王格格，邱雪瑩，陳新勝

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬鄂州中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 鄂州 436000）

潰瘍性結(jié)腸炎是一種主要累及結(jié)腸和直腸的慢性腸道炎癥性疾病。臨床表現(xiàn)為間斷性腹瀉、黏液膿血便、腹痛及里急后重等。牟強[1]以60 例潰瘍性結(jié)腸炎患者為例開展相關(guān)研究，結(jié)果表明相比常規(guī)的西醫(yī)治療，加入中醫(yī)藥的治療，不但能緩減不良作用而且對患者后期身體恢復(fù)有極高的價值。現(xiàn)階段西醫(yī)對潰瘍性結(jié)腸炎的治療雖在短期內(nèi)有成效，但潰瘍性結(jié)腸炎易復(fù)發(fā)的特點提示對其的治療注定是一場“持久戰(zhàn)”，而長期的西醫(yī)治療對患者的胃腸道刺激較強，尤其對于體質(zhì)較差的患者還可能誘發(fā)其他并發(fā)癥，加重病情的復(fù)雜性；中醫(yī)藥治療能夠在改善潰瘍性結(jié)腸炎癥狀的同時，注重調(diào)節(jié)脾胃的平衡，其優(yōu)勢顯然。而張莉敏等[2]基于伏邪理論對潰瘍性結(jié)腸炎的治療的研究提示，應(yīng)用中醫(yī)經(jīng)典理論“伏邪理論”治療現(xiàn)代難治病例如潰瘍性結(jié)腸炎安全有效，值得深究和推廣。

“內(nèi)傷伏氣致病”流派代表性傳承人朱祥麟教授認(rèn)為發(fā)病病機為濕熱毒邪蘊結(jié)于結(jié)腸。飲食不潔，濕熱邪氣感而內(nèi)伏，過期而發(fā)病。本文總結(jié)潰瘍性結(jié)腸炎多年診療經(jīng)驗，收集潰瘍性結(jié)腸炎的中西醫(yī)結(jié)合診治相關(guān)古今文獻、臨床病例，擬定特色中藥方劑，為其臨床治療提供了新的思路和研究方向。

1 潰瘍性結(jié)腸炎的傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)識

潰瘍性結(jié)腸炎無具體的中醫(yī)病名，對其類似臨床癥狀的論述可見于“腸澼”“泄瀉”“便血”等多種疾病[3]。最早出現(xiàn)是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“腸澼”的描述。如《素問·通評虛實論》中“腸澼便血何如”“腸澼下白沫何如”“腸澼下膿血何如”，后世也將其稱為痢疾[4]。《素問·太陰陽明論》中記載“陽者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主內(nèi)……食飲不節(jié)，起居不時者……陰受之……入五臟，則脘滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼……故陽受風(fēng)氣，陰受濕氣[5]?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣幷?，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也……風(fēng)客淫氣，精乃亡，邪傷肝也。因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔[6]?！苯员砻黠嬍称鹁硬还?jié)，脾胃內(nèi)傷而易于致病?！吨T病源候論》云：“凡痢皆由榮衛(wèi)不足，腸胃虛弱，冷熱之氣，乘虛入客于腸間，腸虛則泄，故為痢也?！笨梢娫摬“l(fā)病基礎(chǔ)為脾胃大腸虛弱[7]。李永成教授認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎是以濕熱瘀等邪為標(biāo)，臟腑失調(diào)為本，標(biāo)本同病，《溫病條辨·濕溫》中有：“穢濕著里……氣機不宣，久則釀熱……穢濕著里，邪阻氣分……穢濕著里，脘悶便泄”，濕熱之邪互結(jié)，熱邪易灼傷血絡(luò)，濕邪性黏趨下，蘊結(jié)腸道，久而成毒，脂膜腸絡(luò)受損，肉腐釀膿，則見帶下黏液血便[8]?！蹲C治匯補·痢疾》言：“惡血不行凝滯于內(nèi)，侵入腸而成痢疾，純下紫黑惡血?！别鲅菨冃越Y(jié)腸炎發(fā)病的驅(qū)動因素，瘀血日久，客于腸內(nèi)，易于復(fù)發(fā)，陽氣逐步虛損，血液運行無力，且氣血壅滯后致血敗肉腐成膿，整個病程遷延難愈[9-11]?！毒霸廊珪ば篂a》有云：“脾弱者，因虛所以易泄，因瀉所以愈虛……下必及腎……所以泄瀉不愈，必自太陰傳于少陰?！逼楹筇?，腎為先天，脾主運化，將飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微，并將其吸收、轉(zhuǎn)輸?shù)饺砼K腑；腎陽助脾陽吸收、轉(zhuǎn)輸精微。腎陽不足，不能溫煦脾陽，會致脾陽不振，而脾陽若是久久虛弱，又會進一步影響到腎陽，導(dǎo)致腎陽虛衰，故脾腎虛弱是久瀉久利的重要病因[12]。

