于洋，段志宇，張娣，劉凱莉，叢慧芳?

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

圍絕經(jīng)期抑郁癥是指女性絕經(jīng)及其前后1年，因自身調(diào)節(jié)能力降低而出現(xiàn)的心理、神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝變化，常出現(xiàn)情緒低落、焦慮、抑郁、思維遲緩、易激動等癥狀［1-2］，是圍絕經(jīng)期綜合征的一種嚴重類型［3］。圍絕經(jīng)期卵巢功能衰退，雌激素由高水平向低水平波動，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)活性異常，自主神經(jīng)功能紊亂，易引發(fā)抑郁癥。據(jù)統(tǒng)計，女性罹患抑郁癥的概率約為男性的2倍，圍絕經(jīng)期女性發(fā)生抑郁癥的概率是絕經(jīng)前的2倍，圍絕經(jīng)期抑郁癥的總發(fā)病率為5.9%～23.8%，且日趨增長［4-5］。中醫(yī)學(xué)將圍絕經(jīng)期抑郁癥歸為“臟躁”“郁證”等范疇，治療本病有豐富的經(jīng)驗，療效顯著，安全可靠，具有強大優(yōu)勢和廣闊應(yīng)用前景。

叢慧芳是黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，國家臨床重點?？茙ь^人，國家重點專科婦科（“十二五”建設(shè)單位）帶頭人，黑龍江省級重點學(xué)科帶頭人，黑龍江省領(lǐng)軍人才梯隊帶頭人，全國首屆優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，黑龍江省首屆名中醫(yī)，師從于王秀霞教授，從事婦科臨床、教學(xué)、科研工作三十余載，善用中醫(yī)經(jīng)典理論思想治療婦科常見病及疑難病，治療圍絕經(jīng)期抑郁癥有深刻認識。筆者跟師學(xué)習受益匪淺，現(xiàn)將叢慧芳教授對圍絕經(jīng)期抑郁癥的獨到見解及臨證經(jīng)驗進行梳理總結(jié)。

1 絕經(jīng)是生理之必然

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，卵巢產(chǎn)生的卵子是人類生命的種子，是不可再生的資源，卵巢功能成熟，月經(jīng)來潮逐漸消耗三十余年，卵巢內(nèi)卵泡耗竭，對促性腺激素反應(yīng)喪失，所分泌的雌激素不足以刺激子宮內(nèi)膜增生、脫落，而月經(jīng)停止來潮，從而絕經(jīng)。

從中醫(yī)學(xué)角度來看，臟腑化生的氣血是維持生命、產(chǎn)生月經(jīng)的基本物質(zhì)?！皟?nèi)養(yǎng)臟腑，外榮肌膚”，無所不至。其分配原則首先要滿足“生命營養(yǎng)”之需，然后才能灌溉“生殖營養(yǎng)”，產(chǎn)生月經(jīng)。當機體由盛而衰，出現(xiàn)退行性改變，“面焦發(fā)白，背弓齒脫”，生命營養(yǎng)不足之時，則自動關(guān)閉了“生殖營養(yǎng)”的閥門，胞宮之地無血而下致絕經(jīng)。自然絕經(jīng)是機體防止陰血外泄，保證“生命營養(yǎng)”的一種自我保護措施，是保證氣血首先營養(yǎng)生命延緩衰老的一種自限性調(diào)節(jié)機制。

