洪子強(qiáng) 白向豆 崔百?gòu)?qiáng) 金大成 成 濤 吳旭升 茍?jiān)凭?/p>

(甘肅省人民醫(yī)院胸外科，蘭州 730000)

后縱隔神經(jīng)源性腫瘤占后縱隔腫瘤的75%以上，占所有縱隔腫瘤的10%～34%[1,2]，以中青年患者居多，90%為良性病變，治療方法以手術(shù)為主[3]。傳統(tǒng)開胸縱隔腫瘤切除術(shù)采用胸部后外側(cè)切口，切除肋骨或經(jīng)肋間隙進(jìn)胸部，切口長(zhǎng)，損傷大[4]。1992年Landreneau等[5]報(bào)道電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)切除后縱隔腫瘤。由于手術(shù)創(chuàng)傷小，失血少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間短，VATS已被胸外科廣泛接受。然而，VATS受到二維視野和運(yùn)動(dòng)自由度的限制，可能導(dǎo)致后縱隔神經(jīng)源性腫瘤的精細(xì)解剖無法進(jìn)行，尤其是當(dāng)腫瘤位于胸腔內(nèi)高位時(shí)。隨著手術(shù)器械的快速發(fā)展，機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)(robot-assisted thoracoscopic surgery，RATS)在臨床的應(yīng)用越來越多。與VATS相比，RATS具有自動(dòng)過濾震顫、三維視野、10倍放大圖像和7個(gè)自由度旋轉(zhuǎn)等方面的優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于食管切除、肺葉切除和其他胸部手術(shù)[6～8]，但關(guān)于RATS切除后縱隔神經(jīng)源性腫瘤的報(bào)道很少。本研究回顧性分析2014年6月～2022年8月同一術(shù)者完成的75例胸腔鏡治療后縱隔神經(jīng)源性腫瘤的臨床資料，其中RATS組37例，VATS組38例，評(píng)估RATS的安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前MRI或增強(qiáng)CT診斷后縱隔神經(jīng)源性腫瘤，腫瘤直徑<8 cm且可切除；②愿意接受RATS或VATS。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①前、中縱隔腫瘤；②心肺功能不良或嚴(yán)重心律失常。

共納入75例，男39例，女36例。年齡9～50歲，(35.1±7.2)歲，其中6例<14歲。有胸痛癥狀9例，胸悶8例，咳嗽6例，其余52例無明顯癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)。均行CT掃描，其中48例行MRI檢查，提示后縱隔腫瘤，直徑2.1～7.3 cm，(4.33±1.42)cm，其中6例椎間孔侵犯(為年齡<14歲的6例)。吸煙史19例，合并慢性阻塞性肺疾病5例，高血壓5例，糖尿病3例。

根據(jù)患者意向及經(jīng)濟(jì)條件選擇RATS或VATS，其中37例選擇RATS，38例選擇VATS，2組一般資料比較見表1，有可比性(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

RATS組使用da Vinci Si機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，采用三孔法，CO2人工氣胸。側(cè)臥位，略向前傾。根據(jù)CT在體表勾勒出腫瘤投影，根據(jù)該投影按機(jī)器人操作臂要求設(shè)計(jì)切口：后上縱隔腫瘤切口為“6-4-7”法(圖1)，“6”為觀察孔，在患側(cè)腋后線第6肋間，“4”為2號(hào)臂操作孔，在腋前線第4肋間，“7”為1號(hào)臂操作孔，在腋后線第7肋間；后下縱隔腫瘤切口為“5-3-8”法(圖2)，“5”為觀察孔，在患側(cè)腋后線第5肋間，“3”為2號(hào)臂操作孔，在腋前線第3肋間，“8”為1號(hào)臂操作孔，在腋后線第8肋間。必要時(shí)在腋中線第5或第6肋間做輔助操作孔。用無損傷抓鉗對(duì)腫瘤進(jìn)行適當(dāng)牽引，銳性和鈍性分離相結(jié)合解剖縱隔包膜，避免周圍血管和神經(jīng)損傷。仔細(xì)游離縱隔包膜后，將縱隔腫物完全切除并嚴(yán)密止血(圖3～5)。從1號(hào)臂操作孔處取出標(biāo)本。放置胸腔引流管，膨肺，逐層關(guān)閉胸腔。