古今醫(yī)家一致認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎以本虛標(biāo)實為主要病機特點。國醫(yī)大師李佃貴教授認(rèn)為素體脾虛，運化不利，水濕等邪氣內(nèi)生，蘊結(jié)于腸，郁熱內(nèi)生，濁毒阻滯氣機，最終傷及腸壁脈絡(luò)而致病[13]。李乾構(gòu)也認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎以濕熱痰瘀為標(biāo)，以脾虛為本，久而及腎[14]。王長洪亦言脾虛為發(fā)病基礎(chǔ)，濕熱毒邪誘發(fā)致病，氣滯血瘀等病理產(chǎn)物貫穿整個發(fā)病過程[15]。潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生與環(huán)境、飲食、五志等后天因素密不可分，其病位主要在腸，與五臟關(guān)系緊密，尤與脾胃為甚，久而及腎[16]。故中醫(yī)主張“益氣健脾，澀腸止瀉”的治法[17]。

2 基于伏邪理論認(rèn)識潰瘍性結(jié)腸炎

2.1 伏邪理論的內(nèi)涵伏邪又稱伏氣，為潛伏而暫不發(fā)之邪。最初屬于伏邪溫病的范疇，即狹義的伏邪，因外邪入體、正氣被遏或正氣虛弱不能鼓邪外出，使邪氣潛藏于脂膜、膜原、肌腠部位，伺機而發(fā)[18]。且伏邪非指六淫，專指癘氣內(nèi)伏，邪伏膜原[19]。《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“冬傷于寒，春必溫病”的論述，為伏氣學(xué)說之肇端，指出感寒未及時發(fā)病可成為伏邪，潛藏于體內(nèi)，遇感而發(fā)，且發(fā)病與否取決于人體正氣是否充沛。隨著溫病學(xué)說迅速發(fā)展，伏邪不僅局限于伏邪溫病，還逐漸擴展到一切體內(nèi)伏而不即刻發(fā)病的邪氣，即廣義的伏邪?！锻跏厢t(yī)存》載：“伏匿諸病，六淫、飲食、諸郁、結(jié)痰、瘀血、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”，又進一步提出伏邪不僅局限于外感六淫，還包括內(nèi)傷雜病，主要為濕熱、瘀血、痰濁、內(nèi)毒等內(nèi)在的致病因素[20]?？傊龤馓摀p，邪氣伏存，正氣勝邪，故邪雖伏存而不發(fā)，正不敵邪，故發(fā)而為病[21]。

2.2 伏邪理論與潰瘍性結(jié)腸炎的相關(guān)性郭富彬等人通過因子分析研究，調(diào)查潰瘍性結(jié)腸炎患者癥狀的多元性及高度復(fù)雜性，誘發(fā)因素的規(guī)律性及反復(fù)發(fā)作的疾病特性，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的單一發(fā)病機制很難解釋潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)病機，而中醫(yī)相關(guān)“伏邪”理論依據(jù)病邪所伏部位和性質(zhì)的不同，其癥狀及多重易感性也存在差異，這與潰瘍性結(jié)腸炎癥狀多樣性及復(fù)發(fā)的規(guī)律性有很高的一致性[22]。杜曉泉教授認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病機制與濕熱之邪所伏部位有關(guān)，腸道因?qū)用孑^深，氣血流動慢，故而邪易伏于此[23]。董時潔等通過對活動期潰瘍性結(jié)腸炎血液流變學(xué)檢測實驗研究表明：潰瘍性結(jié)腸炎患者血液濃度及黏稠度偏高，血液不能充分營養(yǎng)腸道黏膜，導(dǎo)致細(xì)胞缺血、缺氧而變性壞死，腸道黏膜組織因此損傷，加之血液黏稠度高使毛細(xì)血管因血運不暢而阻塞，血液凝結(jié)，血栓形成，腸道黏膜組織壞死，形成潰瘍[24]。潰瘍性結(jié)腸炎始發(fā)經(jīng)治療后多有濕熱之邪未除而藏匿于體內(nèi)，具有一定的活動性，一旦素體正氣虛損，加之感受外邪，則容易復(fù)燃，甚至累及他臟[25-26]。黃雅慧教授提出對于潰瘍性結(jié)腸炎的治療需根除伏邪，謹(jǐn)防留瘀，同時需扶助正氣，正盛邪退，根本上應(yīng)祛除誘因，預(yù)防再發(fā)[27]。