叢教授認為自然絕經(jīng)是人類生命周期中設(shè)置的既定程序，是由先天遺傳因素所決定的，隨著社會的發(fā)展，人類壽命逐漸延長而女性的生殖周期并未有改變，絕經(jīng)的時點并沒有隨著壽命的延長而延長，絕經(jīng)是生理的必然屬性。圍絕經(jīng)期是女性從生育期向老年期，從生殖功能旺盛向生殖功能衰退的關(guān)鍵過渡階段，是女性生命歷程中不可抗拒的自然規(guī)律，其本身并不是疾病，但因為絕經(jīng)卵巢功能衰竭，會引起一系列軀體與心理問題，如血管舒縮癥狀、精神神經(jīng)癥狀、泌尿生殖道癥狀、代謝異常和心血管疾病、骨質(zhì)疏松等，機體各個組織器官不能適應(yīng)這些改變，或?qū)Υ烁淖冞m應(yīng)不良，使圍絕經(jīng)期成為抑郁癥的好發(fā)時段。絕經(jīng)既已為生理之必然，那么全面了解掌握圍絕經(jīng)期抑郁癥“因、機、證、治”，做好健康管理，及早發(fā)現(xiàn)，及早行之有效的治療是防治本病的關(guān)鍵。

2 “腎虛－樞機不利”是病機基礎(chǔ)

腎主藏精，是先天之本，元陰元陽之所，腎總司陰陽、水火、氣機、水道，從而主宰樞機。叢教授從“腎主宰樞機”的理論出發(fā)，認為“腎虛－樞機不利”是本病的發(fā)病基礎(chǔ)?！澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之”，“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此而不能發(fā)”，腎精充足是五臟之安和，氣血和暢，營衛(wèi)相合的關(guān)鍵?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分杏性疲骸拔迤撸柮髅}衰，面始焦，發(fā)始墮……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！彪S著年齡增長，臟腑化生功能逐漸減弱，七七之年無源下注于胞宮之地，腎虛，天癸竭，沖任不足，地道不通，月經(jīng)閉止，打破了“二七天癸至”到“七七天癸竭”三十余載的胞宮藏瀉、氣機升降出入的循環(huán)規(guī)律。素體有瘀、火、痰病邪之人，因月經(jīng)閉止，不再借經(jīng)血外泄之機排泄于外，加之七七之年腎虛，樞機不利，易于關(guān)門留寇，從而加劇樞機不利，引發(fā)臟腑失和，氣血失調(diào)，營衛(wèi)失調(diào)，導(dǎo)致圍絕經(jīng)期抑郁發(fā)病。

3 “腎虛－樞機不利－心腦失濟”是病機關(guān)鍵

腎主生長、生殖、發(fā)育，為五臟六腑之根，具有促進人體生長發(fā)育和生殖之功，五臟之中，腎衰獨早。子宮，又稱為胞宮，亦藏亦瀉，胞脈、胞絡(luò)是分布于子宮內(nèi)外的脈絡(luò)。胞脈者屬心，胞絡(luò)者系于腎，叢慧芳教授認為在人體五臟相生相克，形神合一的穩(wěn)態(tài)環(huán)中，其縱行的心腎軸不但是調(diào)節(jié)女性的生殖軸，更是神智調(diào)節(jié)中樞。心主血脈，心為陽中之太陽，“所以任物者謂之心”，《類經(jīng)》中有：“心為一身之君主，稟虛靈而含造化，具一理以應(yīng)萬幾，藏府百骸，唯所是命，聰明智慧，莫不如之，故曰神明出焉?！毙恼呔髦?，神明出焉，神明之用出于心，統(tǒng)領(lǐng)一切生命活動。腎藏精，為元陰元陽之所?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸澳I者，主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I為經(jīng)斷前后婦女五臟六腑陰陽之本，腎中水火易受內(nèi)外環(huán)境的影響而陰陽失衡，主宰樞機失利，導(dǎo)致五臟不安?！夺t(yī)宗必讀》云：“心不下交于腎，則濁火亂其神明；腎不上交于心，則精氣伏而不靈……故補腎而使之時上，養(yǎng)心而使之交下，則神氣清明，志意常治”。正處于經(jīng)斷前后的女性腎氣不充，腎水不能上濟于心，心火失去制約，導(dǎo)致心火亢盛，不能下降以溫煦腎水，則心腎不交，體內(nèi)氣血陰陽失調(diào)，導(dǎo)致各臟腑功能紊亂而諸癥蜂起。腎主骨生髓，腦為髓之海，腎虛日久不能生髓榮腦而致髓海空虛、腦神失用。腦為元神之府，提供腦活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，是情志活動產(chǎn)生的中樞部位，心是七情發(fā)生的先導(dǎo)和主宰，心腦失濟，神失所養(yǎng)，抑郁由生，所以叢教授認為“腎虛－樞機不利－心腦失濟”是圍絕經(jīng)期抑郁癥發(fā)病的病機關(guān)鍵。

