān)節(jié)軟骨退變，最終誘發(fā)慢性髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收與屈曲受限的病變[1-2]。股骨頭與髖臼長期撞擊易損傷盂唇[3]。股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷可引起髖關(guān)節(jié)疼痛，限制活動，影響患者生活質(zhì)量[4]。研究指出，股骨髖臼撞擊癥發(fā)病率近幾年呈升高與年輕化態(tài)勢[5-6]。常規(guī)治療股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷療效欠佳。近幾年，隨著髖關(guān)節(jié)鏡進展、錨釘應用，可實現(xiàn)鏡下微創(chuàng)修復股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷。研究報道可吸收錨釘已廣泛應用在關(guān)節(jié)肌腱、骨與韌帶固定中[7]。帶線可吸收錨釘在髖臼盂唇修復中的應用價值相關(guān)研究較少，基于此，現(xiàn)觀察關(guān)節(jié)鏡下骨贅磨削聯(lián)合帶線可吸收錨釘修復治療股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月—2020年2月河北省衡水市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)運動醫(yī)學病區(qū)收治股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷患者70例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組，各35例。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準[院科倫審：(2018)倫審第(89)號)]，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 對照組與觀察組股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①通過CT、X線等影像學檢查發(fā)現(xiàn)髖臼或者股骨頭—頸結(jié)合區(qū)域形態(tài)異常，通過MR發(fā)現(xiàn)髖臼盂唇損傷合并或未合并對應位置具有軟骨損傷；②腹股溝區(qū)域深壓痛合并或未合并髖關(guān)節(jié)活動異常，髖關(guān)節(jié)前撞擊試驗為陽性，經(jīng)6個月保守治療效果不明顯；③髖臼側(cè)與股骨頭軟骨無顯著退變。(2)排除標準：①髖臼發(fā)育不良者；②伴髖關(guān)節(jié)其他病變者；③非髖臼撞擊癥引起盂唇損傷者；④存在關(guān)節(jié)間隙狹窄及髖關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎者；⑤有髖臼盂唇清理與重建治療史者；⑥有髖關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)史者；⑦由于身體狀況欠佳無法耐受手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法 對照組：患者行關(guān)節(jié)鏡下骨贅磨削盂唇成形術(shù)。患者全身麻醉，骨科牽引床上取仰臥位，X線下牽引患肢至髖關(guān)節(jié)間隙約10 mm，透視下創(chuàng)建外側(cè)入路與前方入路，關(guān)節(jié)鏡頭放在中央間室，探查盂唇損傷狀況，結(jié)合損傷狀況給予清理或縫合，待中央間室處理完畢后，下肢牽引放松，患側(cè)屈髖約45°，鏡頭放在外周間室，創(chuàng)建遠端前外側(cè)入路，經(jīng)鏡頭了解股骨頭—頸結(jié)合區(qū)、關(guān)節(jié)囊、輪匝帶等，通過刨削器、磨頭磨除股骨頭—頸結(jié)合處骨贅，恢復正常股骨頭頸弧度，直到解除撞擊。

觀察組：行關(guān)節(jié)鏡下骨贅磨削及帶線可吸收錨釘修復治療?；颊呷砺樽?，患肢取外展中立位，于肌肉完全松弛下牽引下肢，患肢內(nèi)收內(nèi)旋，于C型臂下牽拉關(guān)節(jié)間隙至8～10 mm；于C型臂下標前側(cè)與前外側(cè)入路，用定位針刺至關(guān)節(jié)腔，于定位點取0.5 cm小切口，切開并分離皮膚和皮下組織，創(chuàng)建進至關(guān)節(jié)腔內(nèi)工作通道，內(nèi)置關(guān)節(jié)鏡與相關(guān)器械，通過關(guān)節(jié)鏡了解髖臼、股骨頭、盂唇形態(tài)狀況，通過刨刀、磨鉆清理增生髖臼緣骨贅、損傷盂唇、炎性滑膜；同時徹底清理髖臼軟骨損傷與盂唇前撕裂外側(cè)；結(jié)合盂唇受損范圍，通過可吸收縫線錨釘(DePuy Mitek，美國)環(huán)形固定術(shù)予以修補；屈髖應用磨鉆打磨股骨頭—頸結(jié)合區(qū)域增生骨贅，消除撞擊因素后，檢查病變位置，待確認治療滿意后，縫合切口，應用無菌敷料予以包扎固定；注意在手術(shù)期間發(fā)現(xiàn)部分撕裂盂唇伴鈣化時，需將鈣化病灶徹底清除后再縫合盂唇。