2.3 以伏邪理論為指導(dǎo)治療潰瘍性結(jié)腸炎

2.3.1 健脾燥濕，清熱解毒，和血生肌 主證：晨起腹瀉，一日多次，日久不愈，黏凍便或夾膿血，腹脹，里急后重，納谷欠佳，形瘦乏力，口干少飲，舌黯紅苔白黃膩，脈濡緩。

方藥：朱氏自擬健脾愈瘍湯（黃芪15 g，白術(shù)10 g，薏苡仁20 g，升麻6 g，黃連5 g，五倍子10 g，地榆15 g，赤石脂20 g，三七粉3 g，木香10 g，白及10 g，甘草9 g）。

按語：潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)活動的關(guān)鍵在于濕熱蘊腸，脂膜血絡(luò)受傷，氣血不調(diào)，大腸傳導(dǎo)失司。濕為陰邪，重濁黏滯，濕與熱合，熱熾濕郁，充斥三焦。熱入濕中，如蜜之黏滯，膠結(jié)不解。濕熱伏藏，膠結(jié)于體內(nèi)，難以清解，遷延難愈，成為“濕熱伏邪”。濕重則陽微，熱重則陰竭，致正氣耗損，無力驅(qū)邪外出，使“濕熱伏邪”潛藏于體內(nèi)，每遇誘因而發(fā)?！毒霸廊珪ば篂a》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！盵24]脾虛是濕熱伏邪的前提和基礎(chǔ)，也是誘發(fā)濕熱伏邪反復(fù)發(fā)作的重要因素，因此，針對濕熱伏邪，當(dāng)補益脾胃之氣，合以燥濕，助邪外達(dá)。方用黃芪、白術(shù)、薏苡仁、升麻補脾益氣升清；白術(shù)、薏苡仁、黃連燥濕利濕，清熱堅腸；木香行氣以除后重；三七和血止血；白及活血生?。坏赜芑钛?、涼血、止血；改善結(jié)腸陰絡(luò)血液循行而止血便；五倍子、赤石脂涼血澀腸固下。而黃芪配黃連能治膿便，黃芪配白及去腐愈瘍，甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究證實甘草具有消炎、抗氧化、抗癌、免疫調(diào)節(jié)等多種藥理作用，在調(diào)和全方藥效中發(fā)揮著卓越的作用[28-29]。

2.3.2 理氣活血、化瘀消滯、蕩滌濁邪 主證：腹痛即瀉，瀉后痛緩，日久不愈，腹脹甚，兩脅不舒，腹鳴，膿血粘凍，里急后重，納少噯氣；面目下黯，舌瘀苔白黃，脈弦滑。

方藥：膈下逐瘀湯《醫(yī)林改錯》減味（赤芍10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，紅花10 g，玄胡10 g，五靈脂10 g，烏藥10 g，香附10 g，枳殼10 g，甘草6 g）。

按語：邪毒內(nèi)困既久，肝失疏泄，氣機塞滯，久病入絡(luò)，瘀結(jié)于腸，則瘀血與邪毒膠結(jié)難解，損傷結(jié)腸肌膜，形成潰瘍而不愈。故治法應(yīng)以理氣活血、化瘀消滯、蕩滌膠濁之邪為主。方用王清任膈下逐瘀湯去桃仁、丹皮。原方治“腎瀉”“久瀉”“百方不效”者，謂有“瘀血過多”所致。方中香附、烏藥、枳殼疏肝理氣行滯，當(dāng)歸、川芎、紅花、玄胡活血化瘀，尤其五靈脂腥味入絡(luò)，化瘀血，祛膠濁；合用之使腸道蘊結(jié)日久之瘀滯消除，使?jié)兡莒铕錾乱杂４恕傲魉桓?、戶樞不蠹”之理。氣血調(diào)和，脾胃亦健，腸腑通順，頑疾可漸痊愈。根據(jù)相關(guān)藥理學(xué)研究表明，結(jié)腸黏膜病理異常的情況通過調(diào)氣活血中藥的治療后有明顯改善，例如方中川芎具有抗炎、改善血液循環(huán)、抗血小板凝集等作用[30]；香附具有極佳的抗炎鎮(zhèn)痛作用[31]。紅花能抑制血小板活化因子所誘發(fā)的血小板聚集、釋放[32]。