4 補腎和解樞機的治法、方藥

4.1 治法總論

“和法”即和其不和者也，是通過和解與調(diào)和的方式解除半表半里之邪，或臟腑、陰陽，表里失和之征，用于治療臟腑失和、寒熱失調(diào)、虛實夾雜的證候，乃為樞機不利所設(shè)，“和法”正合本病之病機關(guān)鍵［6］。

《說文解字》中對“樞”的解釋為“戶樞”，本義指運轉(zhuǎn)門戶轉(zhuǎn)軸，還有運轉(zhuǎn)、開闔轉(zhuǎn)換之意；機，有轉(zhuǎn)機之意?！掇o?！穼ⅰ皹袡C”解釋為事物運動的關(guān)鍵。樞機理論最早源于《內(nèi)經(jīng)》中“開闔樞”，“三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”，少陽、少陰共同為樞，尤以腎為要?！鹅`樞·本輸》提出：“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟。”強調(diào)了少陽屬腎。劉渡舟［7］提出：“少陰司水火，內(nèi)寓真陰真陽。水火交通，陰陽相濟，有賴于少陰的樞機作用?！蹦I為水火之宅，藏真陰而寓元陽，腎中陰陽相互制約，相互依存，相互為用，平衡機體的陰陽水火；“腎者主水”保障水液代謝順暢；“腎為五臟六腑之根”，腎中水火運轉(zhuǎn)，協(xié)調(diào)對機體氣機的升降出入［8］。此外，肝體陰而用陽，內(nèi)寓水火，為陰陽之樞；脾升、胃降，為諸臟之樞；腎司開闔，而主宰諸樞。腎虛，樞機不利是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，補腎和解樞機是維持圍絕經(jīng)期抑郁癥患者氣機升降出入的重要保障。充盈腎氣，氣血流通，梳轉(zhuǎn)陰陽，周身各處遍布陰陽之氣；樞轉(zhuǎn)氣機，心腎水火升降有序，融會貫通；樞轉(zhuǎn)寒熱，平衡陰陽水火，防止寒熱失調(diào)；樞轉(zhuǎn)水道，使水液代謝順暢［9-11］。調(diào)達樞機具有調(diào)陰陽、順升降、和營衛(wèi)，使氣血平和，臟腑安和的作用，與本病寒熱錯雜、虛實并見、多臟受累、休作有時正相契合。故叢教授治療圍絕經(jīng)期抑郁癥善用“和法”，重視補腎和解樞機。

4.2 方藥分析

叢教授臨證常用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療本病。柴胡加龍骨牡蠣湯首見于《傷寒論》：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者?！睆脑牡弥柌司湃?，為表證，理應(yīng)使用發(fā)汗解表之法，卻誤用下法耗傷正氣，使邪入少陽半表半里，相火上炎，氣郁化熱，入血擾心神，形成表里共病、虛實夾雜之證。本方乃為少陽樞機不利而設(shè)，治療是以神志癥狀為突出表現(xiàn)的少陽病。該方由柴胡、龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、牡蠣和大棗組成，由小柴胡湯化裁而來，和解少陽半表半里之邪，方中柴胡、桂枝、黃芩和里解外，以治寒熱往來、身重；龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神，以治煩躁驚狂，鉛丹有毒，不宜久服，多用磁石，代赭石替代［12］；半夏、生姜和胃降逆；大黃瀉里熱、和胃氣；茯苓安心神、利小便；人參、大棗益氣養(yǎng)營、扶正祛邪，寒熱攻補兼用，共成和解少陽樞機、重鎮(zhèn)安神之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其可通過提高單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量、調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)因子、調(diào)控信號通路、影響下丘腦－垂體－腎上腺軸功能、抑制炎癥反應(yīng)等方面發(fā)揮抗抑郁作用，臨床用于治療軀體疾病與抑郁共病［13］。

