曹 涵，張麗娟，張 文，李育紅，魯 敏

（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 201600）

毒性彌漫性甲狀腺腫又稱Graves 病，是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)并不限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合征，包括高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫、眼征和脛前黏液性腫等。由于多數(shù)患者同時有高代謝癥和甲狀腺腫大，故稱為毒性彌漫性甲狀腺腫。目前Graves 病是導(dǎo)致甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）的主要病因，這種患者由于有高代謝癥候群，常常表現(xiàn)為多食、易饑和食欲旺盛等消化系統(tǒng)癥狀。近期上海市松江區(qū)中心醫(yī)院收治了2 例毒性彌漫性甲狀腺腫患者，其無彌漫性甲狀腺腫、眼征、脛前黏液性水腫的表現(xiàn)，僅以厭食、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)，現(xiàn)將具體情況報道如下。

1 病例資料

病例1：患者，女性，40 歲，因“厭食伴惡心、嘔吐7 天”入院。胃息肉摘除術(shù)后，逐漸出現(xiàn)厭食、惡心，進食后嘔吐胃內(nèi)容物，伴反酸及左下腹不適，體質(zhì)量下降約7 kg，無明顯心悸、怕熱。查血常規(guī)、上腹部電子計算機斷層掃描（CT）平掃正常，予以護胃、抑酸及補充消化酶等治療后癥狀無好轉(zhuǎn)。查谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）68 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）98 IU/L，肌酐（Cr）40 μmol/L。心電圖示竇性心律，心率86 次/min，部分ST 段輕度變化。以“肝損原因待查”收入消化內(nèi)科。發(fā)病以來睡眠差，二便正常。既往史：20 年前曾患“甲肝”，現(xiàn)已治愈。無服中草藥和藥物史，無毒物接觸史。月經(jīng)婚育史：已婚已育，月經(jīng)規(guī)律，量正常。家族史：無特殊遺傳疾病史。

入院后查體：體溫37.2 ℃，脈搏86 次/min，呼吸18 次/min，血壓120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。精神萎靡，心、肺、腹無陽性體征。輔助檢查結(jié)果如下。白細(xì)胞（WBC）：3.75×109/L，中性粒細(xì)胞比例（N%）：36.62%，中性粒細(xì)胞計數(shù)：1.38×109/L。紅細(xì)胞（RBC）：5.08×1012/L，血紅蛋白（Hb）：121 g/L，血小板（PLT）：199×109/L。尿常規(guī)：尿比重1.030，pH 值5.5，WBC+，隱血+，尿蛋白+，酮體++++，鏡檢RBC+、鏡檢WBC+。血淀粉酶：3 U/L、鉀離子（K+）：3.88 mmol/L，鈉離子（Na+）：142 mmol/L，氯離子（CL-）：104 μmol/L，二氧化碳結(jié)合力：24.1 mmol/L，肌酸激酶（CK）：40 mmol/L，ALT：64.2 IU/L，AST：172 IU/L、白蛋白：29.5 g/L，總膽紅素（TB）：10.6 Umol/L，堿性磷酸酶（ALP）：71 IU/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）：42 IU/L，尿素氮（BUN）：8.54 mmol/L，Cr：40 μmol/L，尿酸（UA）：342 μmol/L，血糖：6.4 mmol/L，血鈣（Ca）：2.31 mmol/L。腫瘤指標(biāo)均正常。腹部B 超及胸片均正常。