圖1 后上縱隔腫瘤切口“6-4-7”法 圖2 后下縱隔腫瘤切口“5-3-8”法圖3 打開包膜 圖4 解剖腫瘤 圖5 切下腫瘤

VATS組采用三孔胸腔鏡手術(shù)，體位和切口位置與RATS組相近，主要采用“6-4-7”法，“6”為觀察孔，在患側(cè)腋后線第6肋間；“4”為主操作孔，在腋前線第4肋間；“7”為副操作孔，在腋后線第7肋間。手術(shù)方法與RATS相同。

對(duì)存在椎間孔浸潤(rùn)的6例兒童患者，手術(shù)切除只分離至椎間孔水平，未對(duì)椎間孔及椎管內(nèi)腫瘤進(jìn)行過多分離。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)和術(shù)后數(shù)據(jù)包括總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開胸、術(shù)后24 h胸腔引流量、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥，以病歷記錄為準(zhǔn)。術(shù)后定期門診復(fù)查，隨訪有無腫瘤復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡。RATS組無中轉(zhuǎn)開胸，VATS組2例中轉(zhuǎn)開胸(1例損傷滋養(yǎng)血管，1例損傷左無名靜脈)。與VATS組相比，RATS組總手術(shù)時(shí)間短(P=0.012)，術(shù)中出血量少(P=0.000)，術(shù)后24 h胸腔引流量少(P=0.022)，術(shù)后住院時(shí)間短(P=0.000)，但住院費(fèi)用高(P=0.000)，2組中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

術(shù)后并發(fā)癥RATS組Honor綜合征2例，患側(cè)上肢無汗1例；VATS組Honor綜合征4例，患側(cè)上肢無汗3例，患側(cè)上肢麻木1例。均保守治療，術(shù)后1周內(nèi)均恢復(fù)正常。

術(shù)后病理診斷神經(jīng)鞘瘤44例，神經(jīng)纖維瘤26例，神經(jīng)節(jié)瘤5例。

隨訪時(shí)間3～36個(gè)月，平均16.4月，其中18例隨訪>24個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。椎間孔浸潤(rùn)的6例兒童患者中1例術(shù)后化療(依托泊苷+順鉑4個(gè)周期)聯(lián)合放療，6例隨訪12～36個(gè)月，平均26.3月，行MRI或增強(qiáng)CT檢查提示腫瘤無復(fù)發(fā)和增大。

3 討論

后縱隔神經(jīng)源性腫瘤通常為神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)節(jié)瘤[9]。神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)纖維周圍的施萬細(xì)胞，通常是良性的，生長(zhǎng)緩慢且包膜良好[10]。神經(jīng)纖維瘤是一種良性神經(jīng)源性軟組織腫瘤，可作為孤立性腫瘤或神經(jīng)纖維瘤病的一部分存在[11,12]。神經(jīng)節(jié)瘤通常是起源于自主神經(jīng)細(xì)胞的良性腫瘤。

本組75例中9例有胸痛，可能是周圍組織、壁胸膜或肋間神經(jīng)受到較大腫瘤的影響所致。然而，對(duì)于后縱隔腫瘤，即使無癥狀，也應(yīng)評(píng)估其椎管內(nèi)腫瘤侵犯的可能性。通常行CT掃描以確定腫瘤的特征、位置和邊緣，也有助于顯示椎間孔擴(kuò)大或椎管內(nèi)情況。但僅依靠CT掃描評(píng)估椎間孔受累可能遺漏[9]。MRI是確定腫瘤椎管內(nèi)成分和腫瘤存在范圍的最敏感方法。當(dāng)腫瘤侵犯至椎間孔時(shí)，MRI會(huì)顯示椎間孔增寬或椎體、椎弓根侵蝕[13]。本研究75例均行CT掃描，其中48例行MRI檢查，6例椎間孔受累(RATS組4例，VATS組2例)，該6例均為兒童。研究表明[14,15]，對(duì)存在椎間孔浸潤(rùn)的兒童，手術(shù)切除只分離至椎間孔水平，視情況結(jié)合適當(dāng)?shù)男g(shù)后放化療，術(shù)后5年生存率可達(dá)100%。試圖完整切除反而可能造成失血、腦脊液漏甚至截癱等術(shù)后并發(fā)癥，保留部分椎旁腫瘤對(duì)于生存率并無影響[15]。Lacquet等[1]的研究也表明約10%的后縱隔腫瘤存在神經(jīng)孔侵犯。本研究6例椎間孔侵犯者術(shù)前均無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，術(shù)中未對(duì)椎間孔及椎管內(nèi)腫瘤進(jìn)行過多分離，術(shù)后隨訪無腫瘤復(fù)發(fā)及增大。

