章卉君，符楚楚，熊美婷

江西省腫瘤醫(yī)院 （江西南昌 330029）

鼻咽癌發(fā)病率位居耳鼻咽喉惡性腫瘤首位，其發(fā)生與飲食、吸煙、遺傳等密切相關(guān)，可致患者出現(xiàn)呼吸困難、頭痛、鼻塞等癥狀，隨著病情的進展可影響患者視力、聽力，甚至造成死亡[1-2]。因鼻咽部解剖學特點、生物學行為較特殊，對放射線較敏感，放療成為治療該病的首選方案，可有效提高患者生命質(zhì)量，延長其生存期[3]。但放射線殺滅腫瘤細胞的同時也會損傷周圍正常組織，誘發(fā)多種并發(fā)癥，其中張口困難較為常見，輕者張口時顳頜關(guān)節(jié)處疼痛、發(fā)緊，重者表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉，嚴重影響進食，降低生命質(zhì)量[4-5]。若能早期了解鼻咽癌放療患者發(fā)生張口困難的相關(guān)危險因素，及時制訂相關(guān)防治措施，有助于預防或減少張口困難發(fā)生，但目前相關(guān)臨床研究較少。因此本研究分析鼻咽癌放療患者發(fā)生張口困難的相關(guān)影響因素，為今后預防對策的制訂提供循證依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方式選取2020年3月至2021年11月就診于我院的96例鼻咽癌患者為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

納入標準：經(jīng)影像學和臨床檢查確診為鼻咽癌；接受放射治療，且治療4周以上；年齡≥18歲。排除標準；全身感染；對放療不耐受；聽覺受損；嚴重心理疾??；合并其他惡性腫瘤；認知功能障礙；放療前存在嚴重口腔感染或口腔潰瘍。

1.2 方法

經(jīng)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)結(jié)合調(diào)查問卷方式收集、整理患者資料，包含年齡、性別、文化程度、放療時間、功能鍛煉依從性、放射性口腔炎、放射性皮炎、癌癥分期、焦慮情緒、張口困難等。參考相關(guān)文獻制作鼻咽癌患者放療后張口功能鍛煉依從性問卷[5-6]，共16個條目，包含張口鍛煉注意事項依從性、張口功能鍛煉依從性、主動尋求建議依從性3個維度，用Likert 4級計分，每個條目1～4分，總分16～64分，分值越高，鍛煉依從性越高。依從率=（依從性實際得分/理論最高分）×100%。依從率<50%表示鍛煉依從性較低，50%～75%表示鍛煉依從性中等，>75%表示鍛煉依從性較高。該問卷的Cronbach'S α 信度系數(shù)為0.910。用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）進行評估焦慮情緒[6]，共計14個條目，包括害怕、焦慮心境、緊張、失眠等，每個條目0～4分，分值≥14分提示患者存在焦慮，分值越高，焦慮越嚴重。由專人測量門齒距，叮囑患者張口至最大，用直尺測量門齒距。張口困難評價標準：門齒距2.0～3.0 cm 為Ⅰ級；門齒距1.1～1.9 cm 為Ⅱ級；門齒距0.5～1.0 cm 為Ⅲ級；門齒距<0.5 cm 為Ⅳ級。

1.3 觀察指標

分析鼻咽癌放療患者發(fā)生張口困難的相關(guān)影響因素。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，多因素采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻咽癌放療患者發(fā)生張口困難的情況

鼻咽癌放療患者張口困難發(fā)生率為42.71%（41/96），其中I 級16 例（16.67%），Ⅱ級15 例（15.63%），Ⅲ級6 例（6.25%），Ⅳ級4 例（4.17%）。

2.2 鼻咽癌放療患者發(fā)生張口困難的單因素分析

單因素分析顯示，文化程度、焦慮情緒、功能鍛煉依從性、放射性口腔炎、放射性皮炎、癌癥分期與鼻咽癌放療患者發(fā)生張口困難有關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；年齡、放療時間、性別與鼻咽癌放療患者發(fā)生張口困難無關(guān)，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 鼻咽癌放療患者發(fā)生張口困難單因素分析[例（%）]