1.4 術(shù)后康復 術(shù)后采取抗感染、止痛、消腫等常規(guī)措施；清醒之后，指導開展下肢肌肉群練習；手術(shù)24 h后協(xié)助扶雙拐開展患肢未負重下床活動，予以被動關(guān)節(jié)活動練習，每次5～10 min，每天2次；術(shù)后4周髖關(guān)節(jié)屈曲低于90°，術(shù)后6周指導慢走與騎單車等有氧練習；結(jié)合患者實際狀況指導開展簡單對抗練習，并逐漸增強練習強度。

1.5 觀察指標與方法

1.5.1 手術(shù)狀況：記錄患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中失血量等。

1.5.2 創(chuàng)傷應激指標檢測：術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d晨起抽取患者空腹外周靜脈血4 ml，離心取上清液待測，以酶聯(lián)免疫吸附法測血清C反應蛋白(C reactive protein，CRP)水平，試劑盒購于美國R&D公司；雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測血清皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)水平，試劑盒購于上?？道士萍加邢薰?；化學發(fā)光法檢測促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone，ACTH)水平，試劑盒購于上海研謹生物科技有限公司。

1.5.3 髖關(guān)節(jié)功能檢測：術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月、1年、2年檢測患者髖關(guān)節(jié)功能，通過改良Harris評分判定[8]，共分為15個項目，總分100分，分值越高髖關(guān)節(jié)功能越好，依據(jù)得分分級，即<70分為差，70～79分為尚可，80～89分為良好，≥90分為優(yōu)。

1.5.4 疼痛程度評判：利用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[9]評判患者術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月、1年、2年疼痛程度，總分為0～10分，分值越高，疼痛程度越重；依據(jù)得分可分為3個等級，即<3分為輕微疼痛，4～6分為影響睡眠但可忍受，7～10分為疼痛已難忍受。

1.5.5 髖關(guān)節(jié)活動度檢測：術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月、1年、2年，通過X線記錄不同時間點髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外展度。

1.5.6 術(shù)后隨訪：(1)療效滿意度。隨訪2年，統(tǒng)計2組患者療效滿意度。評估標準參考文獻[10]，術(shù)后經(jīng)門診隨訪方式了解患者對于療效的滿意度，采用百分制，由患者主觀評判，≥90分為非常滿意，70～89分為基本滿意，60～69分為一般，<60分為不滿意；滿意度=(非常滿意+基本滿意+一般)/總例數(shù)×100%。(2)并發(fā)癥。記錄股骨頭壞死、神經(jīng)損傷、異位骨化、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間長于對照組(P<0.01)，2組術(shù)中失血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 對照組與觀察組股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷患者手術(shù)情況比較

2.2 2組手術(shù)前后創(chuàng)傷應激指標比較 2組術(shù)前及術(shù)后7 d 血清Cor、ACTH、CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d血清Cor、ACTH、CRP水平呈先升高后下降趨勢(P均<0.05)，且觀察組術(shù)后1、3、7 d血清Cor、ACTH、CRP水平下降趨勢較對照組更為顯著(P均<0.01)，見表3。

表3 對照組與觀察組股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷患者手術(shù)前后創(chuàng)傷應激指標比較

2.3 2組手術(shù)前后改良Harris評分、VAS評分比較 2組術(shù)前改良Harris評分、VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組術(shù)后3個月、6個月、1年、2年改良Harris評分呈升高趨勢，VAS評分呈下降趨勢，且觀察組改善幅度優(yōu)于對照組(P均<0.01)，見表4。

表4 對照組與觀察組股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷患者手術(shù)前后改良Harris評分、VAS評分比較分)

2.4 2組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)活動度比較 2組術(shù)前髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外展活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組術(shù)后3個月、6個月、1年、2年髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外展活動度呈升高趨勢，且觀察組升高幅度高于對照組(P均<0.01)，見表5。

表5 對照組與觀察組股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)活動度比較

2.5 2組療效滿意度比較 隨訪至術(shù)后2年，對照組失訪3例，觀察組失訪2例，觀察組患者對療效滿意度明顯高于對照組(χ2=4.861，P=0.028)，見表6。

表6 對照組與觀察組股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷患者對療效滿意度比較 [例(%)]