4.3 辨證加減

圍絕經(jīng)期抑郁癥癥狀復(fù)雜且多樣，叢教授臨床根據(jù)患者的個性化癥狀隨癥加減，汗出過多時可加用浮小麥；伴有胸悶氣短者可用瓜蔞、薤白；伴有胃脹不適、胃痛反酸者可酌加白及、瓦楞子、烏賊骨等；伴有雙眼干澀者可酌加枸杞子、菊花等；伴有項背不舒者可酌加葛根；伴有失眠多夢者可酌加酸棗仁、合歡花、夜交藤、遠志等；伴有便秘者可酌加生地黃、當歸、白術(shù)、何首烏等；伴有口干口渴者可酌加沙參、麥冬、五味子等；伴有頭痛者可酌加夏枯草、白蒺藜等。

5 驗案舉隅

畢某，女，50歲，無業(yè)，抑郁癥病史2個月。2022年10月16日初診。主訴：烘然汗出伴情緒低落半年，加重2個月?；颊咦栽V半年前正值經(jīng)斷前后，又遇配偶突然離世，開始出現(xiàn)烘然汗出，失眠，心慌等癥狀，未引起重視，近2個月情緒低落，失眠加重，口服艾司唑侖未見效，心理科診斷為抑郁癥，為求進一步診治前來就診?？滔掳Y見：烘然汗出，情緒低落，郁郁寡歡，心慌，心悸易驚，胸中滿悶，善太息，頭暈?zāi)垦?，眼干眼澀，口干口苦，腰痠腰痛，納差，入睡困難，多夢，小便正常，便秘，舌黯紅，苔薄，脈沉弦。中醫(yī)診斷：經(jīng)斷前后諸證，郁證；辨證：肝郁腎虛合樞機不利；西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期抑郁癥。叢教授以補腎和解樞機法治療，方選柴胡加龍骨牡蠣湯合六味地黃丸加減。組方：黃芪15 g，桂枝20 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，百合100 g，浮小麥100 g，柴胡40 g，黃芩15 g，姜半夏15 g，白芍15 g，茯苓15 g，甘草10 g，枸杞子15 g，菊花15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，磁石20 g，瓜蔞10 g，薤白15 g，山茱萸15 g，山藥30 g，當歸35 g，生地黃35 g。14劑，水煎300 mL，早晚兩次溫服。

2022年11月1 日二診：患者自述烘然汗出明顯緩解，心慌心悸不顯，時有口眼干澀，偶有腰痠腰痛，頭暈?zāi)垦p輕，胸中滿悶癥狀消失，抑郁情緒有所疏解，未服用艾司唑侖可順利入睡，凌晨一點易醒，仍有多夢，無便秘，大便一日一行。前方減瓜蔞、薤白、生地黃、當歸加合歡花15 g，遠志15 g。14劑，水煎300 mL，早晚兩次溫服。

2022年11月16 日三診：患者自述諸癥明顯改善，效不更方，上方五劑配水丸，每次10 g，早晚兩次分服，藥物服訖，諸癥消失，隨訪病情穩(wěn)定，未再復(fù)發(fā)。

