單孔胸腔鏡復(fù)雜肺段切除術(shù)在直徑≤2 cm磨玻璃結(jié)節(jié)中的應(yīng)用

陸佳昊 謝 駿 唐 佳 韓 松 陳曉春 周開(kāi)國(guó)

(蘇州科技城醫(yī)院胸外科，蘇州 215153)

隨著低劑量螺旋CT的廣泛應(yīng)用，以磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule，GGN)為主要表現(xiàn)的早期肺癌檢出增多[1]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為肺葉切除。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，研究的深入，對(duì)于早期肺癌，尤其≤2 cm的GGN，解剖性肺段切除成為I類推薦證據(jù)，遠(yuǎn)期生存率與肺葉切除無(wú)明顯差異[2,3]。解剖性肺段切除可分為簡(jiǎn)單和復(fù)雜肺段切除[4]，復(fù)雜肺段切除是指除雙側(cè)S6、左側(cè)S1+2+3(固有段)和左側(cè)S4+5(舌段)切除術(shù)之外的肺段切除，或者切割面是多個(gè)平面的肺段切除[5]。單孔胸腔鏡下復(fù)雜肺段切除難點(diǎn)主要是段間平面無(wú)法區(qū)分；肺門處的血管、支氣管較多，處理時(shí)很容易損傷或錯(cuò)斷段間血管、支氣管等意外，從而出現(xiàn)活動(dòng)性出血、肺不張、切割面皺褶、肺淤血等嚴(yán)重并發(fā)癥；以及單孔腔鏡手術(shù)操作空間小、視野暴露困難等不利因素，導(dǎo)致這種手術(shù)方式?jīng)]有常規(guī)開(kāi)展。2019年1月～2021年12月，我科對(duì)58例以直徑≤2 cm GGN為主要表現(xiàn)的早期肺癌行單孔胸腔鏡復(fù)雜肺段切除，術(shù)后雙微管引流，圍術(shù)期實(shí)施加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)措施，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，男30例，女28例。年齡27～76歲，(55.2±12.0)歲。9例干咳，49例無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)。CT顯示結(jié)節(jié)為純磨玻璃36例，混合磨玻璃22例，均有惡性腫瘤影像學(xué)特征(其中血管征51例，空泡征46例，短毛刺樣37例，分葉征29例，胸膜牽拉征23例)，距臟層胸膜0.1～5.8 cm，(3.3±1.6)cm。結(jié)節(jié)位于段面之間或較深肺段內(nèi)，左肺21例，右肺37例，數(shù)量1～4個(gè)，(1.7±0.8)個(gè)；直徑0.8～2 cm，(1.2±0.3)cm，其中16例直徑<1.0 cm，32例直徑1.0～1.4 cm，10例直徑≥1.5 cm。術(shù)前與呼吸內(nèi)科、腫瘤科、放射科等多學(xué)科會(huì)診，未行穿刺活檢。術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、生化全套、電解質(zhì)、凝血常規(guī)、胸部CT、肺功能檢查，年齡>60歲加做心臟超聲檢查，均未行頭腹部CT、骨掃描等檢查[6]。合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)17例，其余無(wú)心肺疾病等病史。

