李江艷，李陽，憨鑌

（安陽市中醫(yī)院，河南 安陽 455000）

結(jié)直腸癌屬于臨床好發(fā)的惡性腫瘤，惡性程度高，外科手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)是目前首選治療方案，具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快、出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，雖效果顯著，但腹腔鏡由于氣腹時(shí)間長(zhǎng)，加之受到直腸癌病理、生理特點(diǎn)和麻醉藥物等因素影響，術(shù)后會(huì)影響胃腸功能和免疫功能，出現(xiàn)排便方式改變、粘連性腸梗阻、腹部疼痛等跡象，嚴(yán)重影響預(yù)后［1-2］。結(jié)直腸癌屬“腸風(fēng)”“臟毒”“便血”等范疇，多因素體虛弱、脾腎不足，加之感受外邪，憂思抑郁或飲食不節(jié)或不潔，久痢久瀉，導(dǎo)致局部氣血運(yùn)行不暢，濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕毒凝結(jié)瘀滯，治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、活血燥濕、清熱解毒為主。補(bǔ)中益氣方具有健脾化濕、益氣升陽、脾胃陽氣之功［3］。溫針灸是一種新型針刺療法，可調(diào)節(jié)腸道菌群失衡狀態(tài)，抑制機(jī)體非正常生理病菌，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，維持腸道微生態(tài)平衡［4］。因此，筆者采用補(bǔ)中益氣方聯(lián)合溫針灸治療結(jié)直腸癌術(shù)后患者，并觀察其對(duì)胃動(dòng)素及免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2022年6月安陽市中醫(yī)院收治的75例結(jié)直腸癌患者作為本次研究對(duì)象，根據(jù)“擲硬幣”法隨機(jī)分為觀察組37例和對(duì)照組38例。觀察組中男22例，女15例；年齡（51.36 ± 4.22）歲；病程（5.32 ±2.22）個(gè)月；TNM分期：Ⅱ期10例，Ⅲ期27例。對(duì)照組中男25例，女13例；年齡（51.49 ± 4.44）歲；病程（5.69 ± 2.57）個(gè)月；TNM分期：Ⅱ期13例，Ⅲ期25例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理審查，取得安陽市中醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)：B857032。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷符合《2017年中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范》［5］中關(guān)于結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］中關(guān)于結(jié)直腸癌中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：乏力、食少納呆、氣短、大便異常、神疲懶言、腹痛綿綿、神疲；次癥：食后腹脹、脘腹沉悶、神倦乏力、懶言、自汗；舌脈：苔薄白，舌淡紅，脈沉。同時(shí)具備主癥和至少2項(xiàng)次癥即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡 ≥ 20歲，符合手術(shù)適應(yīng)證；②Karnofsky評(píng)分 ≥ 60分；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間 ≥ 6個(gè)月；④肝腎功能、凝血功能正常；⑤近期未使用胃腸動(dòng)力類藥物；⑥術(shù)前未進(jìn)行放化療干預(yù)；⑦意識(shí)清晰，能夠準(zhǔn)確表達(dá)內(nèi)心想法；⑧簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近期使用免疫抑制劑者；②合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病者；③體內(nèi)裝有心臟起搏器；④刺激穴位處有局部感染者；⑤合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑥自身有免疫系統(tǒng)或傳染性疾病者；⑦合并慢性消耗性疾??；⑧合并凝血功能障礙、急性結(jié)腸梗阻者；⑨合并其他部位惡性腫瘤者。

1.5 治療方法

兩組患者均采用腹腔鏡的手術(shù)方式。

1.5.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，給予營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染等對(duì)癥治療，并給予聚乙二醇4000散（Beaufour Ipsen Industrie，批準(zhǔn)文號(hào)：H20171247），每日2次，每次10 g。治療2周。

1.5.2 觀察組

觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上采用補(bǔ)中益氣方聯(lián)合溫針灸治療。治療2周。

補(bǔ)中益氣方組方：柴胡3 g，升麻3 g，赤芍9 g，香附10 g，川芎10 g，五靈脂10 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，人參10 g，烏藥12 g，牡丹皮12 g，黃芪20 g，制何首烏6 g，枳實(shí)10 g和甘草15 g。每日1劑，水煎服，早晚兩次溫服。

溫針灸選穴：雙側(cè)足三里、照海、上巨虛、陰陵泉、三陰交及關(guān)元。確定穴位后，常規(guī)消毒，采用0.35 mm ×40 mm一次性無菌毫針單手持針直刺25 mm，平補(bǔ)平瀉手法20 s，在紙片（大小4 cm × 4 cm，厚度1 mm）中心打孔，置于皮膚隔熱保護(hù)，在針柄套置于艾條段，留針45 min，每穴灸2段，術(shù)后第1天開始，每日1次。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 術(shù)后腸胃功能

比較兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間和排便次數(shù)。

1.6.2 胃動(dòng)素（MTL）水平

抽取患者3 mL肘靜脈血，分離血清，1 500 r/min離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)MTL水平。