2.3 鼻咽癌放療患者發(fā)生張口困難的多因素分析

經(jīng)Logistic回歸分析顯示，文化程度初中及以下、焦慮情緒、功能鍛煉依從性低、放射性口腔炎、放射性皮炎、癌癥分期Ⅲ～Ⅳ期是鼻咽癌放療患者發(fā)生張口困難的高危因素（P<0.05），見表2～3。

表2 鼻咽癌放療患者發(fā)生張口困難的影響因素變量賦值情況

3 討論

3.1 鼻咽癌放療患者發(fā)生張口困難現(xiàn)狀

本研究中，鼻咽癌放療患者張口困難發(fā)生率為42.71%（41/96），提示鼻咽癌放療患者易發(fā)生張口困難。原因可能在于： （1）放療射線可能照射到面頸部，致使咀嚼肌、顳頜關(guān)節(jié)和周圍組織發(fā)生粘連、反應性滲出，誘發(fā)局部纖維化、退行性病變，引發(fā)關(guān)節(jié)硬化、肌肉萎縮，導致患者張口困難[7-8]。（2）部分患者出院后因缺乏醫(yī)護人員的指導和監(jiān)督，缺乏主動進行張口功能鍛煉的意識、放松或忽略鍛煉、每次鍛煉持續(xù)時間或鍛煉次數(shù)達不到要求，影響張口功能的鍛煉效果，進而張口困難[9-10]。

表3 鼻咽癌放療患者發(fā)生張口困難的多因素分析

3.2 鼻咽癌放療患者發(fā)生張口困難的影響因素

本研究中，文化程度初中及以下、焦慮情緒、功能鍛煉依從性低、放射性口腔炎、放射性皮炎、癌癥分期Ⅲ～Ⅳ期是鼻咽癌放療患者發(fā)生張口困難的高危因素。原因可能在于：（1）文化程度高者具備良好的學習能力，患病后可積極通過參加相關(guān)講座、閱讀書籍和網(wǎng)絡(luò)查詢等途徑了解疾病、治療、張口鍛煉等相關(guān)知識，充分了解張口功能鍛煉的重要性、注意事項，更易掌握功能鍛煉的要點，有助于增強張口鍛煉的效果，減少張口困難的發(fā)生[11-12]； （2）放射野定位線有損儀容、出現(xiàn)皮膚色素沉著，影響患者的自身形象，易產(chǎn)生焦慮等不良情緒，喪失治療信心，不聽從醫(yī)護人員指導，鍛煉流于形式或不堅持鍛煉，難以達到鍛煉強度的要求，誘發(fā)顳頜關(guān)節(jié)功能障礙，也易引發(fā)張口困難[13]； （3）張口功能鍛煉是預防患者放療后發(fā)生張口困難的重要手段，需要患者長期、連續(xù)性鍛煉，對其鍛煉的依從性要求較高，鍛煉依從性低者易忽略或放松鍛煉要求，影響鍛煉效果，增加張口困難發(fā)生的可能性[14]； （4）放射性口腔炎、放射性皮炎可導致患者出現(xiàn)局部疼痛，影響頸部鍛煉和張口鍛煉程度、強度，且放射線會嚴重損傷身體組織，影響皮膚黏膜、肌肉愈合，延緩局部組織修復及瘢痕的形成，也會導致患者出現(xiàn)張口困難； （5）疾病分期越高者病程越長、病情越嚴重、越易出現(xiàn)復發(fā)、轉(zhuǎn)移，且此類患者接受放療劑量更大，易引發(fā)反應性滲出、硬化，促使頜間軟組織纖維化，粘連形成攣縮，限制關(guān)節(jié)活動，誘發(fā)張口困難[15]。

綜上所述，鼻咽癌放療患者易發(fā)生張口困難，文化程度初中及以下、焦慮情緒、功能鍛煉依從性低、放射性口腔炎、放射性皮炎、癌癥分期Ⅲ～Ⅳ期是鼻咽癌放療患者發(fā)生張口困難的高危因素，臨床可針對各危險因素制訂個性化預防對策，減少張口困難的發(fā)生。