泌尿系結(jié)石成分與性別、年齡等相關(guān)性研究

涂 熹，莊稀堯，黃朝友，陳書練，張 能，羅 旭

(1.成都市第二人民醫(yī)院 泌尿外科，四川 成都 610021；2.成都市雙流區(qū)中醫(yī)院 康復科，四川 成都 610299；3.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 泌尿外科，貴州 遵義 563099)

泌尿系結(jié)石近幾年患病率及發(fā)病率呈不斷上升趨勢[1]。結(jié)石的發(fā)生除與性別、年齡、地域環(huán)境、經(jīng)濟文化水平和遺傳有關(guān)外，多種代謝性疾病如高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、肥胖等可引起血液及尿液成分改變，影響結(jié)石產(chǎn)生及復發(fā)[2-3]。雖然微創(chuàng)技術(shù)推廣應用提高了泌尿系結(jié)石的治療效果，但單純外科治療并沒有改變術(shù)后高復發(fā)率狀況。據(jù)報道在無防治措施介入時，術(shù)后復發(fā)率1年為6%～17%，3～5年后為21%～53%，終生復發(fā)風險估計為60%～80%[4]。結(jié)石成分分析可進一步了解結(jié)石形成病因，有利于采取預防措施降低結(jié)石復發(fā)。為了更好地了解結(jié)石成分與性別、年齡及相關(guān)的代謝性疾病的關(guān)系，本研究對可能影響結(jié)石形成的危險因素進行多因素分析，以探討不同結(jié)石成分與性別、年齡、糖尿病及高尿酸血癥的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年6月至2021年6月在遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院診斷為泌尿系結(jié)石患者，經(jīng)膀胱鏡、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、輸尿管鏡碎石取石術(shù)、開放性或腹腔鏡切開取石術(shù)等方法獲得泌尿系結(jié)石標本1 328例進行結(jié)石成分分析。通過本院的電子病歷數(shù)據(jù)庫查找患者資料包括性別、年齡、結(jié)石部位及伴隨的代謝性疾病(高血壓、糖尿病、高尿酸血癥)。

患者基本情況：在1 328例泌尿系結(jié)石患者中，男808例，女520例，男∶女比例1.55∶1，年齡: 18～88歲，平均(49.57±13.66)歲。采用世界衛(wèi)生組織標準將年齡劃分為：青年組(18～44歲)患者441例(33.2%)、中年組(45～59歲)552例(41.6%)、老年組(≥60歲)335例(25.2%)。結(jié)石部位:上尿路結(jié)石1 199例 (90.3%)，下尿路結(jié)石129例(9.7%)。高尿酸血癥248例(18.7%)，高血壓448例(33.7%)，糖尿病111例(8.4%)。

1.2 結(jié)石成分分析及分類 1 328例泌尿系結(jié)石成分分析均由天津藍莫德公司生產(chǎn)的LIIR20型紅外光譜自動分析系統(tǒng)檢測。根據(jù)結(jié)石成分分析結(jié)果，將所有結(jié)石成分分類為：①單純草酸鈣結(jié)石組；②以草酸鈣為主要成分的草酸鈣混合結(jié)石組；③以磷酸鈣為主要成分的磷酸鈣混合結(jié)石組；④尿酸結(jié)石組(含任意比例的無水尿酸)；⑤磷酸銨鎂結(jié)石組(含任意比例的六水磷酸銨鎂)；⑥其他結(jié)石成分組。分析比較結(jié)石成分在性別、年齡、結(jié)石部位、高血壓、糖尿病及高尿酸血癥間是否存在差異。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石成分分布情況 1 328例尿路結(jié)石成分中單純草酸鈣結(jié)石占比41.4%(550/1 328)，磷酸鈣混合結(jié)石占比21.3%(283/1 328)，草酸鈣混合結(jié)石占比19.1%(253/1 328)，尿酸結(jié)石占比13.6%(181/1 328)，磷酸銨鎂結(jié)石占比3.8%(51/1 328)，其他成分占比0.3%(4/1 328)。組間比較將剔除“其他成分組”。