2.6 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.790，P=0.181)，見表7。

表7 對照組與觀察組股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

髖臼盂唇屬于髖臼緣一種纖維軟骨結(jié)構(gòu)，可加深髖臼窩，提高對于股骨頭覆蓋，同時對髖關(guān)節(jié)起到密封效果，促進關(guān)節(jié)內(nèi)壓形成，有助于提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定[11]。髖臼盂唇在潤滑髖關(guān)節(jié)、保護關(guān)節(jié)軟骨及減輕關(guān)節(jié)磨損等方面具有積極作用[12]。股骨髖臼撞擊癥為引發(fā)盂唇損傷的原因，主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛、交鎖或活動受限等，加快關(guān)節(jié)退變，誘發(fā)關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，嚴重干擾患者日常生活[13]。臨床可采用理療、非類固醇類抗炎藥物等保守方案治療，可一定程度減輕臨床癥狀，未徹底解決撞擊根本原因，經(jīng)保守治療后患者恢復活動時仍存在撞擊癥狀，繼而引發(fā)髖關(guān)節(jié)疼痛、損傷[14]。手術(shù)治療可修整畸形髖關(guān)節(jié)病理力學解剖學和修復損傷軟組織，開放性手術(shù)可徹底解除撞擊因素，但創(chuàng)傷較大，易損傷周圍神經(jīng)與軟組織，提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響術(shù)后早期功能的康復鍛煉[15]。因此仍需尋找更為有效的治療方案。

隨著髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進展，微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)逐漸廣泛應用于股骨髖臼撞擊癥臨床治療中，其在術(shù)中均可動態(tài)觀察撞擊狀況，經(jīng)專業(yè)器械磨除骨贅，解除撞擊根本原因，實現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷小、康復快等目的，但對于磨除范圍與深度等仍具有爭議，一旦磨除不充分，影響預后，甚至二次翻修[16-17]，故需尋找更為安全有效的治療方案。吳旅等[18]研究顯示，可吸收錨釘在交叉韌帶脛骨止點骨折中可發(fā)揮良好效果。沈達等[19]報道指出，帶線可吸收錨釘作為可吸收生物材料，具有抗延展性、抗磨損性、強度高等優(yōu)勢。本研究顯示，觀察組手術(shù)時間長于對照組，其原因為觀察組在骨贅磨除之后需要植入錨釘，故手術(shù)時間延長。帶線可吸收錨釘具有良好力學強度與降解速度，于體內(nèi)可最終降解成水與二氧化碳，減少植入物對于周圍神經(jīng)、軟組織刺激，有利于減輕術(shù)后疼痛度[20]，與本研究中觀察組術(shù)后疼痛度呈持續(xù)下降狀況相符。髖臼緣骨壁相對較薄，帶線可吸收錨釘在植入期間出現(xiàn)斷裂或者植入位置欠佳等狀況時，可直接于原位置重新鉆孔創(chuàng)建骨道重新內(nèi)置新錨釘，或者在旁邊再次行鉆孔內(nèi)置錨釘，均可有效減輕釘?shù)拦菗p傷，再一次減少手術(shù)創(chuàng)傷，利于關(guān)節(jié)功能恢復，此外，帶線可吸收錨釘可實現(xiàn)固定牢固與張力分布均勻效果，有利于患者髖關(guān)節(jié)于早期實施非重力功能鍛煉，縮短康復時間，同時提高安全性。因此觀察組髖關(guān)節(jié)功能、活動度、治療滿意度、安全性相對較高。

ACTH為一種腦垂體前葉所分泌的激素，能作用至腎上腺皮質(zhì)束帶，促進Cor等釋放；Cor為腎上腺于應激狀況下產(chǎn)生的一種皮質(zhì)激素，具備壓力下保持正常機體生理功能作用；以上兩者水平能反映機體應激狀況[21]。徐敏超等[22]研究中指出，ACTH、Cor水平變化可反映股骨頸骨折患者術(shù)后應激狀況。鑒于此，本研究分析應激指標，結(jié)果顯示，術(shù)后1、3 d觀察組Cor、ACTH、CRP低于對照組(P<0.05)，可知關(guān)節(jié)鏡下骨贅磨削聯(lián)合帶線可吸收錨釘修復治療可減輕應激反應。原因可能是帶線可吸收錨釘術(shù)后對鄰近組織、神經(jīng)刺激較少，能減輕骨損傷，加上縫線固定等效果，可促進術(shù)后康復，進而應激反應得到改善。

綜上，股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷患者行關(guān)節(jié)鏡下骨贅磨削聯(lián)合帶線可吸收錨釘修復治療，可提高治療滿意度，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復，緩解術(shù)后疼痛與創(chuàng)傷應激，同時保障安全性。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

張偉：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；陳洪：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核;張新虎：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改;彭超：進行統(tǒng)計學分析