單孔胸腔鏡復(fù)雜肺段切除納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前薄層CT顯示主病灶最大直徑≤2 cm的GGN，實(shí)性成分≤50%，同時(shí)結(jié)節(jié)具有至少一種惡性腫瘤影像學(xué)特征(血管征、空泡征、短毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征)，縱隔內(nèi)無(wú)直徑≥1 cm淋巴結(jié)；②通過(guò)Mimics Research 21.0軟件行氣管和血管三維重建，確定病灶位于復(fù)雜肺段；③美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評(píng)分0～2分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；②急診手術(shù)；③既往有血液病史、重大外傷史及惡性腫瘤以及抗腫瘤治療(包括介入化療栓塞、消融、放療、化療以及分子靶向治療等病史)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前氣管和血管三維重建定位結(jié)節(jié)并且明確需切除的靶段[7,8]，無(wú)需其他術(shù)前定位。雙腔氣管內(nèi)插管、健側(cè)單肺通氣，靜吸復(fù)合全身麻醉。一般取健側(cè)90°臥位，行下肺基底段特別是S9+10或S10手術(shù)時(shí)可側(cè)俯臥位。采用30° STORZ高清胸腔鏡。第5肋間背闊肌前緣3～4 cm切口，經(jīng)肋床進(jìn)胸，使用4～6 cm橡膠切口保護(hù)套(蕓迪SGQA60/50-50/100，江蘇薩格瑞爾醫(yī)療科技有限公司)，器械均為雙關(guān)節(jié)器械，腔鏡直線切割吻合器采用ELC50(蘇州朗特斯醫(yī)療科技有限公司)或ENDO-GIA(美國(guó)Covidien)。有胸腔粘連者先分離粘連。規(guī)劃靶位切除，以結(jié)節(jié)為中心，距邊緣2 cm以上為安全切除范圍，根據(jù)術(shù)前血管和氣管三維重建設(shè)計(jì)切除肺段范圍。肺段切除秉承“以氣管為中心，動(dòng)脈優(yōu)先，弱化靜脈”的原則進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)術(shù)前規(guī)劃進(jìn)行靶段氣管、血管離斷。如肺裂發(fā)育好，則采用傳統(tǒng)的肺裂入路，在葉間裂間打開(kāi)胸膜，尋找辨別靶段氣管和血管，一般先處理肺動(dòng)脈，再處理氣管、靜脈，但在處理一些復(fù)雜肺段和聯(lián)合肺段時(shí)，先處理靜脈，特別是一些特殊的聯(lián)合亞段切除，需要先離斷段間靜脈，如RS2b+3a切除時(shí)，需要先進(jìn)行V2c離斷，并將中心靜脈牽拉開(kāi)，才能完全暴露B2b和B3a。如肺裂發(fā)育不全，特別是肺裂不發(fā)育，手術(shù)比較困難，一般使用腔鏡直線切割吻合器進(jìn)行人工分離肺裂。特別是右上葉肺段S2和S3及其亞段切除時(shí)，盡量將水平裂和斜裂完全打開(kāi)，方便明確靶段血管和非靶段血管。采用改良的充氣萎陷法進(jìn)行段間平面判斷[9]，本組17例合并COPD者此法效果較差，只能通過(guò)準(zhǔn)確辨別段間靜脈，沿段間靜脈盡量向肺胸膜面游離，人工分離段間平面。段間平面的游離在段根部使用能量器械電凝鉤或超聲刀進(jìn)行，近胸膜面使用腔鏡直線切割吻合器進(jìn)行切割。切除的肺段置入取物袋中經(jīng)操作孔取出，行術(shù)中快速病理檢查，明確病理性質(zhì)及亞型。淋巴結(jié)采樣的原則：原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)不進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)采樣或清掃；微浸潤(rùn)腺癌(microinvasive adenocarcinoma，MIA)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)采樣(10～12組)及部分縱隔淋巴結(jié)采樣；浸潤(rùn)性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)按照NCCN指南進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。術(shù)中試漏氣，維持氣道壓20 cm H2O，出現(xiàn)漏氣均使用4-0 Prolene線進(jìn)行創(chuàng)面縫合，亞段支氣管破口2例使用4-0 Prolene線縫合創(chuàng)面，1例主支氣管破口使用3-0 Prolene線縫合。4例合并COPD者使用生物蛋白膠(倍繡膠，廣州倍繡生物技術(shù)有限公司)進(jìn)行肺創(chuàng)面噴灑。術(shù)后使用雙微管技術(shù)進(jìn)行胸腔閉式引流：從切口置入10～12F豬尾導(dǎo)管(邦可通，江蘇昱邦醫(yī)械科技有限公司)，在肺復(fù)張的情況下經(jīng)胸腔鏡引導(dǎo)放置到胸頂，接水封瓶；肩胛下線8～10肋間置入7F豬尾導(dǎo)管(邦可通)或ARROW管(鄭州迪奧醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司)接引流袋。切口采用羅哌卡因進(jìn)行皮下浸潤(rùn)麻醉，4-0可吸收線皮內(nèi)縫合關(guān)閉切口。

術(shù)后采用ERAS流程[10]：患者清醒后即高坐位，咀嚼口香糖，漱口、刷牙，2小時(shí)進(jìn)流質(zhì)(多維碳水化合物飲品1瓶)，4小時(shí)后正常進(jìn)食半流質(zhì)，床上騎單車，呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸訓(xùn)練促進(jìn)肺復(fù)張。