入院后診斷：肝損原因待查。給予奧美拉唑抑酸，多烯磷脂膽堿聯(lián)合異甘草酸鎂保肝，多潘立酮促進動力，甲氧氯普胺間斷應(yīng)用止吐，氟哌噻噸美利曲辛片抗焦慮。完善肝炎指標(biāo)，結(jié)果如下。乙肝表面抗原定量：4 985（陽性），乙肝表面抗體：陰性，乙肝E 抗原：0.079（陰性），乙肝E抗體：0.003（陽性），乙肝核心抗體：0.005（陽性），丙肝抗體：0.049（陰性）。甲肝抗體IgM：陰性。丁肝抗原：陰性。丁肝抗體IgG、IgM：陰性。戊肝抗體IgM：陰性。乙型肝炎病毒（HBV）-DNA：低于檢測下限。自身免疫性肝病抗體[抗核抗體（ANA）、抗線粒體抗體（AMA）、環(huán)核型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（PANCA）、抗平滑肌抗體（SMA）]均陰性，鐵蛋白和銅藍蛋白均正常。入院后第5 天因體重下降明顯加測甲狀腺功能，提示游離三碘甲腺原氨酸（FT3）：27.1 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）：79.94 Pmol/L，促甲狀腺素（TSH）：0.005 μIU/mL，促甲狀腺素受體抗體：7.65 IU/L，抗甲狀腺過氧化物酶抗體：389.6 IU/L，抗甲狀腺球蛋白抗體：235.4 IU/L，甲狀腺球蛋白：224.1 mg/mL。因毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves ?。┰\斷明確轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科。轉(zhuǎn)科后診斷：①毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves ?。?，肝功能異常，白細(xì)胞減少，饑餓性酮癥；②胃息肉摘除術(shù)后；③慢性乙肝攜帶。給予甲巰咪唑10 mg，2 次/d，口服抗甲亢，還原型谷胱甘肽護肝，利可君、鯊苷醇升WBC，補液、B 族維生素及能量等營養(yǎng)支持治療，轉(zhuǎn)入后第3 天，患者開始進食，惡心嘔吐消失，厭食感減輕，轉(zhuǎn)科后第12 天，患者無不適，復(fù)查甲功，結(jié)果如下。FT3：8.52 pmol/L，F(xiàn)T4：18.93 pmol/L，TSH：0.008 μIU/mL；復(fù)查血常規(guī)結(jié)果如下。WBC：4.08×109/L，N%：42.4%，RBC：4.63×1012/L，Hb：115 g/L、PLT：220×109/L；復(fù)查肝功能，結(jié)果如下。ALT：10.2 IU/L，AST：21 IU/L，TB：7 Umol/L，ALP：64 IU/L、r-GT：33 IU/L，白蛋白：30.4 g/L，Ca：2.07 mmol/L。予以出院。出院后繼續(xù)服用甲巰咪唑、利可君、鯊苷醇。隨診半年后，患者自覺無不適，自行停藥。

第2 次復(fù)發(fā)：因“厭食伴惡心、嘔吐1 周”就診，體質(zhì)量下降約10 kg，行上腹部CT、血常規(guī)、肝腎功能檢測均未見異常。胃鏡示非萎縮性胃炎伴糜爛。先后給予奧美拉唑、雷貝拉唑抑酸、促動力藥、消化酶補充劑及抗焦慮藥物治療無好轉(zhuǎn)。1 周后，患者自行到內(nèi)分泌科門診就診。查體結(jié)果如下。脈搏：80 次/min，無突眼，雙手細(xì)震顫（+），甲狀腺無腫大，心肺未見異常，雙下肢輕度水腫。血生化檢查結(jié)果如下。FT3：50 pmol/L，F(xiàn)T4：100 pmol/L，TSH：0.005 μIU/mL，促甲狀腺素受體抗體：38.25 IU/L。血常規(guī)結(jié)果如下。WBC：2.53×109/L，N%：43.1%，中性粒細(xì)胞：1.09×109/L。RBC：5.08×1012/L，Hb：119g/L。PLT:208×109/L。ALT：78 IU/L，AST：154 IU/L，白蛋白：30g/L，血Ca 2.5 mmol/L。尿常規(guī)：尿比重1.030，pH5.0，酮體++，尿膽素+，尿膽原+。免疫球蛋白G：19.3 g/L（7～15 g/L），免疫球蛋白A：7.99 g/L（0.7～4 g/L），免疫球蛋白M：2.61g/L（0.4～2.6 g/L）。以“彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves ?。?，甲亢性心臟病，肝功能異常，WBC 減少，饑餓性酮癥，非萎縮性胃炎”再次收入院。入院后給予甲巰咪唑10 mg，2 次/d，口服抗甲亢，重組人粒細(xì)胞刺激因子升WBC、還原型谷胱甘肽聯(lián)合異甘草酸鎂護肝、補液營養(yǎng)支持治療，于入院后第8 天，厭食、惡心、嘔吐癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。入院后第10 天復(fù)查甲功，結(jié)果如下。FT3：7.66 pmol/L，F(xiàn)T4：23.76 pmol/L，TSH：0.005 μIU/mL。血常規(guī)：WBC：4.87×109/L，N%：49.8%，N 計數(shù)：2.42×109/L。RBC：4.14×1012/L，Hb：97g/L。PLT:198×109/L。復(fù)查肝功能，結(jié)果如下。ALT：20 IU/L，AST：22.5 IU/L、TB：3.78 Umol/L，ALP：76.4 IU/L，r-GT:39.8 IU/L，白蛋白：29.5 g/L，血Ca：2.07 mmol/L。予以出院，出院后繼續(xù)服用甲巰咪唑15 mg/d，逐漸減量甲巰咪唑2.5 mg/d 維持治療，現(xiàn)門診隨診中。

