黎 羨 陳華彬 陳妃三 方字文

中山市中醫(yī)院超聲科 (廣東 中山 528400)

急性睪丸節(jié)段性梗死(Segmental testicular infarction)是一種臨床上罕見的急癥，主要表現(xiàn)為急性睪丸痛，臨床上與睪丸扭轉(zhuǎn)癥狀極為相似[1-3]。急性睪丸節(jié)段性梗死的超聲表現(xiàn)也較為復(fù)雜[1]，有時與睪丸腫瘤性病變難以鑒別[4]。臨床工作中急性睪丸節(jié)段性梗死常常容易誤診，導(dǎo)致患者得不到及時的治療或者接受不必要的手術(shù)切除治療[2]。實(shí)際上，大部分睪丸節(jié)段性梗死是在手術(shù)切除后才得以診斷[5]。因而，熟悉急性睪丸節(jié)段性梗死的超聲表現(xiàn)具有重要的臨床意義。目前，國內(nèi)有關(guān)急性睪丸節(jié)段性梗死的超聲表現(xiàn)相關(guān)的文獻(xiàn)報道較為少見。本研究通過回顧性分析10例急性睪丸節(jié)段性梗死患者的臨床及超聲檢查資料來探討其超聲表現(xiàn)，以提高對本病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月至2023年5月之間由我院診斷的10例急性睪丸節(jié)段性梗死患者的臨床及超聲資料(灰階超聲、彩色多普勒超聲及超聲造影)。10例由臨床結(jié)合超聲及隨訪所診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：超聲檢查提示睪丸內(nèi)的乏血供或無血供病灶，無占位效應(yīng)，臨床上腫瘤標(biāo)志物檢查陰性，隨訪病灶無增大，臨床隨訪中腫瘤標(biāo)志物均為陰性，隨訪時長至少6個月。10例患者均于急性睪丸痛發(fā)病24內(nèi)就診并行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，所有患者均行保守治療，隨訪復(fù)查所有患者睪丸疼痛癥狀均消失，并且復(fù)查腫瘤標(biāo)志物也均為陰性，隨訪時長為6個月至67個月。

1.2 檢查方法檢查設(shè)備為 ALOKA ARIETTA 850、Aplio 500 彩色多普勒超聲診斷儀，使用高頻探頭，頻率 5～14 MHz，機(jī)械指數(shù)0.04，造影劑使用 SonoVue(意大利 Bracco 公司)，造影劑經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，每次用量為 2.4mL，快速推注后用 8～10mL生理鹽水沖管。囑患者采取仰臥位，充分暴露下腹部和外陰部并上提陰莖貼于腹壁固定，造影過程中需要保持體位不變。首先常規(guī)超聲觀察病灶的位置、大小、邊界、內(nèi)部回聲和血供情況。然后選擇預(yù)設(shè)為睪丸造影條件，把焦點(diǎn)定在病灶深部邊緣，把增益調(diào)整抑制至睪丸背景回聲，睪丸白膜保持在可見水平，選取能同時顯示病灶和正常睪丸組織的切面進(jìn)行對照造影。經(jīng)靜脈團(tuán)注造影劑后，啟動計時器，觀察病灶的增強(qiáng)情況，儲存病灶增強(qiáng)過程中的動態(tài)圖像資料。

1.3 圖像與數(shù)據(jù)分析超聲圖像由兩位具有男性生殖系統(tǒng)疾病診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師共同回顧分析超聲報告和圖像，診斷存在分歧時通過協(xié)商解決。臨床資料中記錄患者的年齡、臨床表現(xiàn)及可能的病因。超聲檢查主要分析內(nèi)容包括：病灶的位置、大小、形態(tài)、回聲、血供、超聲造影強(qiáng)化特點(diǎn)。

2 結(jié) 果

10例患者年齡為16-52歲，中位年齡為29歲。臨床上所有10例患者均主要表現(xiàn)為急性睪丸痛，所有患者的腫瘤標(biāo)志物(AFP、β－HCG、CEA、CA-199)均為陰性。10例患者均無明顯誘因，其中1例患者既往有睪丸外傷史，1例既往有隱睪病史，1例既往有附睪炎病史，2例患者既往有睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位病史(表1)。