1.6.3 免疫功能

使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)抑制/細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞（CD8+）、輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞（CD4+）、總T淋巴細(xì)胞（CD3+）水平。

1.7 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）》［7］和《消化系統(tǒng)常見病腸易激綜合征中醫(yī)診療指南（基層醫(yī)生版）》［8］制定。顯效：便秘明顯改善，大便性狀、次數(shù)正常，腸鳴音1 ～ 2次/min；有效：大便稀、少，能自控，腸鳴音0 ～ 1次/min；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，仍存在便秘，胃腸功能恢復(fù)較差。臨床有效率為顯效和有效率之和。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用（±s）表示，兩組多時(shí)點(diǎn)對(duì)比運(yùn)用重復(fù)測(cè)量方差分析，事后兩兩對(duì)比運(yùn)用LSD－t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用［例（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)或廣義估計(jì)方程。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05，P＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃腸功能情況比較

觀察組排便次數(shù)高于對(duì)照組，腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次排便時(shí)間短于對(duì)照組（P＜ 0.05）。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者胃腸功能情況比較（±s）

表1 兩組患者胃腸功能情況比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)37 38首次排便時(shí)間（d）4.35 ± 1.49 5.47 ± 1.67 3.062 0.003首次排氣時(shí)間（d）2.02 ± 0.16 3.05 ± 0.69 8.735＜ 0.001腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（d）1.49 ± 0.51 2.60 ± 0.49 9.669＜ 0.001排便次數(shù)（次/d）1.68 ± 0.75 0.71 ± 0.15 7.832＜ 0.001

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MTL水平比較

經(jīng)重復(fù)測(cè)量分析，MTL水平在時(shí)點(diǎn)、交互、組別中均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。事后兩兩LSD－t成對(duì)比較，術(shù)前MTL水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），觀察組術(shù)后各時(shí)間段MTL水平較對(duì)照組更高（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MTL水平比較（±s，ng/L）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MTL水平比較（±s，ng/L）

注：與術(shù)前比較，*P ＜ 0.05；與術(shù)后1 d比較，#P ＜ 0.05。

組別觀察組對(duì)照組F值P值例數(shù)37 38術(shù)前276.95 ± 35.41 275.81 ± 36.29 F時(shí)點(diǎn) = 45.393，F(xiàn)交互 = 6.086，F(xiàn)組間 = 8.934 P時(shí)點(diǎn) ＜ 0.001，P交互 = 0.016，P組間 = 0.004術(shù)后1 d 223.36 ± 29.85*192.23 ± 22.38*術(shù)后14 d 261.35 ± 34.25#242.19 ± 23.32#

2.3 兩組患者治療前后免疫功能情況比較

觀察組治療后CD8+、CD4+、CD3+改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜ 0.05）。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者治療前后免疫功能情況比較（±s，%）

表3 兩組患者治療前后免疫功能情況比較（±s，%）

組別觀察組例數(shù)37對(duì)照組38時(shí)間治療前治療后差值治療前治療后差值t差值P差值CD3+45.46 ± 2.35 59.57 ± 3.36 14.11 ± 2.54 45.61 ± 2.44 52.08 ± 3.31 6.47 ± 2.87 12.187＜ 0.001 CD8+17.65 ± 2.43 27.19 ± 2.62 9.54 ± 2.99 17.48 ± 2.78 22.37 ± 2.52 4.87 ± 2.24 7.672＜ 0.001 CD4+22.15 ± 2.32 33.86 ± 3.15 11.73 ± 1.66 22.38 ± 2.54 28.71 ± 3.22 6.37 ± 2.94 9.676＜ 0.001

2.4 兩組臨床有效率比較

治療后經(jīng)廣義估計(jì)方程分析：Waldχ2組別= 6.855，P組別= 0.009；Waldχ2時(shí)點(diǎn)= 49.084，P時(shí)點(diǎn)＜ 0.001。兩兩對(duì)比，觀察組和對(duì)照組對(duì)比治療3、7、14 d的疾病改善率存在統(tǒng)計(jì)差異性（χ2= 4.955、4.321、3.972；P=0.026、0.038、0.046）。結(jié)果見表4和表5。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)臨床有效率情況比較［例（%）］

表5 臨床有效率廣義方程參數(shù)估計(jì)值

3 討論

結(jié)直腸癌屬于惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均位于我國(guó)前列［9］，且呈持續(xù)性增長(zhǎng)趨勢(shì)，臨床常運(yùn)用手術(shù)治療，雖可控制病情惡化，挽救生命安全，但根治術(shù)后易引起菌群失衡，導(dǎo)致腹瀉、消化不良、腹部脹痛等胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)，對(duì)此在術(shù)后治療時(shí)，還需注重胃腸功能恢復(fù)［10］。結(jié)直腸癌術(shù)后可因氣虛脾不健運(yùn)、氣虛血虧，致使無法推動(dòng)腸中糟粕排出；津液不足、血虧陰虛，使腸道干結(jié)，失于濡養(yǎng)，影響大腸傳導(dǎo)功能。結(jié)直腸癌術(shù)后氣虛瘀滯，正氣虧虛，氣血乏源，造成腎精匱乏，難以充養(yǎng)人體，故應(yīng)生髓生血、補(bǔ)腎養(yǎng)精、益氣健脾［11］。