病例2：患者，男性，62 歲，因“納差、惡心、嘔吐伴體質(zhì)量下降2 月余”入院。患者于2 個多月前無明顯誘因下出現(xiàn)納差，伴惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，近2 個月體質(zhì)量下降約15 kg，并感易疲倦、乏力，偶有心悸，無怕熱、多汗，無手抖，無畏光、流淚、眼脹、復(fù)視，無肢體活動障礙。因“厭食原因待查”收至消化內(nèi)科住院治療，住院期間胃鏡提示胃內(nèi)多發(fā)息肉，行胃鏡下息肉摘除術(shù)，術(shù)后即出院繼續(xù)口服曲美布汀、雷貝拉唑、瑞巴派特，10 d 后納差無任何好轉(zhuǎn)，并有所加重，自行停藥?；颊咭蛳菝黠@自行到內(nèi)分泌門診就診，篩查消瘦原因。查甲功，結(jié)果如下：FT3：26.3 pmol/L，F(xiàn)T4：77.67 pmol/L，TSH：0.01 μIU/L，TPOAb：<9 IU/mL，TRAb：27.1 IU/L，TgAb：26.9 IU/mL。血生化白蛋白（ALB）30.42 g/L，ALT：155 IU/L，AST：130.32 IU/L。確診為毒性彌漫性甲狀腺腫、肝功能不全，收入內(nèi)分泌科住院治療。病程中患者無胸悶、胸痛、肢體麻木、肢體活動障礙，大小便如常，睡眠差。既往有高血壓史10 年，最高血壓160/100 mmHg，平素口服纈沙坦氫氯噻嗪80 mg/12.5 mg，苯磺酸氨氯地平5 mg，1 次/d，血壓控制在130/70 mmHg 左右。無肝炎病史，無服中草藥和藥物史，無毒物接觸史。否認(rèn)家族遺傳病史。

入院后查體：體溫：36.5 ℃，脈搏：126 次/min，呼吸：20 次/min，血壓：120/65 mmHg，身高：178 cm，體質(zhì)量：50 kg，無明顯突眼、上瞼攣縮及瞼裂增寬，雙側(cè)甲狀腺無明顯腫大，未及結(jié)節(jié)，無壓痛，可及血管雜音，未觸及震顫，無脛前黏液性水腫，雙手平舉震顫陽性。輔助檢查：血常規(guī)結(jié)果如下。WBC：4.24×109/L，RBC：4.14×1012/L，Hb：115 g/L，PLT：92×109/L，N%：46.1%。尿常規(guī)結(jié)果如下。pH 值：5.6，酮體：++。K+：3.28 mmol/L，Na+：145 mmol/L，Cl-：106 μmol/L，二氧化碳結(jié)合力：25.1 mmol/L、CK：47 mmol/L，ALB：41.42 g/L，ALT：155 IU/L，AST：130.32 IU/L，白蛋白：30 g/L、Cr：45 μmol/L、UA：392 μmol/L，血糖：5.4 mmol/L，血Ca：2.21 mmol/L。腫瘤指標(biāo)均正常。甲狀腺B 超：甲狀腺彌漫性病變，甲狀腺右葉囊性結(jié)節(jié)，擬甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）2 類。入院后診斷：毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves 病），肝功能不全，饑餓性酮癥、高血壓病2 級（中危組）。入院后予甲巰咪唑10 mg，1 次/d 口服抗甲亢治療，聯(lián)合比索洛爾5 mg，1次/d 控制心室率，雙環(huán)醇聯(lián)合甘草酸單銨半胱氨酸保肝，補液支持補充熱卡、糾正電解質(zhì)紊亂治療。7 d 后，患者納差明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功能，結(jié)果如下：ALT：49.44 IU/L，AST：43.71 IU/L，血常規(guī)無異常。出院繼續(xù)予甲巰咪唑10 mg，1 次/d 口服；雙環(huán)醇25 mg，3 次/d 口服；比索洛爾5 mg，1 次/d 口服。門診隨訪。

2 討論

毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves ?。┦且环N自身免疫性疾病，主要以高代謝癥候群、甲狀腺彌漫性腫大、眼癥、脛前黏液性水腫為主要臨床表現(xiàn)。其中高代謝癥候群所導(dǎo)致的消化系統(tǒng)表現(xiàn)中食欲亢進是甲亢突出的表現(xiàn)之一，也有極少數(shù)患者呈頑固性惡心、嘔吐。本文的兩例患者出現(xiàn)了厭食、惡心和嘔吐為主要癥狀的臨床表現(xiàn)。

