謝健鋮，吳德華，朱 濤

（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，上海 201600）

對胸骨后甲狀腺腫伴有氣道明顯受壓的患者的圍術期管理具有較大的挑戰(zhàn)性[1-3]。對于超過80 歲的高齡患者，術前合并慢性心力衰竭急性發(fā)作，并伴有急性心肌損傷、嚴重低氧、意識消失，經緊急搶救后需要緊急行頸部和胸部甲狀腺腫切除術的圍術期管理報道極少見?；诖?，本文就此類患者1 例的臨床資料進行病例報告，具體如下。

1 臨床資料

患者，女性，81 歲，體質量60 kg，身高155 cm。因“反復胸悶氣促1 個月，加重3 d”入院。既往高血壓病史10 余年，最高血壓160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），長期口服非洛地平控制血壓；慢性心力衰竭史3 年，口服地高辛治療；甲狀腺次全切除手術史30 年，長期口服甲狀腺素片替代治療。主要血液學檢查示：血糖14.36 mmol/L；白細胞10.99×109/L；C-反應蛋白16.93 mg/L；hs-肌鈣蛋白T、B 型腦鈉肽前體和肌酸激酶MB 亞型檢測值明顯升高，見表1。甲狀腺超聲顯示右葉見多枚低回聲區(qū)，范圍約60×62×32（mm）。胸部CT 顯示心臟影增大，主動脈硬化，心包積液，縱隔占位55 mm×54 mm，氣管受壓左偏，考慮胸骨后甲狀腺腫（見圖1 和圖2）。心電圖顯示竇性心律，心電軸左偏，ST-T 波改變。心臟彩超顯示左心室多節(jié)段收縮活動稍減弱，左心室射血分數(shù)（LVEF）51%，二尖瓣后葉瓣環(huán)、主動脈瓣鈣化伴輕微至輕度反流，肺動脈收縮壓增高（40 mmHg），輕度三尖瓣反流，左心室舒張功能減退，少量心包積液。經心內科會診診斷為慢性心力衰竭急性發(fā)作，心功能美國紐約心臟病學會（NYHA）分級為Ⅲ級；高血壓病2 級（極高危）；頸部和胸骨后甲狀腺腫。先收入心內科住院控制心力衰竭，給予利尿、非洛地平、比索洛爾、己酮可可堿、奧普力農治療，擇期手術。病情好轉后行冠脈造影，檢查結果顯示右冠近中段60%狹窄，遠段斑塊形成，前向心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流3 級，余冠脈血流通暢。轉入外科擬在全身麻醉下行頸部和胸骨后甲狀腺腫瘤切除術?；颊咴谛g前準備過程中，突發(fā)呼吸困難，血氧飽和度66%，意識不清，行緊急氣管插管，經口插入ID 6#氣管導管。同時患者血液檢查B 型腦鈉肽前體和hs-肌鈣蛋白T 再次升高，見表1。急診查雙下肢血管彩超顯示血流通暢，未見血栓形成。隨后緊急送入手術室行頸部和胸骨后甲狀腺腫瘤切除術。