2.2 結(jié)石成分影響因素單因素分析 結(jié)石成分在性別、糖尿病、高尿酸血癥組間比較存在差異，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而結(jié)石成分在年齡、結(jié)石部位、高血壓間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 泌尿系結(jié)石成分影響因素單因素分析(n=1 324)

2.3 結(jié)石成分影響因素多因素Logistic分析 以單純草酸鈣結(jié)石為參照對象，無序多分類Logistic回歸分析顯示，結(jié)石成分與性別、糖尿病及高尿酸血癥間有統(tǒng)計學差異(P<0.05)?？刂破渌绊懸蛩兀曰颊咻^男性患草酸鈣混合結(jié)石、磷酸鈣混合結(jié)石、磷酸銨鎂結(jié)石的優(yōu)勢比(OR)分別是1.45(1/0.69,P<0.05)、1.89(1/0.53,P<0.05)、4.35(1/0.23,P<0.05)；與無高尿酸血癥相比，高尿酸血癥患者尿酸結(jié)石、草酸鈣混合結(jié)石的OR值為1.79(1/0.56,P<0.05)、1.54(1/0.65,P<0.05)；與無糖尿病患者相比，糖尿病患者尿酸結(jié)石的OR值為2.78(1/0.36,P<0.05，見表2)。相比于單純草酸鈣結(jié)石，草酸鈣混合結(jié)石更多見于女性、高尿酸血癥患者，磷酸鈣混合結(jié)石更多見于女性，磷酸銨鎂結(jié)石更多見于女性，尿酸結(jié)石更多見于糖尿病、高尿酸血癥患者。

表2 結(jié)石成分影響因素無序多分類logistic回歸分析

3 討論

泌尿系結(jié)石引起的腎絞痛、尿路梗阻、尿路感染及腎衰竭嚴重影響著患者的生存與生活質(zhì)量。影響結(jié)石形成的因素眾多，結(jié)石成分分析可了解結(jié)石的“病理”，為結(jié)石的防治提供依據(jù)。

本研究最常見的是單純草酸鈣結(jié)石(包括一水草酸鈣和二水草酸鈣)550例，占比41.4%，男性多于女性。這與性激素水平、飲食生活習慣等有關(guān)。雄激素可以增加血清中草酸水平，尿草酸排泄增加，促進草酸鈣聚集，雌激素則能增加尿枸櫞酸鹽的排泄，而枸櫞酸鹽是草酸鈣結(jié)石的形成的抑制因子[5]。研究發(fā)現(xiàn)草酸鈣晶體結(jié)晶程度較好[6]，除了形成單純草酸鈣結(jié)石，也多常見于含有草酸鈣成分的其他混合成分結(jié)石，結(jié)合本研究說明草酸鈣晶體的形成具有獨立性和廣泛性。而單純草酸鈣結(jié)石被認為是所有結(jié)石成分中的基本類型。

第二種常見的結(jié)石成分是磷酸鈣混合結(jié)石。與單純草酸鈣結(jié)石相比，磷酸鈣混合結(jié)石更常見于女性。磷酸鈣晶體結(jié)晶程度比草酸鈣差，但晶體形成的速度比草酸鈣快[7]。所以結(jié)石形成的速度與成分中磷酸鈣含量有關(guān)。據(jù)報道磷酸鈣鹽成分在腎小管腔內(nèi)及上皮下的異常聚集可誘導草酸鈣結(jié)石的形成[8]。磷酸鈣結(jié)石的主要成分為碳酸磷灰石，可見碳酸磷灰石在草酸鈣結(jié)石形成的過程中起著關(guān)鍵作用。而碳酸磷灰石的形成與泌尿系感染密切相關(guān)[5]，說明泌尿系感染很大程度上可能影響結(jié)石成分中磷酸鈣含量。解剖特點的不同使女性更易患尿路感染，這也是女性磷酸鈣結(jié)石檢出率高的原因。