表1 10例急性睪丸節(jié)段性梗死患者的臨床資料

7例病灶位于左側(cè)，3例位于右側(cè)；6例位于睪丸上部，4例位于中部。病灶范圍約26mm x 24mm x 14mm～18 mmx 14mm x 5mm。灰階超聲顯示6例呈楔形，3例病灶呈類圓形，1例呈不規(guī)則形(圖1)；6例呈低回聲，4例呈不均質(zhì)中等回聲(圖2)。彩色多普勒上8例病灶內(nèi)無血流(圖3)，2例病灶內(nèi)可見少許血流信號；7例病灶周圍睪丸實(shí)質(zhì)可見血流增多(圖3B)。超聲造影顯示6例病灶呈楔形(圖3C)，4例呈類圓形(圖4)；8例病灶內(nèi)無強(qiáng)化，2例病灶內(nèi)可見少許強(qiáng)化(圖4C)，8例病灶周圍睪丸實(shí)質(zhì)可見環(huán)狀強(qiáng)化(圖4C)。

圖1 23歲，左睪丸痛15小時，灰階超聲顯示睪丸內(nèi)一不規(guī)則形低回聲病灶，彩色多普勒顯示病灶內(nèi)無血流信號，周圍睪丸實(shí)質(zhì)血流稍增多。圖2 32歲，右側(cè)睪丸疼痛5小時，灰階超聲顯示右側(cè)睪丸內(nèi)一類圓形不均質(zhì)中等回聲病灶，彩色多普勒顯示病灶內(nèi)無血流信號，周圍睪丸實(shí)質(zhì)血流稍增多。圖3 52歲，右側(cè)睪丸疼痛5個小時?；译A超聲(圖3A)示右側(cè)睪丸內(nèi)見一楔形不均質(zhì)低回聲病灶(五角星)，彩色多普勒(圖3B)顯示病灶內(nèi)無血流信號，周圍睪丸實(shí)質(zhì)血流增多。超聲造影(圖3C)顯示病灶內(nèi)無強(qiáng)化，病灶周圍呈環(huán)狀強(qiáng)化(箭)。圖4 36歲，右側(cè)睪丸痛6個小時。灰階超聲(圖4A)示右睪丸上極可見一類圓形不均質(zhì)低回聲病灶(五角星)；彩色多普勒(圖4B)顯示病灶內(nèi)無血流，周圍睪丸實(shí)質(zhì)血流增多。超聲造影(圖4C)顯示病灶內(nèi)大部分區(qū)域無強(qiáng)化，病灶邊緣可見少許條狀強(qiáng)化(白箭)，病灶周圍呈環(huán)狀強(qiáng)化(紅箭)。

3 討 論

睪丸節(jié)段性梗死是睪丸內(nèi)部分實(shí)質(zhì)的缺血性壞死[6]。本病發(fā)病率不到1%[7]，好發(fā)年齡為10-40歲，亦有極少數(shù)發(fā)生于新生兒的病例報道[3,8]。目前本病的發(fā)病機(jī)制尚不明，大多數(shù)無明顯誘因，部分可能與多種因素有關(guān)，如血液高血凝狀態(tài)、血管炎、扭轉(zhuǎn)、創(chuàng)傷、感染、醫(yī)源性血管損傷等[6,8-10]。臨床上主要表現(xiàn)為突發(fā)睪丸痛，體格檢查可有睪丸腫脹和觸痛，實(shí)驗(yàn)室檢查如β－HCG、AFP多為陰性[11]。本組病例大部分為青年患者，發(fā)病中位年齡為29歲；臨床上大部分患者無明顯誘因，少數(shù)既往有外傷史(1例)、隱睪病史(1例)、附睪炎病史(1例)、睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位病史(2例)，臨床上主要表現(xiàn)現(xiàn)患側(cè)睪丸痛，病例總體情況與既往文獻(xiàn)報道相似。本研究顯示睪丸節(jié)段性梗死好發(fā)于左側(cè)，并且以上部更為多見。這一結(jié)果與Michele Bertolotto等人[6]及Bilagi等人[12]的研究相似。他們解釋這種現(xiàn)象可能與精索靜脈曲張好發(fā)于左側(cè)睪丸類似，可能與左側(cè)睪丸的血供有關(guān)，左側(cè)睪丸靜脈回流左腎靜脈，回流阻力相對右側(cè)大，所以左側(cè)睪丸的動脈血供也會較右側(cè)差。