2 結(jié)果

全組58例均順利完成目標(biāo)靶段切除，包括復(fù)雜肺段(21例)、聯(lián)合肺段(24例)、肺亞段(2例)、聯(lián)合肺亞段(11例)切除，無(wú)結(jié)節(jié)漏切、切緣陽(yáng)性及血管損傷出血后被迫肺葉切除等意外情況發(fā)生，具體手術(shù)方式見(jiàn)表1。3例另加5 mm小切口，以置入電凝鉤或超聲刀方便分離胸膜粘連，其中2例在第3肋間加切口處理胸頂粘連，1例在第8肋間加切口處理膈肌粘連，均成功。1例全胸腔廣泛致密粘連，松解粘連時(shí)出血，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸止血并完成手術(shù)(本例手術(shù)時(shí)間、胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間均最長(zhǎng)，術(shù)中出血及胸腔引流液量均最多，術(shù)后積極呼吸道護(hù)理、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、輸入懸浮紅細(xì)胞及血漿等，治愈出院)。不全肺裂36例，術(shù)中26例肺創(chuàng)面修補(bǔ)，4例合并COPD者使用生物蛋白膠。

表1 58例復(fù)雜肺段切除的部位和例數(shù)

手術(shù)時(shí)間50～286 min，(170.9±44.1)min，其中1例胸腔廣泛致密粘連，腔鏡下松解時(shí)出血，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，手術(shù)時(shí)間286 min，1例合并COPD者右肺S10切除，術(shù)中需間斷性雙肺通氣維持脈搏氧飽和度，同時(shí)S10并不直接面對(duì)葉間裂，必須沿S6和S8段間的邊界從斜裂切至S10，它們之間無(wú)標(biāo)志性邊界，手術(shù)時(shí)間280 min，1例術(shù)中縱隔淋巴結(jié)清掃時(shí)不慎損傷主支氣管，使用3-0 Prolene線修補(bǔ)，手術(shù)時(shí)間265 min，2例縱隔淋巴結(jié)采樣時(shí)損傷亞段支氣管，使用4-0 Prolene線修補(bǔ)，手術(shù)時(shí)間分別242 min、247 min。術(shù)中出血量50～650 ml，(121.2±110.0)ml。清掃淋巴結(jié)2～27枚，(5.7±4.7)枚。術(shù)后首次下床時(shí)間2～24 h，(13.7±6.8)h。胸腔引流液總量72～2100 ml，(660.0±502.4)ml。術(shù)后漏氣時(shí)間1～8 d，(3.3±1.2)d。留置上胸管時(shí)間1～10 d，(4.0±1.9)d；留置下胸管時(shí)間1～17 d，(5.3±2.6)d。術(shù)后住院時(shí)間5～23 d，(7.5±2.9)d。術(shù)后48 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分2～5分，(3.1±0.7)分。

術(shù)中快速病理原位腺癌7例，微浸潤(rùn)腺癌34例，浸潤(rùn)性腺癌17例，術(shù)后病理以最高級(jí)別的病理亞型結(jié)果為準(zhǔn)，其中4例浸潤(rùn)性腺癌降級(jí)為微浸潤(rùn)性腺癌。13例浸潤(rùn)性腺癌術(shù)后病理分期均為ⅠA期，病理亞型為貼壁型9例，腺泡型3例，乳頭型1例，其中11例行表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)檢測(cè)[11]，10例突變(19位點(diǎn)突變6例，21位點(diǎn)突變4例)。

術(shù)后并發(fā)癥21例(36.2%)：1例乳糜胸，術(shù)后第1天行胸腔鏡胸導(dǎo)管結(jié)扎治愈；輕癥肺部感染、發(fā)熱3例，持續(xù)漏氣>5天3例，肺不張2例，予以抗炎、化痰、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、吹氣球、深呼吸等治療，出院前均恢復(fù)；術(shù)后干咳12例，其中10例在1個(gè)月內(nèi)、1例在2個(gè)月內(nèi)、1例在4個(gè)月內(nèi)癥狀消失。無(wú)膿胸、出血、喉返神經(jīng)麻痹、膈神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥。

術(shù)后均未行放化療及口服靶向藥物治療。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸部CT，均提示肺復(fù)張良好，未出現(xiàn)縱隔偏移或肺容積明顯減少(肺容量3500～4500 ml)；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胸部CT，均提示滲出斑片影基本吸收，段面基本呈線樣改變。定期隨訪12～42個(gè)月，(26.2±10.0)月，未出現(xiàn)并發(fā)癥、腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