后縱隔神經(jīng)源性腫瘤的治療主要為手術(shù)切除[16]。VATS是近年來切除后縱隔神經(jīng)源性腫瘤常用的方法。2003年Ruurda等[17]報(bào)道RATS切除后縱隔神經(jīng)源性腫瘤1例，證明RATS切除后縱隔神經(jīng)源性腫瘤的可行性。本研究對(duì)比RATS與VATS治療后縱隔神經(jīng)源性腫瘤的短期療效及安全性。

我們的RATS采用三孔法，CO2人工氣胸，具體切口位置主要取決于腫瘤位置，根據(jù)出血情況決定是否需要額外的輔助切口。本研究結(jié)果表明，RATS的總手術(shù)時(shí)間比VATS短。在使用VATS時(shí)，由于操作空間小，手術(shù)器械在有限的空間內(nèi)經(jīng)常受到干擾，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，并增加手術(shù)難度，且神經(jīng)源性腫瘤容易與周圍組織粘連緊密，有滋養(yǎng)血管，游離腫物時(shí)容易將滋養(yǎng)血管離斷，造成出血[18]。RATS雖然增加了裝機(jī)時(shí)間，但RATS可以很好地克服VATS面臨的這些困難，使手術(shù)操作更精準(zhǔn)快速，故總手術(shù)時(shí)間更短。在本研究中RATS組的術(shù)中出血量少于VATS組，其原因可以解釋為：①RATS提供放大10倍的三維圖像，成像質(zhì)量好，有助于識(shí)別各種結(jié)構(gòu)；②RATS可以自由地進(jìn)行機(jī)械臂的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，EndoWrist提供7個(gè)自由度的活動(dòng)度，使術(shù)者能夠在穩(wěn)定舒適的環(huán)境中進(jìn)行手術(shù)，從而實(shí)現(xiàn)更精確的解剖，避免神經(jīng)和動(dòng)脈損傷；③RATS在縫合方面具有優(yōu)勢(shì)，利于處理術(shù)中出血。

RATS組無中轉(zhuǎn)開胸，而VATS組2例中轉(zhuǎn)開胸，原因均為誤傷血管導(dǎo)致大出血。在術(shù)后并發(fā)癥方面，2組發(fā)生Honor綜合征、患側(cè)上肢無汗、患側(cè)上肢麻木共11例，均為胸膜頂后縱隔腫瘤。對(duì)于胸膜頂腫瘤，由于腫瘤和包膜之間的粘附過于緊密，周圍神經(jīng)損傷的發(fā)生率增加。星狀神經(jīng)節(jié)通常緊貼腫瘤，手術(shù)過程中很容易損傷，導(dǎo)致Honor綜合征。在VATS中胸膜頂難以顯露，而RATS胸膜頂顯露更佳，損傷神經(jīng)的幾率也更小，故RATS的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低(8.1% vs. 21.1%)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能與樣本量少有關(guān)。此外，本研究中RATS組3例術(shù)后并發(fā)癥均發(fā)生在術(shù)者行RATS的初期(前15例)，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加以及對(duì)RATS操作的熟練度增加，后期無并發(fā)癥發(fā)生。

RATS的普及有很多局限性因素，如患者“理解”和價(jià)格問題等。部分患者認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)也很微創(chuàng)，而機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用高，不愿意接受RATS，應(yīng)耐心地給患者解釋，并尊重患者的選擇。降低RATS的費(fèi)用，政府可以實(shí)施降費(fèi)措施：①降低高值耗材價(jià)格(集中采購(gòu))；②降低機(jī)器人開機(jī)費(fèi)或機(jī)械臂使用費(fèi)用。作為臨床醫(yī)生我們可以做的：①促進(jìn)快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間；②降低高值耗材使用量；③充分利用機(jī)器人優(yōu)勢(shì)，改良技術(shù)。相信隨著技術(shù)的發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)適應(yīng)市場(chǎng)需求的低成本國(guó)產(chǎn)機(jī)器人系統(tǒng)。

本研究存在一些局限性：首先，這是一項(xiàng)單中心回顧性研究；其次，樣本量小可能會(huì)導(dǎo)致選擇偏差。

綜上，本研究顯示RATS治療后縱隔神經(jīng)源性腫瘤是安全可行的，短期療效優(yōu)于VATS，RATS在后縱隔神經(jīng)源性腫瘤的治療中可以大力推廣。在保證療效的前提下，外科醫(yī)生不斷追求創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的手術(shù)目標(biāo)引領(lǐng)著微創(chuàng)胸外科手術(shù)的快速發(fā)展，RATS是未來微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的方向。