《靈樞·九針論》曰：“瘤病者，四時(shí)八風(fēng)匯集于經(jīng)絡(luò)中”。人體因外感六淫，致使痰結(jié)毒聚，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血阻滯，聚而成瘤，說明惡性腫瘤與經(jīng)絡(luò)有關(guān)，故治療時(shí)需通過針灸，刺激經(jīng)絡(luò)，從而達(dá)到補(bǔ)腎養(yǎng)精、益氣健脾目的［12］。補(bǔ)中益氣方中黃芪升陽固表、扶正培元、補(bǔ)肺脾之氣；白術(shù)、人參補(bǔ)益脾胃、甘溫益氣；香附調(diào)理氣機(jī)；川芎、赤芍、五靈脂行瘀止痛、活血通經(jīng)；柴胡、升麻升舉陽氣、清熱解毒；當(dāng)歸補(bǔ)血和營(yíng)；諸藥合用，可達(dá)到補(bǔ)氣健脾、調(diào)理氣機(jī)、益氣等功效［13］。有研究表明，腫瘤的發(fā)生和發(fā)展與免疫功能密切相關(guān)，直腸癌作為胃腸道疾病，可因腫瘤細(xì)胞增殖，導(dǎo)致機(jī)體動(dòng)態(tài)平衡紊亂，影響細(xì)胞免疫功能［14］。本研究中，觀察組治療后CD8+、CD4+、CD3+改善情況優(yōu)于對(duì)照組，疾病改善率高于對(duì)照組，說明補(bǔ)中益氣方聯(lián)合溫針灸能夠改善機(jī)體免疫功能，恢復(fù)原本動(dòng)態(tài)平衡，促進(jìn)病情恢復(fù)。溫針灸通過針刺穴位能夠達(dá)到調(diào)補(bǔ)胃腸氣機(jī)、養(yǎng)陰和胃功效，輔以艾灸的火熱性、藥性，通過針身進(jìn)入穴位，發(fā)揮溫通補(bǔ)功效。宋代《太平圣惠方》載：“七傷虛乏，五勞羸瘦，皆調(diào)三里”。提示足陽明胃經(jīng)屬陽經(jīng)，取足陽明胃經(jīng)足三里，可強(qiáng)益身體，促進(jìn)胃消化、吸收，預(yù)防胃腸道不適。在針灸同時(shí)，配合補(bǔ)中益氣方口服，能夠調(diào)理內(nèi)在，達(dá)到理中補(bǔ)虛、健脾益氣作用，進(jìn)一步改善機(jī)體免疫功能［15-16］。

結(jié)直腸癌術(shù)后可因自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致胃電節(jié)律紊亂，抑制胃腸蠕動(dòng)，導(dǎo)致胃腸功能障礙。MTL是一種內(nèi)源性胃腸激素，能夠增強(qiáng)消化道平滑肌收縮，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，刺激胃蛋白酶分泌，加速胃排空。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1 d的MTL水平均有所下降，是因手術(shù)可導(dǎo)致胃腸功能紊亂，降低MTL水平，但兩組接受相應(yīng)治療后，MTL水平均有所回升，且觀察組MTL水平高于對(duì)照組，排便次數(shù)多于對(duì)照組，腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次排便時(shí)間短于對(duì)照組，說明補(bǔ)中益氣方聯(lián)合溫針灸更能夠促使胃腸道功能恢復(fù)，加快術(shù)后機(jī)體康復(fù)。一方面溫針灸通過針灸足三里、照海、上巨虛、陰陵泉、三陰交及關(guān)元等重要穴位，能夠達(dá)到行氣止痛、通經(jīng)活絡(luò)目的，有效調(diào)節(jié)胃腸平滑肌功能，促進(jìn)胃腸血流灌注，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)和收縮能力，加快胃排空，從而改善胃腸道功能［17］；另一方面補(bǔ)中益氣方中白術(shù)具有補(bǔ)脾陽助運(yùn)化之功；制首烏、當(dāng)歸既能補(bǔ)充氣血，還可使大便通利，達(dá)到潤(rùn)腸通便目的；黃芪、黨參具有扶正培元、補(bǔ)肺脾之氣功效；厚樸、枳實(shí)利于脾胃降濁，促進(jìn)大便排出，諸藥合用，進(jìn)一步達(dá)到潤(rùn)腸通便、益氣養(yǎng)血之功。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度分析，補(bǔ)中益氣方含有揮發(fā)油、氨基酸、生物堿、黃酮類、多糖類、皂苷類等物質(zhì)，能促進(jìn)代謝、調(diào)節(jié)免疫、促使胃腸道功能恢復(fù)［18］。

綜上所述，補(bǔ)中益氣方聯(lián)合溫針灸能夠加速胃腸道功能恢復(fù)，提升免疫功能，效果顯著。