2.3.3 補腎溫陽，活血復(fù)膜 主證：腹瀉一日二三次，久不愈，腹痛綿綿，待暖則舒，便多黏凍、少膿血，里急后重，肢末畏冷，尿清長或尿頻澀，腰酸，舌黯瘀、少白苔，脈沉細(xì)微。

方藥：自擬補腎復(fù)膜湯（黃芪15 g，補骨脂10 g，肉豆蔻6 g，五味子10 g，淫羊藿15 g，當(dāng)歸10 g，三七粉3 g，兒茶6 g，赤芍10 g，木香6 g，白及10 g，炙甘草6 g）。

按語：濕熱伏邪，內(nèi)伏日久，耗傷臟腑陰陽，至陰陽虛損，氣血虧虛，繼而出現(xiàn)脾腎陽氣俱衰，病程后期形成寒熱、虛實交雜之證。方用黃芪大補元氣，淫羊藿、補骨脂、五味子補腎溫陽，木香行氣，當(dāng)歸、赤芍、三七和血消瘀，白及、兒茶和血以復(fù)腸膜潰瘍，肉蔻溫中，炙甘草補中并和諸藥。合方有補腎溫陽，和血消瘀，修復(fù)結(jié)腸潰瘍以止瀉的功用。

2.3.4 清熱解毒，通腑存津 主證：突發(fā)腹瀉，一日數(shù)次，膿血黏便，腹痛腹脹，里急后重，并發(fā)熱，口渴欲飲，甚者心悸，舌紅乏津，脈芤數(shù)。

方藥：金花丸合小承氣湯加味（黃連5 g，黃柏15 g，黃芩10 g，梔子10 g，厚樸10 g，枳實10 g，大黃10 g，地榆10 g，金銀花10 g，人中黃10 g，天花粉10 g）。

按語：金花丸即黃連解毒湯，具有很強的清熱燥濕解毒作用，合小承氣湯通因通用。通腑逐邪，加金銀花、人中黃增強透熱解毒之功，地榆涼血活血止血，花粉清熱生津止渴。合用以清解伏于結(jié)腸之毒邪，存正氣而愈病。若兼心悸神昏者，加服至寶丹。熱解癥緩后，用芍藥湯加減調(diào)治。

2.3.5 生肌斂瘍，寧絡(luò)止血 方藥：外用苦參五倍灌腸方（苦參30 g，黃連15 g，地榆30 g，白及30 g，五倍子15 g）[33]。每日或二日一劑，以水濃煎，每次取100 mL，溫度37～39 ℃，輸液瓶裝，用導(dǎo)尿管插入，緩慢滴注，控制在60～80 滴/分，1 次/d，7 日為1 療程。配合內(nèi)服藥，可提高療效。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍性結(jié)腸炎患者機體腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）等炎癥介質(zhì)釋放會因核因子κB（NF-κB）活性上升而增加，從而引起炎癥反應(yīng)。而苦參等中藥灌腸可以下調(diào)抑制蛋白α（IκB-α）蛋白水平，降低NF-κB 的活性，抑制TNF-α、IL-6、IL-8 等炎癥介質(zhì)的分泌，減輕潰瘍性結(jié)腸炎患者的局部炎癥反應(yīng)[34]。

3 臨床治驗病案

易某，女，56 歲。1998 年4 月26 日初診。數(shù)年前因發(fā)熱、腹瀉、腹痛，中藥治療后熱退癥緩解，后常腹痛，每日大便3～5 次，量少，糊狀，夾黏凍膿血，里急后重，便后腹痛減輕。曾多次查大便，排除痢疾病。結(jié)腸鏡檢查：“結(jié)腸黏膜水腫、糜爛、潰瘍、出血”，診斷為“慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎”。經(jīng)服多種中西藥及成藥，時好時發(fā)。終未能愈?？淘\臍周及右下腹時痛，痛則欲便，便后腹痛緩解，兩脅時脹滿，噯氣，大便糊狀，夾黏液、膿血、里急后重，面黃晦，舌黯紅，熱蘊結(jié)腸，少白黃苔，脈弦細(xì)，腹軟，左下腹輕度壓痛。