很多直徑≤2 cm的GGN位于段內(nèi)較深部位或段間，楔形切除可能切緣不夠，導(dǎo)致癌細(xì)胞殘留，或者即使術(shù)前定位也會(huì)發(fā)生漏切，這都需要復(fù)雜肺段切除才能保證手術(shù)效果。由于復(fù)雜肺段切除的切割面是多個(gè)平面以及段門處，要處理較多的血管和支氣管，對(duì)術(shù)者有較高的要求，因此很多胸外科醫(yī)師遇到復(fù)雜肺段的結(jié)節(jié)直接選擇肺葉切除，然而肺葉切除在術(shù)后恢復(fù)等方面差于肺段切除[12,13]。

我們遵照減少手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、保證療效以及提高切口美觀等治療原則[14,15]，對(duì)于復(fù)雜肺段直徑≤2 cm、ⅠA期GGN，嚴(yán)格按照2022年國(guó)內(nèi)外指南[16,17]，單孔胸腔鏡下行復(fù)雜肺段切除(聯(lián)合段切除、肺亞段切除、段切除聯(lián)合亞段切除、聯(lián)合亞段切除)。體會(huì)如下：①因?yàn)榉味窝茏儺愝^多，所以一定要精準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，完善肺段血管、氣管三維重建，根據(jù)結(jié)節(jié)位置確定需要游離和切斷的靶段血管、氣管以及需切除的靶段，避免漏切結(jié)節(jié)或切緣不夠等嚴(yán)重后果。②手術(shù)時(shí)間：腔內(nèi)操作手術(shù)時(shí)間可以分為幾個(gè)大的模塊，胸腔粘連游離5～60 min，每根段內(nèi)氣管、血管游離5～15 min、切斷2～15 min，段間平面游離、切割7～20 min，膨脹萎陷法的等待時(shí)間8～20 min，血管性出血的處理或縫合20～90 min，術(shù)后試漏氣及漏氣的縫合5～30 min，尋找標(biāo)本1～30 min。血管性出血，尤其出現(xiàn)肺血管主干破裂需要腔鏡下縫合，血管破口的判斷、壓迫、縫合時(shí)間在20～90 min，是時(shí)間跨度最大的，也是對(duì)術(shù)者心理承受能力和耐心的最大考驗(yàn)。長(zhǎng)期高血壓、糖尿病患者血管脆性增加，往往壓迫效果不佳，如果不能很好地縫合，可能出現(xiàn)縫線撕裂引起更大的出血。而幾個(gè)模塊時(shí)間共同延長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間≥300 min(本組沒(méi)有)。我們嚴(yán)格控制手術(shù)麻醉時(shí)間，本組術(shù)后24 h均可下床活動(dòng)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、死亡，42例(72.4%)術(shù)后住院時(shí)間≤7 d。③術(shù)后持續(xù)漏氣：術(shù)后漏氣>5 d為持續(xù)性漏氣。肺段切除術(shù)后持續(xù)漏氣發(fā)生率較高，Suzuki等[18]報(bào)道552例GGN行胸腔鏡肺段切除，術(shù)后持續(xù)漏氣52例(9.4%)。本組單孔胸腔鏡復(fù)雜肺段切除術(shù)，需要處理多個(gè)段間平面，術(shù)后持續(xù)漏氣發(fā)生率僅5.2%(3/58)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，靶段氣管和動(dòng)脈切斷后，提起支氣管殘端就可以充分暴露段門，使用能量器械呈扇形向肋面游離，游離到見(jiàn)到下級(jí)支氣管以上2 cm即可，段門呈扇形，使用腔鏡直線切割吻合器沿膨脹萎陷的缺血線或沿段間靜脈進(jìn)行切割，釘砧板放在段門側(cè)，可以放射形切割肺組織，減少術(shù)后肺組織皺縮，也可以節(jié)省時(shí)間并減少出血和術(shù)后漏氣，手術(shù)結(jié)束使用20 cm H2O壓力膨肺，觀察15 s，如果出現(xiàn)Ⅱ度以上漏氣，使用4-0 Prolene線縫合，傷口較深時(shí)可帶脂肪墊或心包墊片縫合。如果出現(xiàn)支氣管性漏氣，一定要縫合，以避免術(shù)后長(zhǎng)期漏氣。④胸腔粘連：本組22例不同程度胸腔粘連，我們認(rèn)為，除非胸腔閉鎖出現(xiàn)鈣化樣粘連，一般通過(guò)單孔的切口可以進(jìn)行分離。