郭 華

（深圳恒生醫(yī)院手外科，廣東 深圳 518000）

手外傷軟組織缺損，是指由于外力原因?qū)е率植科つw、皮下組織、肌肉或神經(jīng)血管出現(xiàn)缺損的情況，一般分為單純的皮膚缺損、有肌腱骨質(zhì)外露的缺損及伴有骨缺損的負(fù)荷缺損[1]。針對(duì)單純的皮膚缺損，通常選擇植皮修復(fù)，但若患者伴隨肌腱骨質(zhì)外露，同時(shí)考慮到缺損面積過大，或無法直接縫合或縫合后張力過大等多種因素，為了確保手部功能恢復(fù)，臨床多采用皮瓣來修復(fù)。由于皮瓣修復(fù)帶有表皮和全層的皮下組織，在治療的同時(shí)，為確保手部美觀，常用術(shù)式有胸腹部帶蒂皮瓣修復(fù)與穿支皮瓣修復(fù)術(shù)[2-3]。胸腹部帶蒂皮瓣修復(fù)可取的組織量比較大，并且血管不需要斷蒂，操作和技術(shù)難度相對(duì)較小。隨著臨床皮瓣技術(shù)的發(fā)展，穿支皮瓣修復(fù)術(shù)被臨床廣泛應(yīng)用，該術(shù)式在操作過程中既可保留了供瓣區(qū)的肌肉完整性，又可確保術(shù)后效果理想[4-5]。為比較上述不同方案的臨床治療優(yōu)勢(shì)及對(duì)手外傷軟組織缺損疾病的干預(yù)價(jià)值，開展本研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年1 月至2022 年1 月深圳恒生醫(yī)院手外科診室手外傷軟組織缺損患者92 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各46 例。試驗(yàn)組患者男性26 例，女性20 例；年齡26～85 歲，平均年齡（58.99±1.93）歲。對(duì)照組患者男性25 例，女性21 例；年齡25～85 歲，平均年齡（58.95±1.92）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)深圳恒生醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情且簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床診斷及影像學(xué)檢查后確診為外傷所致的軟組織缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性疾病或凝血障礙；②精神衰弱；③機(jī)體器官存在嚴(yán)重疾病者；④聽力障礙與語言溝通障礙者；⑤合并嚴(yán)重傳染性疾??；⑥存在其他惡性腫瘤疾病者。

1.2 治療方法入院后，檢查患者傷口大小、出血量、受損程度，并詳細(xì)了解患者過往病史，判斷是否牽連周圍組織、是否損傷骨關(guān)節(jié)和神經(jīng)；檢查患者受損部位，清除壞死組織，保留尚有活動(dòng)的皮下組織；針對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行二次沖洗，并使用碘伏對(duì)敞口進(jìn)行消毒處理。

對(duì)照組實(shí)施胸腹部帶蒂皮瓣修復(fù)方案。對(duì)患者實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行多方位觀察，從而對(duì)樣布實(shí)施剪裁，確保其與創(chuàng)面大小保持一致、形狀相同，樣布平鋪放置在胸或腹部適當(dāng)位置，按樣布形狀及蒂的位置在相應(yīng)位置上畫出輪廓。對(duì)皮膚進(jìn)行切開，實(shí)施剝離等操作，若皮瓣脂肪偏厚則立刻進(jìn)行修剪，連續(xù)縫合皮瓣蒂部的皮片游離緣與手部創(chuàng)面尺側(cè)緣。用褥式縫合將皮片游離緣與皮瓣蒂皮下組織縫合，縫合皮瓣與手部創(chuàng)面。供區(qū)創(chuàng)口做加壓包扎。患肢與胸腹壁間置棉墊，患手及供皮創(chuàng)口用無菌敷料覆蓋，用寬粘膏包裹牢固患肢與胸、腹部，再以腹帶包扎固定。