按語：該患者以“烘然汗出伴情緒低落半年，加重2個月”為主訴，依據(jù)病史可以診為圍絕經(jīng)期抑郁癥?；颊弑咎幱诮^經(jīng)前后，腎氣虧虛，氣機不利則諸癥峰起，腎虛，則腰痠腰痛；陰陽失調(diào)，腎陰不足，陰虛陽亢，則烘然汗出；又加之突發(fā)變故，情志刺激，肝氣郁滯，心腦失濟，則情緒低落，郁郁寡歡；肝氣瘀滯，郁而不暢，情志失于調(diào)達，氣機不利，則胸中滿悶，善太息；肝火上炎，髓竅失養(yǎng)，則頭暈?zāi)垦?；火熱之邪灼傷津液，腎陰虧虛，則眼干眼澀，口干口苦；樞機不利，營衛(wèi)不合，肝腎虧虛，陰虛陽亢，心神受擾，故入睡困難；悲傷過度，憂愁日久傷及心脾，腎水不能上濟于心，心腎不交，則心悸易驚；氣血運行不暢，心失所養(yǎng)，則心慌，肝郁乘脾，則納差；終致臟腑失調(diào)，氣血失和，氣機逆亂，樞機不利。叢教授給予柴胡加龍骨牡蠣湯合六味地黃丸加減治療。浮小麥與百合均為可食用之食材，故加大用量以增藥效。浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣益氣止汗、鎮(zhèn)驚安神；柴胡、黃芩，疏肝解郁、和解樞機；磁石鎮(zhèn)靜安神、明目；百合清心火，瓜蔞、薤白寬胸散結(jié)；姜半夏燥濕化痰、寬胸散結(jié)；杜仲、寄生補肝腎、強腰膝；山藥、山茱萸補肝脾腎、止汗；桂枝溫通經(jīng)脈，白芍養(yǎng)心柔肝、斂陰止汗，二者合用調(diào)和營衛(wèi)；茯苓健脾和胃；女貞子、墨旱蓮滋陰養(yǎng)血、補益肝腎；枸杞子、菊花滋補肝血、清肝明目；生地黃、當歸滋陰補血、潤腸通便，諸藥合用具有疏通氣機、調(diào)和氣血、補腎、解郁、鎮(zhèn)驚安神之功效。二診無胸中滿悶，故去瓜蔞、薤白；排便恢復(fù)正常，故去生地黃、當歸；仍有情緒低落，多夢，故加遠志、合歡花解郁安神。三診患者諸癥緩解，病情趨于穩(wěn)定，故給予五劑做水丸鞏固療效。本病患者年過七七，經(jīng)水已斷，病之本在腎，腎虛，樞機不利，心腦失濟，故該案選用柴胡加龍骨牡蠣湯合六味地黃丸加減滋陰補腎、解郁安神、和解樞機。另外，叢教授也很注重患者的心理疏導(dǎo)，與患者進行深入溝通，了解內(nèi)心情感，給予鼓勵與關(guān)懷，提升其信心及勇氣，心身同治，故能切合病機以收良效。

6 小結(jié)

隨著現(xiàn)代女性的社會角色逐漸增多，生活工作壓力增加，在生育期向老年期過渡的生理變化時期受自身性格特點和社會心理因素等外在應(yīng)激源影響［14］，易出現(xiàn)情志問題，思維偏執(zhí)、易激惹、認知改變等問題尤為突出，極易加重患者的精神負擔，甚至出現(xiàn)自殺傾向［15］。女性圍絕經(jīng)期抑郁癥發(fā)病率呈上升趨勢，若圍絕經(jīng)期抑郁障礙未得到及時、有效診治，很可能延續(xù)至老年期，甚至引發(fā)慢性老年性疾病。目前主要的藥物治療方法是雌激素替代和抗抑郁藥物，但長期用藥易產(chǎn)生藥物依賴性和耐藥性，不良反應(yīng)大，長期使用雌激素治療還增加乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的風險，不利于患者身心健康，發(fā)掘更好的替代藥物以減少藥物產(chǎn)生的毒副作用十分必要［16］。除此之外心理疏導(dǎo)也尤為重要，體育鍛煉和社交腦力活動也有利于緩解患者的抑郁癥狀，可提高認知水平［17-18］。叢教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗及經(jīng)典理論知識積累，認為圍絕經(jīng)期抑郁癥是腎虛－樞機不利－心腦失濟所致，以補腎和解樞機為治療大法，加之心理疏導(dǎo)，臨床療效顯著。