如果胸頂部大血管周圍致密粘連，單孔分離粘連會(huì)出現(xiàn)電凝鉤和超聲刀角度不佳以及多個(gè)器械互相干擾的情況，不能勉強(qiáng)，可增加第3肋間5 mm切口置入電凝鉤或超聲刀，可以很方便地處理粘連。如果出現(xiàn)血管性粘連，使用較小的Hem-o-lok也能通過(guò)5 mm切口進(jìn)行夾閉。處理膈肌表面的粘連，若單孔操作困難，可在腋中線第8肋間做一個(gè)5 mm切口以放入超聲刀或電凝鉤，可以明顯加快手術(shù)進(jìn)度，降低手術(shù)難度。若實(shí)在無(wú)法腔鏡下分離粘連，則果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，切不可盲目強(qiáng)行分解，避免血管破損，被迫肺葉甚至全肺切除等嚴(yán)重后果。⑤血管性出血：由于復(fù)雜肺段需要處理的血管均為段血管，如果出現(xiàn)靶段血管損傷，可以壓迫后直接使用能量器械或Hem-o-lok于近心端夾閉。如果為非靶段血管，壓迫15～30 min基本可以止血。如果肺動(dòng)脈主干出血，建議進(jìn)行破口縫合，不建議使用Hem-o-lok以及能量器械止血，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致致命性大出血。如果單個(gè)部位短時(shí)間內(nèi)出血超過(guò)800 ml，建議開(kāi)胸止血。⑥肺裂的處理：如果水平裂和斜裂發(fā)育完整，將其完整解剖可以明顯降低手術(shù)難度，特別是處理上葉S2、S3及其亞段，下葉基底段各段及其亞段的手術(shù)，從段間入路可以直接暴露肺動(dòng)脈，避免誤損傷，加快手術(shù)進(jìn)度；如果葉裂不全，特別是水平裂和斜裂后部經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)育不良或者未發(fā)育的情況，可以將前縱隔胸膜打開(kāi)，向背側(cè)游離暴露肺動(dòng)脈，打開(kāi)動(dòng)脈鞘，在肺動(dòng)脈主干游離，后縱隔胸膜打開(kāi)，直至暴露出主支氣管，這樣兩端操作，基本可以形成一個(gè)肺動(dòng)脈表面貫穿前后縱隔的隧道，沿斜裂或者水平裂方向使用腔鏡直線切割吻合器就可以打開(kāi)肺裂，降低手術(shù)難度。⑦肺段血管和氣管處理：遇到胸腔狹小的患者，雖然肺段的血管、氣管解剖相對(duì)比較輕松，但使用腔鏡直線切割吻合器閉合切斷則較為困難，原因是血管、氣管和手術(shù)切口距離很近，操作空間小導(dǎo)致腔鏡直線切割吻合器關(guān)節(jié)頭很難呈合適角度進(jìn)入胸腔，特別是下葉各段和上葉前段的血管處理，難度系數(shù)很高。此時(shí)若將肺組織向遠(yuǎn)端牽拉，鏡頭擺放于切口處，將空間讓給器械進(jìn)入，一般均能比較方便地處理血管或氣管；如果肺段血管、氣管與切口為垂直角度，建議使用帶“鷹嘴”的腔鏡直線切割吻合器(如ELC50)在膠條的引導(dǎo)下穿過(guò)血管；如實(shí)在無(wú)法順利置入腔鏡直線切割吻合器，血管可采用Hem-o-lok夾閉或者絲線結(jié)扎后超聲刀凝斷，氣管可剪斷后縫扎，雖然增加手術(shù)時(shí)間，也能解決問(wèn)題。本組1例采用肺段血管結(jié)扎后切斷，氣管剪斷后縫扎的方法，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。我們認(rèn)為，血管的暴露和處理，首先是處理血管和段支氣管之間的淋巴結(jié)，而不是圍繞血管進(jìn)行解剖，因?yàn)橥暾谐馨徒Y(jié)后各個(gè)血管、氣管的解剖位置就非常清晰了，既保證切除的準(zhǔn)確性，又加快手術(shù)進(jìn)程。⑧術(shù)后快速康復(fù)：我們將雙微管技術(shù)(雙豬尾導(dǎo)管，或豬尾導(dǎo)管+ARROW管)應(yīng)用于單孔胸腔鏡術(shù)后引流，引流效果滿意，疼痛輕，患者耐管程度較好，可以早期下床活動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月胸部CT肺復(fù)張完全，無(wú)明顯葉間積液和胸腔積液。

總體而言，對(duì)于直徑≤2 cm的復(fù)雜肺段GGN，要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，充分圍手術(shù)期準(zhǔn)備和手術(shù)規(guī)劃，單孔胸腔鏡復(fù)雜肺段切除是安全有效的。