方用膈下逐瘀湯減味，每日內(nèi)服1 劑。餐前服。另用自擬苦參五倍灌腸方，1 次/d。

1998 年5 月3 日二診：經(jīng)1 周治療，腹痛減輕，脅脹滿已除，大便次數(shù)每日2～3 次，里急后重，黏液膿血大減。仍用原方去枳殼、紅花、玄胡，加蒲黃、白及、薏苡仁，服藥7 劑，灌腸5 日。

1998 年5 月10 日三診：腹痛已消失，大便日一二次，軟而成形，無黏液膿血便，肢軟，納谷不香，舌淡黯黯紅、苔薄白，脈細(xì)。久病脾胃虛弱，乃以異功散加山楂、訶子，五劑善后。年后隨訪患者癥狀未復(fù)發(fā)。

按語：具悉患者病史，結(jié)合中醫(yī)舌脈象等，認(rèn)為其肝失疏泄，氣機塞滯，久病入絡(luò)，瘀結(jié)于腸，則瘀血與邪毒膠結(jié)難解，損傷結(jié)腸肌膜，形成潰瘍而不愈。故治法應(yīng)用理氣活血、化瘀消滯、蕩滌膠濁之邪為主，結(jié)合患者舌黯紅、少白黃苔，脈弦細(xì)，脈滑數(shù)，辨病為瘕泄病，辨證為氣滯血瘀證，腸道氣滯，濕熱內(nèi)伏，緊扣濕熱伏邪深伏腸絡(luò)之病機，運用膈下逐瘀湯加減。方中香附、烏藥、枳殼疏肝行氣導(dǎo)滯，當(dāng)歸、川芎、紅花、玄胡活血祛瘀，尤其五靈脂腥味入絡(luò)，化瘀血，祛膠濁；合用之使腸道蘊結(jié)日久之瘀滯消除，使?jié)兡莒铕錾乱杂Ｈ绞韪卫須庀?，促使邪氣外出。二診，考慮患者腹痛減輕，脅脹滿已除，故于去枳殼、紅花、玄胡，加蒲黃、白及、薏苡仁以滋止血健脾滲濕之功。三診，腹痛已消失，大便日一二次，軟而成形，無黏液膿血便，肢軟，納谷不香，考慮患者病程較長，久病入絡(luò)，瘀阻絡(luò)傷，故以異功散加山楂、訶子，益氣健脾，行氣化滯，補而不滯。本案臨證巧妙運用“濕熱伏邪”理論。對于濕熱伏邪潛藏日久致氣滯血瘀從而導(dǎo)致的慢性反復(fù)發(fā)作的潰瘍性結(jié)腸炎，辯證選方，加減化裁，補行并施，以防病情進一步發(fā)展損傷陰陽氣血，體現(xiàn)中醫(yī)治未病的觀念。

4 期待與展望

上述對于潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性，相關(guān)研究文獻之間缺乏借鑒性；近年來，中醫(yī)藥在治療潰瘍性結(jié)腸炎方面雖取得很大進展，但在實驗研究方面仍有欠缺，主要表現(xiàn)在不同證型對藥物的選擇、藥物劑量以及治療療程等方面較為模糊，使得中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎缺乏規(guī)范與嚴(yán)謹(jǐn)。因此，今后研究應(yīng)完善統(tǒng)一潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，建立符合中醫(yī)藥特點的評價模型及更加科學(xué)的藥效評價標(biāo)準(zhǔn)將成為此病的研究目標(biāo)，為中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎提供更好的研究平臺，深入探討中醫(yī)藥針對不同證型的具體治療作用機制及靶點。另外，對于潰瘍性結(jié)腸炎的臨床治療遠(yuǎn)期療效的追蹤較少，考慮到這是一種反復(fù)發(fā)作的疾病，應(yīng)加大對其遠(yuǎn)期療效的隨訪力度，結(jié)合臨床探索總結(jié)適合潰瘍性結(jié)腸炎的規(guī)范化中醫(yī)外治診療方案，以更好地防治潰瘍性結(jié)腸炎，為臨床上治療潰瘍性結(jié)腸炎提供明確的方向。