圖1 患者術前CT 顯示胸骨后甲狀腺腫壓迫氣道

圖2 氣管插管后氣管維持通暢

患者入室時神志已清楚，有自主呼吸，常規(guī)監(jiān)護，連接麻醉機控制通氣，吸入七氟烷1.5%。心率90 次/min，血壓108/59 mmHg，SpO299%。開放上、下肢外周靜脈，靜脈注射咪達唑侖1 mg，舒芬太尼15 μg，超聲引導下建立有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測和右鎖骨下靜脈穿刺置管。手術開始前纖維支氣管鏡檢查見隆突上2 cm 氣管受壓狹窄，局部氣管支氣管黏膜見紅腫，充血，毛細血管擴張，將氣管導管末端輕柔送過氣管受壓處。術中追加舒芬太尼10 μg，瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，順式阿曲庫銨7 mg/h 維持麻醉。術中腎上腺素0.01 μg/(kg·min)聯(lián)合奧普力農0.1～0.3 μg/(kg·min)靜脈注射維持心臟功能。視血壓情況間斷給予去氧腎上腺素20～40 μg維持收縮壓在110～140 mmHg的范圍，中心靜脈壓維持在8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）左右，保持生命體征平穩(wěn)，術中血氣分析未見明顯異常（見表2）。胰島素靜脈泵注控制血糖。術中液體量800 mL，術中尿量100 mL，術中采用輸液加溫聯(lián)合保溫毯，維持術中核心體溫在36 ℃。手術切除頸部和胸骨后甲狀腺腫塊約9 cm×8 cm×5 cm。氣管第四軟骨軟化，氣管前壁予以懸吊。手術過程順利。術后病理：甲狀腺腺瘤性甲狀腺腫。術后50 min 拔除氣管導管，拔管后患者呼吸平穩(wěn)。患者術后肌鈣蛋白T、B 型鈉尿肽前體和肌酸激酶MB 逐漸回落（見表1），肺部CT顯示肺部滲出明顯改善（見圖3、圖4），術后1 周順利出院。

圖3 術前右肺下葉片狀滲出

圖4 術后右肺下葉滲出明顯好轉

表1 患者圍術期hs-肌鈣蛋白、B 型鈉尿肽前體、肌酸激酶MB 亞型的變化

表2 患者術前、術中動脈血氣、電解質、血糖、血紅蛋白和氧合血紅蛋白分析結果

2 討論

2.1 本例患者的特殊性①本例患者81 歲，長期高血壓合并慢性心功能衰竭病史，本次因縱膈腫瘤壓迫氣道導致明顯氣管狹窄，縱膈腫瘤緊貼縱膈內大血管，手術有大出血風險。②短時間內出現(xiàn)2 次心功能衰竭急性加重，考慮明顯狹窄的氣道導致了呼吸困難，呼吸困難又進一步加重

FiO2：吸入氧濃度百分比；pH：酸堿度；PCO2：二氧化碳分壓；PO2：氧分壓；Na+：鈉離子；K+：鉀離子；Cl-：氯離子；Ca2+：鈣離子；Glu：血糖；Lac：血乳酸；Hb：血紅蛋白；SO2：血氧飽和度；O2Hb：氧合血紅蛋白；COHb：碳氧血紅蛋白；cHCO3-：實際碳酸氫根；BE：堿剩余；BEecf：細胞外堿剩余。本已衰弱的心功能，兩者相互作用，最后導致嚴重低氧，意識消失，需要緊急插管搶救。③患者出現(xiàn)2 次急性心功能衰竭時均伴有明顯的心肌損傷，表現(xiàn)在肌鈣蛋白和肌酸激酶MB 明顯升高。

2.2 手術時機選擇本例患者在短時間內2 次心衰急性加重考慮與本身脆弱的心功能和明顯氣道狹窄及二者的相互作用和促進有關，同時伴隨B 型腦鈉肽前體、心肌鈣蛋白T 和肌酸激酶MB 亞型的再次升高，顯示心衰急性發(fā)作時伴有心肌損傷。如不及時手術解除胸骨后腫瘤對氣道的壓迫，可能無法讓患者的心臟功能得到根本好轉?；颊咴趽尵冗^程中已經氣管插管，不存在麻醉誘導插管的風險。另外，患者入院以來已長時間臥床沒有下地活動，延期手術還有可能增加靜脈血栓風險[4]。因此，本例高齡患者在搶救后應及時手術解除氣道壓迫。