試驗(yàn)組實(shí)施穿支皮瓣修復(fù)治療，麻醉方式同上，確定皮瓣穿支位置，將皮瓣沿一側(cè)切開，穿出深筋膜淺層，確定好穿支動(dòng)脈；設(shè)計(jì)皮瓣并調(diào)整皮瓣的邊緣，并將設(shè)計(jì)好的皮瓣沿邊緣切開并掀起，探查確定的穿支；游離皮瓣，同時(shí)按所需長度結(jié)扎切斷皮瓣的血管蒂和皮神經(jīng)；皮瓣在受區(qū)進(jìn)行間斷縫合固定。保障通過顯微鏡觀察下的皮瓣、皮神經(jīng)與動(dòng)靜脈處于貼合狀態(tài)，供區(qū)直接縫合。皮瓣血液恢復(fù)正常后，可縫合，用膠帶固定患肢，并加壓包裹皮瓣。實(shí)時(shí)觀察皮瓣?duì)顩r，若出現(xiàn)異常，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。同時(shí)采取無菌護(hù)理，定期為患者更換敷料，術(shù)后兩組統(tǒng)一拆線。患者出院后，留取患者正確的聯(lián)系方式與家庭地址，并于1 個(gè)月后進(jìn)行電話隨訪，詢問手功能恢復(fù)狀況，再次督促患者日常護(hù)理所需注意事項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者療效、上肢功能評(píng)分、日常生活質(zhì)量評(píng)分、瘢痕遺留率及并發(fā)癥發(fā)生率。①療效判定[6]：痊愈：手部外形、功能恢復(fù)正常，皮瓣與周圍組織色澤融合非常好，無明顯差異；有效：手部外形、功能基本正常，皮瓣輕度臃腫；改善：手功能有輕微改善，皮瓣與周圍組織有明顯差異；無變化：手部外形與功能均未恢復(fù)。②上肢功能評(píng)價(jià)：應(yīng)用上肢功能評(píng)分表（DASH）[7]對(duì)治療前、后患者手部功能進(jìn)行評(píng)分，共涉及題目28 項(xiàng)，每項(xiàng)1～5 分，總分140 分，分?jǐn)?shù)越高，表示其手部功恢復(fù)越好。③瘢痕遺留率=遺留瘢痕例數(shù)/總例數(shù)×100%。④日常生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：應(yīng)用日常生活質(zhì)量量表[8]對(duì)治療后患者的軀體疼痛、生理機(jī)能、社會(huì)功能及精神健康方面開展評(píng)價(jià)，每1 項(xiàng)均為100 分，所得分值高，代表患者日常生活質(zhì)量高。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察不同干預(yù)措施安全性情況，患者是否有感染、皮瓣嚴(yán)重腫脹、皮瓣邊緣壞死等情況出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用() 表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效的比較試驗(yàn)組患者療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者療效的比較[例(%)]

2.2 兩組患者DASH 上肢功能評(píng)分比較治療后，兩組患者DASH 上肢功能評(píng)分均上升，試驗(yàn)組患者DASH上肢功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者DASH 上肢功能評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者DASH 上肢功能評(píng)分比較（分，）

注：與治療前比較，*P<0.05。DASH：上肢功能評(píng)分表。

2.3 兩組患者治療后疤痕遺留率比較試驗(yàn)組患者治療后的瘢痕遺留率4.35%（2/46）明顯低于對(duì)照組17.39%（8/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.039，P=0.044）。

2.4 治療前、后兩組患者日常生活質(zhì)量評(píng)分的比較治療后，兩組患者各項(xiàng)日常生活質(zhì)量評(píng)分均上升，試驗(yàn)組患者的軀體疼痛、生理機(jī)能、社會(huì)功能及精神健康評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 治療前、后兩組患者日常生活質(zhì)量評(píng)分的比較（分，）

表3 治療前、后兩組患者日常生活質(zhì)量評(píng)分的比較（分，）

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（6.52%）低于對(duì)照組（23.91%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

手的結(jié)構(gòu)相對(duì)精細(xì)復(fù)雜，在工作質(zhì)量、日常生活等方面均有著不可替代的作用，由于人們對(duì)手的使用頻率最高，并且手長期暴露在外，所以手部受傷的概率也會(huì)提高[9]。手外傷具體包含閉合性損傷與開放性損傷，而且手外傷可累及皮膚、肌腱肌肉與神經(jīng)血管，導(dǎo)致軟組織缺損，且受傷原因多樣化，病情嚴(yán)重程度不一。若未盡早對(duì)缺損部位進(jìn)行修復(fù)，可嚴(yán)重影響患者的手部功能，進(jìn)而降低其日常生活質(zhì)量、工作狀態(tài)及心理健康等方面水平。