超聲檢查是診斷睪丸節(jié)段性梗死的首選檢查方法，睪丸節(jié)段性梗死的超聲表現(xiàn)取決于睪丸梗死的范圍、梗死的時間以及是否再通[1]。睪丸節(jié)段性梗死灶的形態(tài)主要跟其解剖結(jié)構(gòu)、梗死的血管及梗死范圍有關(guān)[1]。解剖學(xué)上，包含血管和淋巴的睪丸被膜深入睪丸實(shí)質(zhì)，將睪丸實(shí)質(zhì)分割成一個個楔形的睪丸小葉；睪丸小葉在功能上可認(rèn)為是終末器，其動脈血流中斷或靜脈血流回流受阻均可導(dǎo)致睪丸節(jié)段性梗死的發(fā)生[1]。當(dāng)睪丸小葉的動脈血管出現(xiàn)閉塞時，整個睪丸小葉發(fā)生壞死，因而病灶呈現(xiàn)為楔形[12]。當(dāng)睪丸小葉的靜脈回流受阻時，睪丸節(jié)段性梗死病灶則呈類圓形。本組病例中大部分病灶呈楔形(6例)或類圓形(3例)，與既往文獻(xiàn)報道一致。但也有1例病灶在灰階超聲上呈不規(guī)則，但在超聲造影卻呈類圓形，推測可能是由于病灶內(nèi)有部分區(qū)域呈中等回聲，灰階超聲較難準(zhǔn)確地顯示梗死病灶的真實(shí)邊界，而超聲造影卻可以更明確地顯示梗死灶的真實(shí)范圍。急性睪丸節(jié)段性梗病灶的回聲信號強(qiáng)度與梗死發(fā)生的時間有關(guān)。Michele Bertolotto等人[6]發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)急性睪丸疼痛后接受超聲檢查的時間越早，病灶缺血的時間越短，越有可能呈中等回聲，而缺血時間越長，病灶則趨向于低回聲。本組病例中有4例于發(fā)病后約5-6小時內(nèi)進(jìn)行超聲檢查，病灶呈不均質(zhì)中等回聲。典型的睪丸節(jié)段性病灶內(nèi)無血流信號，增強(qiáng)掃描時無強(qiáng)化。但本組病例中有2例在病灶邊緣可見少許條狀血流信號，并在增強(qiáng)掃描時病灶內(nèi)有少量對比劑進(jìn)入。可能代表梗死睪丸小葉內(nèi)殘存未閉塞的血管及周圍殘存的少量存活睪丸組織。Michele Bertolotto等人[6]認(rèn)為睪丸梗死灶邊緣的強(qiáng)化部分可能代表病灶邊緣尚有未閉塞的小血管及血管周圍尚存活的睪丸組織。本研究發(fā)現(xiàn)，在彩色多普勒上有7例出現(xiàn)病灶周圍血流增加，超聲造影上8例有周邊環(huán)形強(qiáng)化；提示梗死灶周圍的睪丸組織血流增多。Gianfrilli等人[13]的研究也觀察到了類似的現(xiàn)象，他們認(rèn)為病灶周圍的環(huán)形強(qiáng)化可能與急性期梗死病灶引起周圍正常睪丸組織的炎癥反應(yīng)有關(guān)[6]。此外，本組病例中有1例病灶在彩色多普勒上病灶周圍睪丸實(shí)質(zhì)未見明顯血流信號增多現(xiàn)象，但在超聲造影時卻出現(xiàn)了病灶周圍睪丸組織的環(huán)狀強(qiáng)化。推測可能是由于超聲造影比彩色多普勒對低灌注血流的檢測更為敏感。趙榮梅等人[14]也發(fā)現(xiàn)超聲造影對睪丸節(jié)段性梗死病灶的血流灌注評估更為可靠。