2.3 術中管理由于患者已有氣管插管機械通氣，氣道管理難度明顯降低。采用小劑量咪達唑侖、舒芬太尼聯(lián)合吸入七氟烷麻醉，相對溫和，對血流動力學影響小。瑞米芬太尼和順式阿曲庫銨主要代謝場所在血漿，對高齡心功能不全患者有利。麻醉后及時采用纖維支氣管鏡觀察氣管支氣管情況，同時確保氣管導管通過狹窄部位，以保障手術過程中的氣道安全。對該患者應盡量避免采用高濃度氧，防治高濃度氧導致的肺損傷。在維持術中SpO295%以上的情況下，盡可能降低吸入氧濃度——該患者術中吸入氧濃度控制在40%左右。血流動力學的管理是另一個重要的術中管理目標。高齡患者圍術期低血壓可能增加患者術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，有研究表明術中低血壓時間累計超過10 min，就可增加術后并發(fā)癥發(fā)生率[5]。對于術前有高血壓的高齡患者而言，圍術期低血壓可帶來更差的預后，全因死亡風險明顯增加[6]。對本例患者及時建立了有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測和鎖骨下靜脈通路。由于患者胸骨后腫瘤生長在升主動脈發(fā)出的三根分支（右無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈）之間，同時緊貼上腔靜脈，外科分離腫瘤過程中有撕裂前上縱隔大血管的風險。除了建立通暢的上肢靜脈和鎖骨下靜脈通路之外，還應該建立通暢的高流量下肢靜脈通路備用，以預防上腔靜脈因手術需要被阻斷后，無輸液通路可用。另外，患者術前已有慢性心衰急性發(fā)作，圍術期各種應激因素有誘發(fā)急性心衰進一步加重的可能。本例患者除了存在急性心衰外，還存在肺動脈高壓，因此術中采用小劑量腎上腺素聯(lián)合奧普力農支持心功能，維持收縮壓在100～140 mmHg 范圍。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測持續(xù)到術后穩(wěn)定期，同時方便行血氣監(jiān)測。液體管理是本例患者第3 個重要管理目標。本例高齡患者術前短時間內出現(xiàn)2 次慢性心衰急性發(fā)作，2 次B 型腦鈉肽前體檢測均大于4 000 pg/mL，因此在保證正常微循環(huán)灌注的基礎上要防止液體負荷過重，防止誘發(fā)急性心衰加重。高齡患者容易出現(xiàn)術中體溫的丟失，術中低體溫可導致術后心肌損傷，維持體溫正常對提升患者的舒適度、減少圍術期并發(fā)癥也具有重要作用[7]。

2.4 術后管理該患者術后階段的管理同樣重要?；颊咝g前存在慢性心功能不全急性發(fā)作，術后保留氣管導管呼吸機支持可能對患者的心功能恢復有利。同時，該患者縱膈腫瘤壓迫氣管環(huán)，術后拔管有氣管塌陷的風險。因此，該患者是否盡早拔管，還是以呼吸機支持等待心功能恢復再拔管的選擇，均應謹慎評估后再決定。由于外科醫(yī)生術中對本例患者采用了預防性氣管前壁懸吊方式，可防止術后氣管塌陷。同時術中纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管支氣管黏膜見紅腫，充血，毛細血管擴張，存在下呼吸道感染的風險。術后盡早拔出氣管導管，可防止長時間保留氣管導管導致肺部炎癥或相關性肺部感染。高齡患者長時間氣管機械通氣可導致肺部并發(fā)癥發(fā)生率甚至死亡率增加[8-9]。因此，經過謹慎評估后，決定盡早拔除氣管導管。該患者術后50 min 完全清醒后拔管，拔管后未出現(xiàn)呼吸困難，術后繼續(xù)心功能支持至術后第3 天，術后指導呼吸功能鍛煉，逐漸過渡到下地行走，最后痊愈出院。

2.5 經驗總結本例高齡患者同時存在心功能不全和胸骨后甲狀腺腫壓迫氣道，兩者相互影響誘發(fā)心衰急性發(fā)作，應及時手術解除氣道壓迫癥狀，阻斷惡性循環(huán)。同時，患者處于急性心衰發(fā)作期，圍術期管理具有較高的挑戰(zhàn)性，圍術期根據手術的特殊性和患者的病情特殊性給予針對性處理，包括上下肢靜脈的建立、采用對血流動力學影響小的麻醉藥物、術中和術后持續(xù)心功能的支持、術中血流動力學管理、液體管理和體溫的管理、術后盡可能早期拔管和指導患者術后快速康復等措施，幫助患者安全度過圍術期。