關(guān)于手外傷軟組織缺損的臨床治療，主要基于缺損程度和自身情況，部分患者手部表面缺損都可以通過植皮來治療。但植皮修復(fù)也存在一定弊端，對(duì)于特殊及病情較為復(fù)雜的手術(shù)情況不能滿足治療需要，比如暴露血管情況、瘢痕切除后范圍過大等。針對(duì)手部軟組織缺失的患者，輕則留瘢痕，影響美觀，重則引發(fā)手部功能紊亂，從而影響其正常生活[10]。因此，手外傷軟組織缺損患者需及時(shí)采取診斷和正確的治療措施，避免手功能紊亂，確保手功能和皮膚的完整性。臨床多選擇皮瓣修復(fù)法治療手外傷軟組織缺損，該種治療方式具有比較高的靈活性，常用的皮瓣修復(fù)術(shù)主要分為胸腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，另外一種為穿支皮瓣修復(fù)術(shù)[11]。胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)前，對(duì)皮瓣的選擇和設(shè)計(jì)至關(guān)重要。既要保證皮瓣的比例，又要確保有適當(dāng)?shù)牡匍L度，使皮瓣不至于在張力作用下變形。具體修復(fù)過程中，應(yīng)盡可能保留患者的皮下組織，以減少術(shù)后滲出物的產(chǎn)生，在供區(qū)縫合皮瓣時(shí)，確保進(jìn)針點(diǎn)盡可能靠近皮瓣邊緣，確保皮下血管網(wǎng)的充分吻合[12]。雖然治療效果理想，但臨床研究表明，手術(shù)后機(jī)體可出現(xiàn)較多不良癥狀，這對(duì)患者機(jī)體健康及治療自信心均有所不利[13]。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，穿支皮瓣修復(fù)是臨床修復(fù)重建技術(shù)的一項(xiàng)新突破，穿支皮瓣分布在身體的各個(gè)部位，因此具有較強(qiáng)的選擇性。皮膚和皮下脂肪組成的肌皮穿支動(dòng)脈的皮瓣，只要能完整獲得下方肌肉穿出的小動(dòng)脈即可，但穿支皮瓣的臨床選擇要有持續(xù)穩(wěn)定的血供，足夠的血蒂長度，至少1 個(gè)直徑大于或等于0.5 mm 的穿支血管，并且供區(qū)可以直接縫合等。此治療方案的優(yōu)點(diǎn)是供瓣區(qū)并發(fā)癥較少；靈活的設(shè)計(jì)和多功能性，穿支皮瓣修復(fù)治療保留了肌肉，有利于改善患者手的外觀和功能，促進(jìn)患者傷口的恢復(fù)，瘢痕遺留率大大降低。

本研究通過對(duì)手外傷軟組織缺損患者選擇不同的皮瓣修復(fù)策略，修復(fù)后所得結(jié)果為穿支皮瓣修復(fù)臨床應(yīng)用價(jià)值更高，更可滿足臨床需求，各方面效果也高于胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)；接受穿支皮瓣修復(fù)治療的患者DASH 上肢功能評(píng)分高于接受胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)治療的患者；接受穿支皮瓣修復(fù)治療的患者軀體疼痛、生理機(jī)能、社會(huì)功能及精神健康評(píng)分均高于接受胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)治療的患者；接受穿支皮瓣修復(fù)治療的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于接受胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)治療的患者；接受穿支皮瓣修復(fù)治療的患者瘢痕遺留率更低。上述結(jié)果可說明穿支皮瓣修復(fù)治療手外傷軟組織缺損的干預(yù)效果頗為明顯，在穿支皮瓣修復(fù)過程中，可在至受區(qū)放置攜帶皮下神經(jīng)的皮瓣，通過對(duì)神經(jīng)的吻合處理，可促進(jìn)患者上肢功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，在保證患者治療效果的同時(shí)可效避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，盡最大能力降低瘢痕遺留情況，確保修復(fù)效果美觀，符合康復(fù)后患者對(duì)于外觀的需求，特別適用于對(duì)于修復(fù)后手部外觀要求較高或手部感覺功能要求高的患者。同時(shí)，對(duì)患者實(shí)施溝通與交流，詢問其機(jī)體感受，告知穿支皮瓣修復(fù)治療流程與目的，安撫患者、家屬的情緒，將術(shù)后修復(fù)成功的案例分享與患者及家屬，針對(duì)患者、家屬在修復(fù)治療、修復(fù)方案等方面的疑問進(jìn)行全面解答，對(duì)于其合理需求盡可能滿足，并不斷完善在院醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，使修復(fù)效果更加完美[14]。

綜上所述，手外傷軟組織缺損在臨床中較為常見，選擇正確的方案開展治療非常有必要，而穿支皮瓣修復(fù)更容易促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，有利于提升患者日常生活質(zhì)量，且具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率，能減少瘢痕遺留，療效突出，具有應(yīng)用價(jià)值。