草酸鈣混合結(jié)石是第三種常見的結(jié)石成分，由于含有少量磷酸鈣成分，既往研究將其歸為草酸鈣結(jié)石。有學者發(fā)現(xiàn)在含鈣結(jié)石中即使含有極少量磷酸鈣成分，相比單純草酸鈣結(jié)石，其尿液中亦存在著明顯不同的異常代謝，認為此類結(jié)石形成較單純草酸鈣結(jié)石存在更復雜的病因及代謝紊亂[9]。多因素分析結(jié)果顯示草酸鈣混合結(jié)石與單純草酸鈣結(jié)石在性別比例上存在統(tǒng)計學差異，男性更容易患單純草酸鈣結(jié)石，而草酸鈣混合結(jié)石更多見于女性，分析出現(xiàn)這種差異原因可能是草酸鈣混合結(jié)石大多數(shù)以草酸鈣+碳酸磷灰石混合形式存在，而碳酸磷灰石女性患病率高于男性，并可作為異相晶體誘導草酸鈣結(jié)石形成[10-11]。另外，與單純草酸鈣結(jié)石相比，草酸鈣混合結(jié)石更多見于高尿酸血癥患者。分析原因可能是高尿酸血癥患者通常伴有高尿酸尿、低尿pH，而枸櫞酸的重吸收依賴于尿pH值，酸性尿會增加腎小管重吸收枸櫞酸導致尿枸櫞酸排泄量下降[12]。

相對于含鈣結(jié)石，本研究中尿酸結(jié)石及磷酸鎂銨結(jié)石占比較少。分析結(jié)果顯示，糖尿病患者患尿酸結(jié)石的風險較非糖尿病患者高。糖尿病的病理基礎(chǔ)是胰島素抵抗，胰島素抵抗引起的高游離脂肪酸可進入近端小管細胞并干擾谷氨酰胺在氨生成中的利用，引起腎臟酸排泄及銨產(chǎn)生缺陷，導致尿pH降低，尿枸櫞酸水平下降[13-15]。據(jù)報道糖尿病患者患尿酸結(jié)石的風險是非糖尿病患者的3倍[16]。同樣，與無高尿酸血癥相比，高尿酸血癥患者尿酸結(jié)石的OR值為1.79，高尿酸血癥可引起高尿酸尿癥及低尿pH，低尿pH、高尿酸尿癥是尿酸結(jié)石形成的危險因素。此外，高尿酸血癥、酸性尿可以加重胰島素抵抗，加劇的胰島素抵抗亦可引起高尿酸血癥及增加尿液酸度，如此惡性循環(huán)增加結(jié)石形成與復發(fā)風險[17-19]。產(chǎn)尿素酶細菌(如：變形桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等)引起的尿路感染形成典型的磷酸銨鎂結(jié)石[20]。尿素分解產(chǎn)生的氨能破壞尿路上皮的黏多糖層，有利于細菌的黏附和侵入，促進感染的同時增加結(jié)晶的附著。氨水解成的銨離子與黏多糖層有親和力，互相吸引，可促進磷酸銨鎂附著于尿路上皮，進而逐漸聚集增大形成結(jié)石。女性較男性患尿路感染風險高，所以磷酸銨鎂結(jié)石更多見于女性。

綜上所述，結(jié)石成分在性別、糖尿病、高尿酸血癥上有著明顯差異。草酸鈣混合結(jié)石多見于女性、高尿酸血癥患者，磷酸鈣混合結(jié)石多見于女性，磷酸銨鎂結(jié)石多見于女性，尿酸結(jié)石多見于糖尿病、高尿酸血癥患者。隨著全球范圍內(nèi)泌尿系結(jié)石患病率及發(fā)病率的增加，結(jié)石成分在性別及一些代謝性疾病上發(fā)生了變化，對結(jié)石的防治面臨著嚴峻的考驗。醫(yī)生應結(jié)合患者結(jié)石成分分析結(jié)果，尋找結(jié)石形成病因，針對性制定預防措施及健康教育。