病例1 患者為中年女性，兩次甲亢發(fā)作最初均主要表現(xiàn)為厭食、惡心和嘔吐，待病情進一步進展后，逐漸出現(xiàn)肝損、心衰、酮癥、血鈣正常高值，但始終沒有心悸、突眼、甲狀腺腫大等典型的毒性彌漫性甲狀腺腫的臨床表現(xiàn)，很容易被誤診和漏診。該患者由于甲亢所致的肝損害、心衰、酮癥、血鈣相對增高可能都是其引起厭食、惡心、嘔吐的原因。由于根本原因是甲亢本身，入院后給予甲巰咪唑10 mg、每天2 次口服抗甲亢治療的基礎(chǔ)上，再根據(jù)其存在肝損害、心衰、酮癥、血鈣相對增高的情況給予護肝、利尿、補液、營養(yǎng)支持治療，使患者惡心、嘔吐癥狀均在1 周內(nèi)得到緩解。第2 次復(fù)發(fā)時甲功異常程度比第1次住院時更重，所以達到癥狀緩解的治療時間略長。病例2患者為老年男性，也是以納差、惡心、嘔吐為首發(fā)表現(xiàn)，無明顯心慌、怕熱、手抖等臨床癥狀，也無突眼、甲狀腺腫大等甲亢典型體征，同樣容易被漏診、誤診。起初以為是胃內(nèi)息肉所致，摘除胃內(nèi)息肉并給予護胃治療后癥狀無好轉(zhuǎn)反而進一步加重。在進一步尋找消瘦原因時發(fā)現(xiàn)了甲狀腺功能異常，并出現(xiàn)了肝功能不全。收住內(nèi)分泌科后給予甲巰咪唑抗甲亢，甘草酸鎂和雙環(huán)醇聯(lián)合保肝，補液支持等治療；7天后癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查患者肝功能較前也明顯好轉(zhuǎn)，故考慮患者肝功能不全為甲亢所致，現(xiàn)門診長期隨訪中。故臨床上發(fā)現(xiàn)原因不明的厭食、惡心、嘔吐伴明顯消瘦患者，尤其是老年或中年女性伴有肝功能不全患者，不能單純考慮消瘦是厭食及進食少本身的結(jié)果，還要考慮有甲亢可能，盡早做出正確診斷，使Graves 病患者及時得到治療。

Graves 病患者出現(xiàn)厭食的原因很復(fù)雜，機制不清。目前認(rèn)為可能的原因有：①與年齡有關(guān)[1]。有研究顯示老年人和中年女性多見，可能與B 族維生素缺失，以及甲狀腺激素與兒茶酚胺共同作用導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。②肝功能異常[2-5]。過量的甲狀腺激素對肝臟可以有直接毒性作用，導(dǎo)致肝臟腫大，可以出現(xiàn)肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶升高或黃疸。同時由于甲亢高代謝狀態(tài)，肝細(xì)胞相對缺血、缺氧，也可導(dǎo)致肝功能受損[4]。③充血性心力衰竭[6]。在過量的甲狀腺激素作用下，可以誘發(fā)充血性心力衰竭[7-8]，從而導(dǎo)致肝臟淤血，消化道淤血，影響食欲，甲亢導(dǎo)致的心力衰竭在老年患者以及甲亢長期未得到治療或治療不充分的病人身上很易發(fā)生。④焦慮狀態(tài)[9-11]。過多的甲狀腺激素可導(dǎo)致易激動、神經(jīng)過敏、失眠、緊張、思想不集中、焦慮煩躁等，少數(shù)還有抑郁、寡言。⑤高鈣血癥[12]。甲亢患者骨轉(zhuǎn)換增加、骨質(zhì)疏松明顯。有學(xué)者報道[13-15]甲亢合并高鈣血癥的患者可以表現(xiàn)出厭食、惡心、嘔吐，糾正高鈣血癥后，這些癥狀消失。但也有研究顯示[2]：沒有發(fā)現(xiàn)甲亢厭食者和非厭食者血鈣水平有差異。⑥饑餓性酮癥：甲亢患者本身處于高代謝狀態(tài)，消耗增多，若再出現(xiàn)厭食更容易誘發(fā)饑餓性酮癥，酮體會刺激中樞加重厭食、惡心和嘔吐，導(dǎo)致惡性循環(huán)。

因此，在臨床工作中當(dāng)發(fā)現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐為表現(xiàn)的患者經(jīng)積極的診斷治療，癥狀無明顯改善，體重仍進行性下降，無論其是否有突眼、甲狀腺腫大、心悸等典型的甲亢表現(xiàn)，都要考慮有毒性彌漫性甲狀腺腫的可能，盡早完善甲狀腺功能的檢測，明確診斷，以免延誤病情，甚至危及生命。