睪丸節(jié)段性梗死須要與睪丸內(nèi)常見的一些疾病相鑒別，如睪丸扭轉(zhuǎn)和乏血供腫瘤。睪丸節(jié)段性梗死與睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床癥狀高度相似，并且均為睪丸缺血性病變。睪丸扭轉(zhuǎn)超聲檢查可見精索扭轉(zhuǎn)處明顯增粗，可扭曲成團(tuán)，呈“漩渦征”，整個睪丸實(shí)質(zhì)血流信號明顯減少甚至消失，超聲造影上睪丸內(nèi)無增強(qiáng)或僅少量增強(qiáng)。睪丸節(jié)段性梗死是一個或多個睪丸小葉血障礙引起的睪丸部分實(shí)質(zhì)的缺血改變，病灶表現(xiàn)為睪丸部分實(shí)質(zhì)血流消失或僅見少量血流信號，典型的病灶呈楔形或類圓形，病灶周圍的睪丸實(shí)質(zhì)可見血流增加或環(huán)狀強(qiáng)化，超聲上易于與睪丸扭轉(zhuǎn)相鑒別。睪丸節(jié)段性梗死病灶可表現(xiàn)為類圓形，當(dāng)病灶內(nèi)可見少許血流時，容易誤認(rèn)為是睪丸的腫瘤性病變。當(dāng)腫瘤體積較大者，二者的鑒別相對較容易。睪丸的腫瘤可表現(xiàn)出一定的占位效應(yīng)，導(dǎo)致睪丸的形態(tài)發(fā)生改變，增強(qiáng)掃描時腫瘤內(nèi)強(qiáng)化范圍相對較大。而睪丸節(jié)段性梗死病灶占位效應(yīng)，睪丸的輪廓多無明顯改變或部分可出現(xiàn)病灶周圍的睪丸包膜凹陷，增強(qiáng)掃描時病灶內(nèi)強(qiáng)化部分多呈小條狀，并且位于邊緣靠近睪丸包膜處。若睪丸腫瘤體積較小時，超聲上與睪丸節(jié)段性梗死的鑒別就較為困難；此時結(jié)合臨床病史、實(shí)驗(yàn)檢查(腫瘤標(biāo)志物如β－HCG、AFP等)及隨訪或者有一定的鑒別作用，對于鑒別困難者必要時可見穿刺活檢[15-17]。

本研究具有一定的局限性，首先，本研究為回顧性研究。其次，本研究病例數(shù)較少，同時也反映出了睪丸節(jié)段性梗死在臨床上較為少見。再次，本組病例沒有行手術(shù)治療，沒有病理結(jié)果，無法行影像-病理對照研究，對影像征象的解釋只能通過現(xiàn)有文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行推測分析，因此，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。最后，本研究中病例只有急性期(24小時內(nèi))數(shù)據(jù)，因而研究只分析了睪丸節(jié)段性梗死的急性期超聲表現(xiàn)，對于慢性期的表現(xiàn)有待進(jìn)一步的研究。

總之，急性睪丸節(jié)段性梗死好發(fā)于青年，并以左側(cè)多見；臨床上主要表現(xiàn)為急性睪丸痛。超聲主要表現(xiàn)為睪丸內(nèi)的楔形或類圓形的低回聲或不均質(zhì)中等回聲病灶，大多數(shù)病灶內(nèi)無血供，但周圍睪丸實(shí)質(zhì)可出現(xiàn)血供增加和環(huán)狀強(qiáng)化。超聲檢查是評估睪丸節(jié)段性梗死的首選檢查方法；相比彩色多普勒，超聲造影能更好地顯示梗死灶的真實(shí)邊界，并且對病灶周圍睪丸實(shí)質(zhì)血流增加的檢測更敏感。